InterCare

BẢNG QUYỀN LỢI/ Table of Benefits

Attached to the Document No.: 6608/QĐ-BHBV dated 21/09/2017
of Bao Viet Insurance Corporation
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vùng 1/ Area 1 : Việt Nam/ Vietnam
Vùng 2/ Area 2 : Đông Nam Á/ Asean
Vùng 3/ Area 3 : Châu Á/ Asia
Vùng 4/ Area 4 : Toàn thế giới, trừ Mỹ & Canada/ Worldwide excluding USA and Canada
Vùng 5/ Area 5 : Toàn thế giới/ Worldwide

PHẦN I: QUYỀN LỢI CHÍNH/

CORE BENEFIT SCHEDULE
Unit: VND
Select Essential Classic Gold Diamond

Giới hạn lãnh thổ/ Area of coverage Vùng 1/Area 1 Vùng 2/Area 2 Vùng 3/Area 3 Vùng 4/Area 4 Vùng 5/Area 5
Tổng hạn mức quyền lợi bảo hiểm/Số
tiền bảo hiểm cho một thời hạn bảo
hiểm và theo các giới hạn phụ:/
1,0
Maximum Aggregate Limit/Sum 2,100,000,000 4,200,000,000 5,250,000,000 10,500,000,000
50,000,000
Insured for the whole insurance
period subject to corresponding sub-
limits below:
1. Tiền phòng / ngày/ Room and 4,200,000 /ngày/ 6,300,000/ 10,500,000/ 16,800,000/ 21,000,000/
board/day day ngày / day ngày / day ngày / day ngày/ day

2. Phòng chăm sóc đặc biệt (tối đa 30

Trả toàn bộ/ Full Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
ngày)/ Intensive care unit (max 30
cover Full cover Full cover Full cover Full cover
days/ disease)
3. Tiền giường cho người nhà đến 1,260,000/ ngày/ 1,890,000/ 3,150,000/ 5,040,000/ngày/ 6,300,000/ngày/
chăm sóc/người/ngày (tối đa 10 day ngày/ day ngày/ day day day
ngày/năm)/ Companion
accomodation/person/day (max 10
days/year)
4. Các chi phí bệnh viện tổng hợp
(Các chi phí bệnh viện tổng hợp (các
chi phí y tế và dịch vụ phát sinh trong
quá trình điều trị nội trú và/ hoặc trong
ngày điều trị)
Trả toàn bộ/ Full Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
Hospital Miscellaneous Expenses
cover Full cover Full cover Full cover Full cover
(charges incurred for medical supplies
and services during an in-patient
and/or day-patient treatment)
MRI, PET, CT scans, X-rays,
pathology, diagnostic tests
5. Chi phí khám trong vòng 30 ngày
trước khi nhập viện/Pre-
42,000,000 63,000,000 84,000,000 105,000,000
hospitalization testing expenses within 21,000,000
30 days prior to the hospital admission
6. Chi phí tái khám phát sinh ngay sau
khi xuất viện nhưng không quá 90 ngày
kể từ ngày xuất viện/Post
hospitalization re-examination 42,000,000 63,000,000 84,000,000 105,000,000
21,000,000
expenses immediately following
hospital discharge but not exceeding 90
days from the hospital discharge.

7. Chi phí ý tá chăm sóc tại nhà (theo

chỉ định của bác sỹ)/năm/ 42,000,000 63,000,000 84,000,000 105,000,000
21,000,000
Home nursing (as prescribed by
Doctor) - Maximum limit per year
8. Chi phí Phẫu thuật: gồm Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
• Chi phí thuốc men, vật tư tiêu hao; Full cover Full cover Full cover Full cover
• Các thiết bị y tế cần thiết cho ca phẫu
thuật (không nằm trong điểm loại trừ
của đơn)
• Phòng mổ, phẫu thuật viên; các chi
phí gây mê;
• Các chi phí hội chẩn trước khi mổ và
hồi sức sau khi mổ;
• Chi phí tái mổ
(Bao gồm phẫu thuật trong ngày) Trả toàn bộ/ Full
/Surgical Operation includes cover
- Drugs, and materials,
-Necessary surgical appliances
prescribed by Physician (not excluded
by the Policy)
- Operating theatre, surgeon,
Anesthetizing fees
-Fees for consultation before surgery
and post-operation recovery
- Redone operation
(Extended day-patient surgery)
9.Chi phí cấy ghép bộ phận cơ thể
như Tim, phổi, gan, tuyến tụy,thận
hoặc tủy xương). Giới hạn cả đời (*)
6
của mỗi bộ phận/ Organ 840,000,000 1,260,000,000 1,680,000,000 2,100,000,000
30,000,000
Transplantation of Heart, Lung, Liver,
Pancreas, Kidney or Bone Marrow.
Limit per lifetime (*) for each organ
10. Chi phí hội chẩn chuyên khoa (tối
đa một lần/một ngày và 90 ngày/năm)
4,200,000 /ngày/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
In-hospital Specialist Consultation
day Full cover Full cover Full cover Full cover
(max. one visit /day and 90 days/year)

11. Chi phí điều trị tai nạn thai kỳ

khẩn cấp ngay lập tức sau khi tai
Trả toàn bộ/ Full Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
nạn/đơn bảo hiểm (loại trừ chi phí nuôi
cover Full cover Full cover Full cover Full cover
phôi)/ Emergency Accidental
Pregnancy treatment immediately after
an accident per policy (exl .embryo
trophic)
12. Chi phí cấp cứu tai nạn răng
khần cấp (điều trị nội trú trong vòng
24 giờ tại phòng cấp cứu khẩn cấp của
bệnh viện sau khi tai nạn xảy ra)/thời
hạn bảo hiểm. /Emergency Accidental Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
Dental Inpatient Treatment (treatment 21,000,000 Full cover Full cover Full cover Full cover
received within 24 hours at the
emergency room of a hospital
immediately following an accident) per
insurance period

13. Chi phí vận chuyển trong trường

hợp khẩn cấp/ Expenses for 21,000,000 42,000,000 63,000,000 84,000,000 105,000,000
transportation in emergency case
14. Vận chuyển y tế cấp cứu và hồi
hương (Bao gồm cả đường hàng Trả toàn bộ/ Full Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
không)/Emergency medical evacuation cover Full cover Full cover Full cover Full cover
& repatriation (air way included)
Trả toàn bộ/ Full Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/ Trả toàn bộ/
15. Chi phí điều trị phòng cấp cứu/
cover Full cover Full cover Full cover Full cover
Emergency Ward Treatment
21,000,000 63,000,000 63,000,000 78,750,000
16. Điều trị nội trú cho bệnh liên
Không/ /year /year /year /year
quan rối loạn tâm thần cấp tính/
Not Applicable 105,000,000 210,000,000 210,000,000 262,500,000
Acute mental disorder (in-patient only)
/life /life /life /life
01 vé máy bay
01 vé máy bay
17. Trợ cấp thăm người bệnh ở nước Không/ Không/ Không/ khứ hồi/
khứt 01 return
ngoài/ Family visit in a foreign country Not Applicable Not Applicable Not Applicable 01 return plane
plane ticket
ticket
18. Trợ cấp ngày nằm viện công (tối
đa 20 đêm/ năm)/ Daily Allowance per
420,000 630,000 840,000 1,050,000
night in public hospitals 210,000
(Up to 20 nights/year)

19. AIDS/ HIV Xảy ra trong thời gian

hiệu lực hợp đồng, bao gồm những năm
tái tục và xuất hiện sau khi hợp đồng
liên tục trong 5 năm kể từ ngày hiệu lực
đầu tiên / AIDS/HIV cover for
105,000,000/ cả 210,000,000/ 420,000,000/ 525,000,000/ 1,050,000,000/
treatment occuring during the Insured
đời/ lifetime cả đời/ lifetime cả đời/ lifetime cả đời/ lifetime cả đời/ lifetime
Period including the subsequent
renewal year(s), provided that it
manifests itself after the policy has
been continuously in effect for a period
of five (5) years since the entry date.

PHẦN II: QUYỀN LỢI BỔ SUNG/

OPTIONAL BENEFITS
Đơn
vị/Unit:VND
 Select Essential Classic Gold Diamond

Giới hạn lãnh thổ/ Area of coverage Vùng 1/Area 1 Vùng 2/Area 2 Vùng 3/Area 3 Vùng 4/Area 4 Vùng 5/Area 5

Tổng hạn mức quyền lợi bảo hiểm/Số

tiền bảo hiểm cho một thời hạn bảo
hiểm và theo các giới hạn phụ:/
Maximum Aggregate Limit/Sum
31,500,000 63,000,000 84,000,000 105,000,000 168,000,000
Insured for the whole insurance
period subject to corresponding sub-
limits below:

• Chi phí khám bệnh.

• Chi phí thuốc men.
• Chi phí xét nghiệm, siêu âm, chẩn
đoán và điều trị bệnh.
• Chi phí phẫu thuật ngoại trú
• Nội soi/thủ thuật (bao gồm nội trú,
trong ngày hoặc ngoại trú) nhưng chỉ
nhằm mục đích chẩn đoán bệnh mà
5,000,000 6,700,000
không điều trị/ 3,200,000 /lần 7,300,000 /lần 11,800,000 /lần
/lần khám/ /lần khám/
• General Practitioners and Specialist khám khám/ visit khám/ visit
visit visit
fees
• Prescribed medicines
• Laboratory test, diagnostic and
treatment prescribed by a physician
• Outpatient surgery
• Endoscopy/treatment procedures
(in-patient/day-patient/out-patient) for
diagnosis purpose (not for treatment)

• Điều trị bằng các phương pháp vật lý

200,000 250,000 300,000 400,000 500,000
trị liệu, trị liệu học bức xạ, nhiệt, liệu
pháp ánh sáng do bác sỹ chỉ định. Tối
đa 60 ngày/năm/ • Physiotherapy,
radiotherapy, heat therapy,
phototherapy by a physician. Maximum /ngày/day /ngày/day /ngày/day /ngày/day /ngày/day
60 days/year

Kiểm tra Sức khỏe định kỳ, tiêm

vacxin/ năm/• Health check-up/ N/A N/A N/A
2,000,000 3,000,000
Vaccination per year

Lưu ý
1. Áp dụng giới hạn phụ như sau đối với KH cá nhân và gia đình cho cả Chương trình chính, Chương trình bổ sung Ngoại trú và bảo
hiểm sinh mạng (nếu có tham gia) :
Giới hạn phụ áp dụng cho danh mục
bệnh đặc biệt (1), bệnh nghiêm trọng
2
(2)/bệnh/cả đời (*)/ Limit per lifetime 420,000,000 840,000,000 1,050,000,000 2.100.000.000
10,000,000
for special disease (1), critical illness
(2)/disease

(1) Bệnh đặc biệt: áp dụng theo danh mục được kê khai tại khái niệm “bệnh đặc biệt” tại Mục 1 – Thuật ngữ đính kèm Quy tắc bảo
hiểm/

Special diseases: applied according to the list defined in the term "special diseases" in Section 1 - Definitions attached to the
Insurance Wording

(2) Bệnh nghiêm trọng: bao gồm các bệnh: Thiếu máu bất sản/Bệnh rối loạn đông máu, Tai biến mạch máu não (đột quỵ), Phẫu
thuật sọ não do bệnh của não bộ; Hôn mê, Hội chứng Apallic, Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có kèm viêm thận do Lupus, Viêm
não/viêm màng não, Bệnh sốt bại liệt, Chấn thương sọ não có thang điểm hôn mê Glasgow dưới 8 (GCS <8), Bỏng từ độ III trở lên do
tai nạn, Suy gan giai đoạn cuối, Viêm gan siêu vi tối cấp, Bệnh phổi giai đoạn cuối, Suy đa tạng/

Critical illness: Aplastic Anaemia/Coagulopathy, Stroke, Brain surgery due to brain diseases, Coma, Apallic Syndrome, Systemic
Lupus Erythematosus with Lupus Nephritis, Encephalitis/Meningitis, Poliomyelitis, Brain injury classified with Glasgow Coma Scale
(GCS) less than 8, Burns classified as third degree and above due to accident, End stage liver failure, Fulminant Hepatitis, End stage
lung disease, Multiple organ failure

2. Giới hạn cả đời (*): là giới hạn số tiền bảo hiểm tối đa mà CTBH có thể chi trả cho NĐBH trong suốt cuộc đời kể từ ngàytham gia
bảo hiểm đầu tiên tại CTBH đến cuối cuộc đời (Kể cả trường hợp NĐBH tham gia bảo hiểm liên tục hay gián đoạn với CTBH)/

Limit per lifetime (*): shall refer to the maximum amount payable to the Insured during the insured’s lifetime from first joining date
with the Insurer to the date of death of the insured (regardless whether the Insured renews continuously with the Insurer)