Hayvan modelinde glutenli ve glutensiz diyetin sağlık üzerine etkilerinin

karşılaştırılması.

1. Giriş ve Genel Bilgiler

Tahıl bazlı gıdalar, uzun zamandır insan diyetinin temelini oluşturmaktadırlar. Tahıllar tüm
makrobesinleri içerdikleri (proteinler, yağlar, karbonhidratlar) gibi mineral ve vitamin
kaynağıdırlar [1]. Bunun yanı sıra tahıllar içerdikleri lifler sayesinde de sağlık için birçok
fayda sağlamaktadır [2]. Özellikle tam tahıl tüketiminin birçok kronik hastalık oluşumunu
azalttığını göstermiştir [3]. Son yıllarda yapılan meta-analizler glutensiz diyetin; tip 2 diabet,
miyokard enfarktüsü, obezite ile bazı kanser türleri için risk oluşturabileceği yönündedir
[4,5,6,7]. Gluten buğday, arpa ve çavdarda gibi tahıllarda bulunan bitkisel bir proteindir.
Gluten proteini glutenin ve gliadinin fraksiyonundan oluşur [8]. Gluten ile ilişkili hastalıklılar
ve toplumda görülme oranları; Çölyak Hastalığı (ÇH) % 1, Çölyak dışı gluten/buğday
hassasiyeti (NCGS/WS) , % 0,5-6 ve Buğday Alerjisi (BA) % 0.1-0.6 şeklindedir [9]. Bazı
sınıflandırmalarda gluten ataksisi ve glutene bağlı oluşan şizofreni gibi nörolojik hastalıklar
ile dermatitis herpetiformis ayrı bir grup olarak ele alınmaktadır [10,11]
Çölyak hastalarının (ÇH) ve buğday alerjisine (BA) sahip kişilerin glutensiz diyet
uygulamaları elzemdir [12,13]. Çölyak hastalığı, gluten içermeyen gıdalardan oluşan diyet
programları sayesinde klinik ve histolojik olarak tamamen düzelebilmektedir. Ancak gluten
içerikli gıda alımına devam edildiği sürece hastalık kendisini göstermektedir. Çölyak dışı
gluten/buğday hassasiyeti (NCGS/WS) ise ilk olarak 1978’de tanımlanan bir fenomen
olmasına karşın glutensiz diyet pazarında yerini hızla almıştır [14]. Son 5 yılda ikiye
katlayarak, 15 milyar dolarlık muazzam bir pazar olmuş [15] NCGS/WS’de bir miktar gluten
içeren diyetlere izin verilir, ancak belli bir miktarın üzerinde gluten tüketimi hastalarda
yakınmaları ortaya çıkmaktadır [16].

Çölyak Hastalığı
Çölyak hastalığında, glutene karşı hücresel ve humoral immün sistem aktivasyonu sonucunda
villüs hasarı ve buna bağlı malabsorpsiyon gözlenmektedir. Bu hastalıkta, bağırsak hücreleri
arasındaki sıkı bağlantıların bozulması sonucunda lümendeki antijenik yapıların geçmesi ve
bu antijenlerin mukozadaki immun sistemle (antijen sunan hücreler vb.) temasına neden
olmaktadır. Bunun sonucunda oluşan immün cevabın villüs harabiyetine yol açar aynı
zamanda başka otoimmün hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabileceği düşünülmektedir.
CH'li kişiler gastrointestinal ya da ekstraintestinal yakınmalar ve bulgular gösterebilir. Klasik
semptomlar; diyare, steatorrhea ve malabsorpsiyona bağlı kilo kaybı gibi gastrointestinal
sistemle ilişkilidir. CH’da hastalarının yaklaşık % 50'si atipik yakınma ve bulgular gösterir.
Bunlar anemi, osteoporoz, dermatit herpetiformis, nörolojik problemler ve diş minesi
hipoplazisi gibi ekstraintestinal manifestasyonlar olabilmektedir [12].
ÇH’da, HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 % 95 sıklıkla pozitif olarak saptanmaktadır [17]. Kesin tanı,
endoskopi ile ince bağırsaklardan alınan biyopsi örneklerinin, patolojide mikroskop altında
değerlendirilmesi ile konulur. Bunun için ‘’Modifiye Marsh’’ olarak adlandırılan
sınıflandırma kullanılır. Sınıflandırma, intraepitelyal lenfosit infiltrasyonu gibi hafif patolojik
değişiklerden, ince bağırsakta emilimi sağlayan villus atrofisine kadar ilerleyen değişikliklerin
gösterilmesi esasına dayanır [18,19]. Bunun yanı sıra serumda ÇH’na özgü antikorların
saptanması (anti-EMA ve anti-tTG) [12], glutensiz diyet ile klinik ve laboratuvar bulguların
gerilemesi tanıyı desteklemektedir.
Buğday alerjisi

Buğday alerjisi toplumda % 0.1-0.6 sıklıkta görülmektedir [20]. Hastada yakınmalar buğday
tüketimini takiben dakikalar ya da saatler içinde ortaya çıkmaktadır. BA, deri döküntüsünden
hayatı tehdit edecek anaflaktik şok tablosuna kadar gidebilen, farklı şekillerde ortaya
çıkabilmektedir. Teşhis serum IgE ve prick deri testi ile konulmaktadır [13,21].

Çölyak Dışı Gluten Hassasiyeti/Buğday Hassasiyeti (NCGS/WS)

Genel popülasyondaki prevalansının % 6 olduğu öne sürülmekle [22] birlikte; çoğu kez tıbbi
konsültasyon yapılmadan kişilerin NCGS/WS tanısını kendi kendilerine koymalarından
dolayı görülme sıklığı net değildir [23]. Prevalans çalışmaları, çoğu kez anekdotsal
gözlemlerinde içeren heterojen grupları da kapsadığından, % 0,5-6 gibi geniş bir aralıkta
bildirilmektedir [17].
Literatür araştırması yapıldığında Çölyak hastalığı, buğday alerjisi dışında glutenin diyetten
kaldırılması gereken durumlar azdır. NCGS/WS’ de glutensiz diyet önerilen diğer bir durum
olarak karşımıza çıkmaktadır. NCGS/WS sıklıkla irritable bağırsak sendromu (IBS) ile
overlap göstermektedir. Bu nedenle, NCGS/WS tanısı için; ÇH, BA dışında IBS’nunda
dışlanması ile tanının konulması önerilmektedir [23,24]
Literatürde benzer çalışmalar
İlk olarak Claude Bernard’ın 1860 yılında yayınlanan “Deneysel Tıp Çalışmasına Giriş”
başlıklı yazısında, insan fizyolojisi ve patolojisinin kavranmasını geliştirmek için hayvan
deneylerinin gerekliliğini vurgulanmıştır [25].
NCGS/WS için net bir biyobelirteç, güvenilir bir klinik tanı kriteri veya kesin bir tanım
yoktur. NCGS/WS’deki heterojenite, özellikle insanların tutumu ve plasebo etkisinin
değişkenlerine bağlıdır. Araştırmacılar buğday ve / veya gluten ile ilişkili proteinlerin spesifik
biyolojik etkilerini ele almak için hayvan modelleri üzerinde çalışarak bu etkilerin
azaltılabileceğini önermektedirler [26].
Gluten duyarlılığını (ya da gluten ile ilişkili hastalıkları) araştırmak için oluşturulan hayvan
modellerinin incelendiği bir gözden geçirme makalesinde, en sık üç hayvan türünün
kullanıldığı belirtilmiştir. Bunlar Köpek, maymun ve faredir. Gluten duyarlılığı ile ilgili diğer
birkaç çalışmada ise değişik türlerin (ör. tavşan ve ratlar) kullanıldığına dikkat çekilmiştir.
Ayrıca aynı makalede rat modelleri gliadinin tüketimi ile enterositler üzerindeki in vivo
etkinin araştırılmasında faydalı olabileceğini belirtilmiştir [8].
Carnevalia ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, yerel buğdayın daha düşük immünojenik etki
gösterdiği ve bu nedenle de NCGS/WS kişilerin diyetine dahil edilebileceği ileri sürmüşlerdir.
Bu hipotezden hareket edilerek yapılan çalışmada; yerel buğdaylar ile modern ticari buğdaylar
karşılaştırılmıştır. Çalışmada, 30 günlük erkek Winstar rat kullanılmış, bir haftalık
adaptasyon periyodu ardından, yedi haftalık beslenmeyi takiben sakrifiye edilmiştir.
Çalışmada iki grup antioksidan markerlar, oksidatif stress parametreleri ile ince bağırsak
histolojisi açısından karşılatılmıştır. Yerel buğdaydan hazırlanan gıda tüketiminin GPx ve
TxR gibi karaciğer antioksidan enzimleri yüksek, ticari buğday grubunda diğer gruptan farklı
olarak duodenumda villuslarda düzleşme izlenmiştir [1].
Yapılan başka bir çalışmada, kahverengi Norveç sıçanlarında calprotectin ve sitokinkin
ölçümü yapılmıştır. Sıçanlarında fekal calprotectin seviyesi yanı sıra; inflamatuar
sitokinlerinlerden TLR4, TNF-α, NF-κB, IL-1β, and IL-6 jejenal ve karaciğer dokusunda
bakılmıştır. Orta dereceli besin alerjisinde inflamatuar sitokinler ile birlikte calptectin
seviyesinde artış izlendiği, bununda inflamasyonu teşvik ettiği sonucuna varılmıştır [27].
Horiguchi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, buğday ya da buğdaydan elde edilen gıdalar
(makarna..vb) kullanılmıştır. Çalışmada 6 kişiden oluşan bir klinik çalışmada, denekler
randomize olarak ikiye bölünmüş, 3 deneğe doğrudan gluten derivesi (Gluten hydrolysate)
verilmiştir. Gluten verilen gurupta T-killer aktivitesinde artış olduğunu saptamışlardır [28].
Yapılan başka bir meta-analiz çalışmasında ise gluten verildikten sonra cerrahi ile enfeksiyon
komplikasyonlarında azalmaya sağladığı ortaya konulmuştur [29].

2. Gereç ve Yöntem

2.1. Deneyde kullanılacak hayvanların laboratuvar koşulları altında yaşatılması

Çalışmada, toplam 40 adet, 20 ya da 30 günlük erkek Wistar Albino veya S. Dawley rat [1]
kullanılacaktır. Ratlar ortalama 23 derece ısı , %55 nem ve gün içinde 12 saat aydınlık ve 12
saat karanlık ortamda tutulacaktır. Grup-1’deki Ratlar ticari rat yemi ve çeşme suyu ile
beslenecektir [30] Diğer gruplardaki ratlar için özel rasyonlar hazırlanacaktır. Planlanan
çalışmanın temel hipotezleri dikkate alınarak yeterli güçte minimum örneklem büyüklüğünün
belirlenebilmesi için ilk etapta literatür taraması yapılmıştır. Çalışma öncesinde gerekli
minimum örneklem büyüklüğünün belirlenmesi için literatürlerden yararlanılarak ve tip 1 hata
olasılığı () = 0.05, güç (1-) = 0.80 kriterleri kullanılarak gruplar arasında rutin kan
parametrelerinin farklılığının değerlendirileceği araştırma düzeninde (f) = 0,6 kabul edilmek
üzere, toplamda minimum 36 hayvanın çalışmada yer almasının uygun olacağı
hesaplanmıştır. Güç analizinin yapılmasında G*Power Version 3.1.9.2 hesaplama aracından
yararlanılmıştır.

2.2. Deneyde kullanılacak ratların gruplandırılması

Deneyde toplam 40 rat kullanılacaktır. Deneyde kullanılacak olan ratlar rasyon
kompozisyonuna göre 4 farklı gruba ayrılacaktır (Tablo 1).
Bunlar;
Grup-1 (n= 10): kontrol grubu olup; 12 hafta süreyle herhangi bir uygulama
gerçekleştirilmeden normal rat rasyonu kullanılarak rutin beslenme ve bakım koşulları altında
tutulacaktır.
Grup-2 (n=10) : 12 hafta süre ile Glutensiz Rasyon ile beslenecektir.
Grup-3 (n=10) : 12 hafta süre ile Orta Düzeyde Glutenli Rasyon ile beslenecektir (Normal
rat rasyonu + % 6 vital gluten).
Grup-4 (n=10) : 12 hafta süre ile Yüksek Glutenli Rasyon ile beslenecektir (Normal rat
rasyonu+ % 12 vital gluten).
Tablo .1. Test rasyonlarının kompozisyonu (g/100g) ; Funda David P ve ark., Diabetes
Metab Res Rev 2008; 24 :59-63 ‘ den modifiye edildi. Rasyon düzenlemesinde İnsan
beslenme modeli dikkate alınmıştır. [34]
Rasyon içeriği Grup-1 Grup-2 Grup-3 Grup-4
(g/100g) Normal Rat Glutensiz Rasyon Normal rat Normal Rat
Rasyonu rasyon + % 6 Rasyonu +%12
Vital Gluten Vital Gluten
(orta Düzey (Yüksek Düzey
Gluten) Gluten)
Toplam Protein 22 22 22 22.8
Buğday proteini* 3.5 - 3.5 3.5
Soya proteini 6.5 6.5 6.5 5.0
Mısır nişasta 3.0 - 3.5 -
Gluten (Vital- - - 6 12.0
ek)
Et proteini 8.0 14.5 1.5 1.5
Süt proteini 1.0 1.0 1.0 0.8
Kuru madde 87.76 87.76 87.76 87.76
Ham Yağ 5.50 5.50 5.50 5.50
Fiber 5.00 5.00 5.00 5.00
Mineral 7.74 7.74 7.74 7.74
Lizin 1.31 1.31 1.31 1.31
Metionin 0.50 0.50 0.50 0.50
Threonin 0.83 0.83 0.83 0.83
Triptofan 0.20 0.20 0.20 0.20
Metionin+Sistei 0.86 0.86 0.86 0.86
n
Su 5.7 4.2 4.9 5.2
ENERJİ 2.901 3.165 3.075 3.157
(Kcal/kg)
*Buğday proteinin %80 ni Gluten dir.

Rasyon hazırlanırken uygun gluten miktarının hesaplanması:

Akdeniz tarzı beslenmede, bir insan günde yaklaşık 10-20 gram gluten tüketmektedir [31-
32].Bazı çalışmalarda 8 gr gluten tüketimi Çölyak Dışı Gluten Hassasiyeti (ÇDGH) (ya da
yeni terminoloji NCGH/WS) tetikleyici amaçlı olarak kullanılmıştır [33] .

Buradan hareketle, günde 10-20 gram gluten içeren beslenme normal kabul edilirken, günlük
bu miktarın iki misli gluten tüketimi yüksek glutenli beslenme olarak değerlendirilmektedir.

Makro besin ihtiyacı olarak bakıldığında 70 kg lık bir erkek günde ortalama 150 gram
karbonhidrat, 70 gram protein, 50 gram yağ tüketmelidir. Yetişkin bir sıçan günde 25-30 gram
yem yemektedir. Deney hayvanları için hazırlanan rasyonlarda bu ayrıntılar dikkate
alınacaktır.
Erkek Wistar Albino veya S. Dawley veya S. Dawley ratlar 20-30 gün aralığında ortalama 80
gram, üçüncü ayda ise 300-350 +/- 10-20 gr gram ağırlığa ulaşır
 2.3. Ratlardan serum örneklerinin alınması
2.3.1. Rutin kan değerleri

Deneyde kullanılan ratlar sakrifiye edilip, açık yöntemle kalpten steril şırınga ile kan örnekleri
alınacaktır ve laboratuvara gönderilecektir.

AÇLIK KAN ŞEKERİ Beckman Coulter 5800 Biyokimya analizöründe üretici firma
tarafından üretilen orjinal kalibratör, kontrol serumu ve kitler
ÜRE
kullanılarak çalışılacaktır.
KREATİNİN
AST
ALT
ALP
KOLESTEROL
TRİGLİSERİD
HDL KOLESTEROL
LDL KOLESTEROL
VLDL
CRP

VİTAMİN B12 Abbott Architect i2000 SR immunoassay analizöründe üretici firma

tarafından üretilen orjinal kalibratör, kontrol serumu ve kitler
FOLİK ASİT
kullanılarak çalışılacaktır.
TSH
SERBEST T3
SERBEST T4
FERRİTİN
İNSÜLİN

HEMOGRAM
Roche Sysmex 2000 XN cihazında üretici firma tarafından üretilen orjinal kalibratör, kontrol
serumu ve kitler kullanılarak çalışılacaktır.
2.3.2. Sitokinler
2.3.2.1. P53
2.3.2.2. Kalprotektin
Kalprotektin Serum ve Kalprotektin Feçes : “Immundiagnostik AG, Stubenwald-
Allee 8a, D-64625 Bensheim” firması tarafından deneysel hayvan çalışmaları için spesifik
olarak üretilen ve ELISA yöntemli kit kullanılarak çalışılacaktır.
[S100A8/S100A9 ELISA Kit For the determination of S100A8/S100A9 (Calprotectin, MRP
8/14) in stool, serum, plasma, urine, tissue extract, cell culture supernatant For animal
experimental studies (mouse, rat; not suitable for human samples) ]
2.3.3. Ratların sakrifiye edilmesi
Genel anestezi verilip "dekapitasyon işlemi" ya da "servikal bölgeden başın kesilmesi"
uygulanacak.
 2.3.4. Patolojik İncelemeler

2.3.4.1. Histopatolojik İncelemeler

Hayvanlara ait doku örnekleri fikzasyon amacıyla %10’luk tamponlu formalin solüsyonunda
(pH 7.2-7.4) tespit edildikten sonra rutin doku takibine alınacaktır. Her bir bloktan 5 μm
kalınlığında hazırlanan kesitler; deparafinizasyon ve dehidrasyon aşamalarından sonra
Harris’in Hematoksilen-Eozin (HE) ve Periodic Acide Schiff (PAS) yöntemiyle boyanacaktır
[30]. Tüm bulgular ışık mikroskobu altında (Leica DM 4000) değerlendirilecek ve gerekli
görülen alanlar fotoğraflanacaktır (Leica DFC-280). Değerlendirmede özellikle ince
bağırsaklarda morfolojik değişiklikler, villus uzunlukları ve intraepitelyal lenfosit sayısı, kript
hiperplazisi vb kriterler dikkate alınacaktır.
2.3.4.2. İmmunohistokimyasal İncelemeler
Bu amaçla histopatolojik incelemeler için hazırlanmış olan aynı parafin bloklardan adhezivli
[3 aminopropyltriethoxysilane (APES)] lamlara alınan doku kesitleri, Avidin Biotin
Peroksidaz Kompleks (Avidin Biotin Complex Peroxidase/ABC-P) tekniğine göre p53
protein, CD4+, CD3+, CD25+, IL-15 ve anti-tTG belirteçleri ile boyanacaktır.

2.4. Çalışma Dışı Bırakma Kriteri

Deney sırasında, gerçekleşen rat ölümleri çalışma dışı bırakılacaktır.

2.5. İstatistik Değerlendirme

Çalışmada istatistiksel analiz yöntemi olarak; tek yönlü varyans analizi ve Bonferroni çoklu
karşılaştırma testi kullanılacaktır.

3. Beklentiler ve Bilimsel Katkılar

İnsan nüfusunun giderek artmasına karşın tarım alanları aynı oranda artmamaktadır. Bu
nedenle kaliteli ve ucuz gıdaya ulaşamaya yönelik arayışlar giderek önemli bir hal almaktadır.
Özellikle buğday gibi tahıl çeşitleri, insanların en önemli temel besin kaynağıdır. Buğday,
ucuz kolay ulaşabilir bir besin olmasına rağmen gluten içerdiği için, günümüzde tahılın besin
olarak tercih edilebilirliği tartışılmaktadır. Son zamanlarda, çölyak hastası olamayan
insanların bir bölümü glutensiz diyetin daha sağlıklı olduğunu iddia ederek glutensiz diyet
tüketmektedir. Literatür çalışması sonucunda; glutenli ve glutensiz diyetlerinin
karşılaştırılması üzerine az sayıda prospektif çalışma bulunduğu görülmüştür. Yapılacak olan
bu çalışma ile bu gluten ve glutensiz diyetlerin sağlık üzerindeki etkileri araştırılarak bu
konudaki bazı bilgi eksikliklerinin giderilmesi amaçlanmıştır. Hayvanların beslenmesi için
oluşturulan rasyonların, insanların normal günlük diyetindeki glutensiz ya da gluten tercihli
diyetlerini temsil etmesi planlanmıştır. Buğday danesinde gluten dışında birçok makro ve
mikrobesin ile lif içeriği de bulunmaktadır. Bunlar dikkatte alınarak rasyonlar
oluşturulacaktır. Bu yönü ile de mevcut çalışmalara göre daha gerçekçi olmaya çalışılacaktır.
Yapılan diğer çalışmalardan farklı olarak orta ve yüksek oranlarda gluten içeren ile glutensiz
diyetlerin sağlık üzerindeki etkisinin prospektif olarak karşılaştırılması; çalışmaya özgün bir
değer katmaktadır. Bu çalışma sonucunda; hem literatüre hem de daha sonra bu konu üzerinde
yapılacak çalışmalara katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
 Kaynaklar
[1] Carnevali, A., Gianotti, A., Benedetti, S., Tagliamonte, M. C., Primiterra, M., Laghi, L., ...
& Canestrari, F. (2014). Role of Kamut® brand khorasan wheat in the counteraction of non-
celiac wheat sensitivity and oxidative damage. Food research international, 63, 218-226.
[2]American Heart Association. (2016). Whole Grains and Fiber.
http://www.heart.org/HEARTORG/HealthyLiving/HealthyEating/HealthyDietGoals/Whole-
Grains-and-Fiber_UCM_303249_Article.jsp#.WuN87S5ubIU

[3] Jonnalagadda, S. S., Harnack, L., Hai Liu, R., McKeown, N., Seal, C., Liu, S., & Fahey,
G. C. (2011). Putting the Whole Grain Puzzle Together: Health Benefits Associated with
Whole Grains—Summary of American Society for Nutrition 2010 Satellite Symposium–. The
Journal of nutrition, 141(5), 1011S-1022S.
[4] American Heart Association. (2017). Low gluten diets linked to higher risk of type 2
diabetes. https://www.sciencedaily.com/releases/2017/03/170309120626.htm
[5] American Heart Association, (2017). Whole grains decrease colorectal cancer risk,
processed meats increase the risk.
https://www.sciencedaily.com/releases/2017/09/170907093623.htm
[6] Lebwohl, B., Cao, Y., Zong, G., Hu, F. B., Green, P. H., Neugut, A. I., ... & Willett, W. C.
(2017). Long term gluten consumption in adults without celiac disease and risk of coronary
heart disease: prospective cohort study. bmj, 357, j1892.
[7] Tortora, R., Capone, P., De Stefano, G., Imperatore, N., Gerbino, N., Donetto, S., ... &
Rispo, A. (2015). Metabolic syndrome in patients with coeliac disease on a gluten‐free
diet. Alimentary pharmacology & therapeutics, 41(4), 352-359.
[8].Marietta.E.V, Murray.A.J,(2012) Animal Models to Study Gluten Sensitivity Seminars in
Immunopathology Volume 34, Issue 4, pp 497–511
[9] Catassi, C., Bai, J. C., Bonaz, B., Bouma, G., Calabrò, A., Carroccio, A., ... &
Francavilla, R. (2013). Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related
disorders. Nutrients, 5(10), 3839-3853.
[10] Elli, L., Branchi, F., Tomba, C., Villalta, D., Norsa, L., Ferretti, F., ... & Bardella, M. T.
(2015). Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac
gluten sensitivity. World Journal of Gastroenterology: WJG, 21(23), 7110.
[11] Sapone, A., Bai, J. C., Ciacci, C., Dolinsek, J., Green, P. H., Hadjivassiliou, M., ... &
Ullrich, R. (2012). Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and
classification. BMC medicine, 10(1), 13.
[12] Gujral, N., Freeman, H. J., & Thomson, A. B. (2012). Celiac disease: prevalence,
diagnosis, pathogenesis and treatment. World journal of gastroenterology: WJG, 18(42),
6036.
[13] Cianferoni, A. (2016). Wheat allergy: diagnosis and management. Journal of asthma and
allergy, 9, 13.
[14] Biesiekierski, J. R., & Iven, J. (2015). Non-coeliac gluten sensitivity: piecing the puzzle
together. United European gastroenterology journal, 3(2), 160-165.
[15] Niland, B., & Cash, B. D. (2018). Health Benefits and Adverse Effects of a Gluten-Free
Diet in Non–Celiac Disease Patients. Gastroenterology & hepatology, 14(2), 82.
[16] Catassi, C., Elli, L., Bonaz, B., Bouma, G., Carroccio, A., Castillejo, G., ... & Dieterich,
W. (2015). Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): the Salerno experts’
criteria. Nutrients, 7(6), 4966-4977.
[17] Sapone, A., Leffler, D. A., & Mukherjee, R. (2015). Non-celiac gluten sensitivity where
are we now in 2015. Pract Gastroenterol, 142, 40-48.
[18] Helander, H. F., & Fändriks, L. (2014). Surface area of the digestive tract–
revisited. Scandinavian journal of gastroenterology, 49(6), 681-689.
[19] Sergi, C., Shen, F., & Bouma, G. (2017). Intraepithelial lymphocytes, scores, mimickers
and challenges in diagnosing gluten-sensitive enteropathy (celiac disease). World journal of
gastroenterology, 23(4), 573.
[20] Venter, C., Maslin, K., Arshad, S. H., Patil, V., Grundy, J., Glasbey, G., ... & Dean, T.
(2016). Very low prevalence of IgE mediated wheat allergy and high levels of cross-
sensitisation between grass and wheat in a UK birth cohort. Clinical and translational allergy,
6(1), 22.
[21] Majamaa, H., Moisio, P., Majamaa, H., Turjanmaa, K., & Holm, K. (1999). Wheat
allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy, 54(8),
851-856.
[22] Nylund, L., Kaukinen, K., & Lindfors, K. (2016). The microbiota as a component of the
celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. Clinical Nutrition Experimental, 6, 17-24.
[23] Husby, S., & Murray, J. (2015). Non-celiac gluten hypersensitivity: What is all the fuss
about?. F1000prime reports, 7.
[24] Zevallos, V. F., Raker, V., Tenzer, S., Jimenez-Calvente, C., Ashfaq-Khan, M., Rüssel,
N., ... & Schuppan, D. (2017). Nutritional wheat amylase-trypsin inhibitors promote intestinal
inflammation via activation of myeloid cells. Gastroenterology, 152(5), 1100-1113.
[25] Korneychuk, N., Meresse, B., & Cerf-Bensussan, N. (2015). Lessons from rodent models
in celiac disease. Mucosal immunology, 8(1), 18.
[26] Amnuaycheewa, P., Murray, J. A., & Marietta, E. V. (2017). Animal models to study
non-celiac gluten sensitivity. Minerva gastroenterologica e dietologica, 63(1), 22-31.
[27] Zhu, Q., Li, F., Wang, J., Ma, J., & Sheng, X. (2017). Upregulation of calprotectin in
mild IgE-mediated ovalbumin hypersensitivity. Oncotarget, 8(23), 37342.
[28] Horiguchi, N., Horiguchi, H., & Suzuki, Y. (2005). Effect of wheat gluten hydrolysate on
the immune system in healthy human subjects. Bioscience, biotechnology, and
biochemistry, 69(12), 2445-2449.
[29] Novak, F., Heyland, D. K., Avenell, A., Drover, J. W., & Su, X. (2002). Glutamine
supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Critical care
medicine, 30(9), 2022-2029.
[30] Watanabe, T., Tada, M., Nagai, H., Sasaki, S., & Nakao, M. (1998). Helicobacter pylori
infection induces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology, 115(3), 642-648.
[31].Gibert, A., Espadaler, M., Canela, M. A., Sanchez, A., Vaque, C., & Rafecas, M. (2006).
Consumption of gluten-free products: should the threshold value for trace amounts of gluten
be at 20, 100 or 200 ppm?. European journal of gastroenterology & hepatology, 18(11), 1187-
1195.
[32] Elli, L., Tomba, C., Branchi, F., Roncoroni, L., Lombardo, V., Bardella, M. T., ... &
Forti, E. (2016). Evidence for the presence of non-celiac gluten sensitivity in patients with
functional gastrointestinal symptoms: results from a multicenter randomized double-blind
placebo-controlled gluten challenge. Nutrients, 8(2), 84.
[33] Catassi.C, Elli.L, Bonaz.B, Bouma.G, Carroccio.A,(2015) Diagnosis of Non-Celiac
Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients ; 7(6): 4966–4977.
[34] Funda, D. P., Kaas, A., Tlaskalová‐Hogenová, H., & Buschard, K. (2008). Gluten‐free
but also gluten‐enriched (gluten+) diet prevent diabetes in NOD mice; the gluten enigma in
type 1 diabetes. Diabetes/metabolism research and reviews, 24(1), 59-63.