МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”
на методичному засіданні
кафедри онкології
(Протокол №1 від «28» серпня 2023 р.)

Завідувач кафедри онкології

д.м.н., професор Р.І. Верещако

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для студентів
до практичного заняття

Навчальна дисципліна онкологія

Модуль № 1
Змістовний модуль № 1
Тема заняття №3 Рак молочної залози.
Курс 5
Факультет медичні

Київ – 2023
І. Мета заняття ( вивчити… уміти… засвоїти ….. тощо)
Вивчити етіологію, патогенез, клініку передпухлинних та злоякісних пухлин
грудної залози, методи діагностики та лікування. Уміти провести диференційну
діагностику пухлин грудної залози різних нозологічних форм та стадій захворювання.
Засвоїти сучасні методи діагностики та лікування різних злоякісних захворювань
грудної залози в залежності від стадії, віку хворого та зони розташування пухлин.
ІІ. Конкретні цілі:
Для реалізації мети необхідно вміти:
1. Визначити вид захворювання, стадію процесу та основні методи діагностики і
алгоритм лікування.
2. Аналізувати можливу тактику лікування в залежності від розташування пухлини
та розповсюдженості процесу.
3. Інтерпретувати дані об’єктивних методів дослідження, цитологічне дослідження.
4. Оцінити варіант пухлини, дані обстеження та методи лікування для хворих з
пухлинами локалізованих в різних квадрантах.

ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Нормальна анатомія
Нормальна фізіологія
Патологічна анатомія, тощо
Отримані навики
Мати уявлення про будову грудної залози, її
кровопостачання і лімфатичної системи, знати шари
товстої кишки та шляхи реґіонарного лімфовідтоку.
Визначити основні функції грудної залози, вміти
оцінювати фізіологічний стан грудної залози.
Розпізнавати передракові та злоякісні пухлини грудної
залози, основні прояви злоякісного процесу в грудній
залозі та зміни в реґіонарних лімфатичних вузлах

ІV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття (або під час засвоєння
теми)
1. Вивчити етіологію, патогенез, класифікацію та клініку пухлин молочної залози.
2. Намалювати схему алгоритму лікування хворих в залежності від гістологічної
структури та розповсюдженості процесу.
3. Засвоїти сучасні методи діагностики та лікування хворих на пухлини молочної залози.

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки
Термін
Визначення
Доброякісна пухлина молочної залози. и
Фіброаденома
Невеликі вирячування шкіри на поверхні ареоли
Бугорок Монтгомері
Зв’язки Купера Фіброзні тяжи в молочній залозі, які підтримують
форму молочної залози.

Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових

видів діяльності:
1. Місце раку молочної залози в структурі онкозахворюваності і смертності жіночого
населення?
2. Складові структури молочної залози?
3. Будова молочної залози?
4. Мікроскопічна будова молочної залози?
5. Кровопостачання молочної залози?
6. Особливості відтоку лімфи від молочної залози, шляхи лімфовідтоку?
7. Інервація молочної залози?
8. Анатомія підключичної та пахвової ділянок, анатомічна та хірургічна класифікація
пахвових лімфовузлів?
9. Особливості будови грудної залози у чоловіків?
10. Ембріологія молочної залози?
11. Нейрогуморальна регуляція функції молочної залози?
12. Фізіологічні зміни в молочній залозі?
13. Фактори ризику виникнення злоякісних новоутворень молочної залози?
14. Методика огляду та пальпації молочної залози та реґіонарних л/вузлів?
15. Особливості сонографічної діагностики захворювань молочної залози, характеристика
датчиків, що використовуються?
16. Показання до сонографічного обстеження молочної залози?
17. Сонографічні зміни характерні для доброякісних новоутворень молочної залози?
18. Сонографічні зміни характерні для злоякісних новоутворень молочної залози?
19. Можливості доплерографії в діагностиці патології молочної залози?
20. Показання до мамографії?
21. Методики виконання мамографії?
22. Порівняльні типи рентгенологічної будови молочної залози?
23. Дифіренціальна діагностика спікулоподобних утворень молочної залози?
24. Рентгенологічна семіотика доброякісних пухлин молочної залози?
25. Порівняльна оцінка кальцинатів молочної залози?
26. Вибір діагностичних методів в залежності від типів кальцинатів?
27. Рентгенологічні ознаки зміни стану шкіри, соска, ретромамарного простору?
28. Алгоритми покращення зображення рентгенограм?
29. Показання та алгоритм виконання дуктографії та пневмоцистографії?
30. Показання та методика виконання радіонуклідної діагностики патології молочної залози?
31. Можливості комп’ютерної томографії та МРТ в діагностики патології молочної залози?
32. Види біопсії для морфологічної діагностики патології молочної залози, показання?

V. Зміст теми (подати у вигляді схем або текстового матеріалу)

ПУХЛИНИ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
ДИСГОРМОНАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ
МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Мастопатії представляють групу гормональних захворювань молочних залоз і

зустрічаються в 50-60% жінок репродуктивного віку.
Нейрогуморальні зв’язки молочної залози різноманітні та складні. Протягом життя
функціональний і морфологічний стан молочної залози змінюється в залежності від віку,
вагітності і лактації. Дисгормональні гіперплазії — це проліферативні зміни залозистої
тканини молочної залози самого різноманітного характеру (кістоутворення, фіброз,
аденоматоз та ін.). В ряді випадків атипові проліферативні процеси можуть призвести до
розвитку раку. Дисгормональні гіперплазії прийнято об’єднувати під назвою "мастопатія"
(інші назви - масталгія, мазоплазія, мастодінія, хвороба Мінца, фіброаденоматоз).
Патогенез мастопатії. В силу своїх фізіологічних особливостей, молочні залози жінок
знаходяться в постійній зміні процесів проліферації та інволюції, що пов’язано з фазами
менструальних циклів і змінами рівнів статевих гормонів, які відповідають цим фазам. На
процеси проліферації епітелію молочних залоз впливають естрогени і прогестерон, які
виробляються корою наднирників і яєчниками, а також гонадотропні гормони передньої долі
гіпофіза, в першу чергу фолікулостимулюючий гормон. В період вагітності на процеси
проліферації залозистого епітелію молочних залоз найбільший вплив справляють гормони,
які виробляються плацентою. Діяльність залоз внутрішньої секреції, що впливають на
процеси фізіологічної проліферації молочних залоз, регулюються діенцефало-гіпофізарною
системою і корою головного мозку. Численні шкідливі фактори порушують цю струнку
систему нейрогуморальної регуляції (аборти, запальні хвороби жіночих статевих органів,
функціональні та органічні захворювання нервової системи), що призводить до розвитку
дисгормональних розладів, різкому коливанню гормональної рівноваги, зміни секреції
статевих і гонадотропних гормонів. Ці причини сприяють розвитку фолікулярних кіст,
персистуючих фолікулів в яєчниках, розвитку ановуляторних циклів. Порушенню
гормональної рівноваги, в першу чергу в бік гіперестрогенізації. Під впливом гормональних
розладів порушуються процеси фізіологічної еволюції та інволюції в молочних залозах,
утворюються вогнища патологічної проліферації епітелію.
Отримані переконливі данні, які свідчать про зв’язок між патологією щитовидної
залози та різким зниженням рівня гормонів жовтого тіла. Існує уявлення про
взаємовідносини між функцією щитовидної залози і тиреотропною функцією гіпофіза , а
також вплив останньої на лютеінізуючу функцію гіпофіза. В зв’язку з цим у частини жінок
порушення стану тиреотропної функції гіпофізу може викликати пригнічення секреції
лютеінізуючого гормону і порушення оваріального циклу, внаслідок чого і виникають
патологічні процеси в молочних залозах. Тому раціонально призначати мікродози йодистого
калію з метою стимуляції секреції лютеінізуючого гормону для лікування мастопатій. В
комплексі лікування мастопатії велике значення має лікування неврозів, супутніх
гінекологічних захворювань з рекомендаціями регулярного статевого життя.
Велика роль в гормональному обміні належить печінці. Зміни в молочних залозах, що
виникають часто пов’язані з гіперестрогенізацією, викликаною порушенням інактивації
естрогенів при різних захворюваннях печінки.
Гістологічна класифікація доброякісних пухлин молочної залози (ВООЗ, 1984р.)
I. Епітеліальні пухлини: 1) Внутрішньопротокова папілома; 2) Аденома соска; 3)
Аденома.
II. Змішані сполучнотканинні та епітеліальні пухлини:
1) Фіброаденома; 2) Листовидна пухлина 3) Ліпома
III. Інші типи пухлин. 1) Пухлини м’яких тканин; 2) Пухлини шкіри.
IV. Некласифіковані пухлини.
V. Дисплазія молочної залози (фіброзно-кістозна хвороба).
VI. Пухолиноподібні процеси: 1) Ектазія протоків;2) Запальні псевдопухлини; 3)
Гамартома; 4)Гінекомастія.
Гістологічна класифікація грунтується на морфологічних змінах в молочній
залозі. Існує клінічна класифікація в залежності від клінічних проявів захворювання.
I. Дифузна мастопатія.
1. Дифузна мастопатія залозистого характеру – аденоз.
2. Дифузна мастопатія фіброзного характеру – фіброз.
3. Дифузна мастопатія кістозного характеру – кістозна мастопатія.
4. Дифузна мастопатія змішаного характеру – фіброзно-кістозна мастопатія.
ІІ. Вузлова мастопатія.
ІІІ. Доброякісні пухлини
1) аденома;
 2) фіброаденома;
3) внутрішньопротокова папілома;
Лiкування при дифузнiй мастопатiї тiльки консервативне - патогенетична терапiя, в
залежностi вiд причин розвитку її. Розвиток мастопатій, як правило відбувається на тлі
хронічних запалень статевих органів, захворювань щитовидної залози, печінки , в комбінації
з порушеннями нервової системи. У кожної жінки, хворої на мастопатію, необхідно виявити
основну причину або фон, на якому розвивається хвороба. Хворій можливо дати поради
щодо використання зборів трав, які включають корінь валеріани, пустирник , шипшину,
кукурудзяні рильця, безсмертник. При нагрубанні та болю в молочних залозах в другій фазі
менструального циклу доцільно застосовувати сечогінні засоби — березові бруньки, ведмежі
вушка, які додають до згаданого раніше збору трав. В останні роки з’явились публікації
щодо використання антиестрогенів (тамоксифену) для профілактики раку молочної залози у
жінок в групах підвищеного ризику. Проте слід пам’ятати про ті ускладнення, які можуть
виникнути при тривалому прийомі тамоксифену: тромбофлебіти, катаракта, поліпоз та рак
ендометрія.
Схема лікування дифузної мастопатії:
1. Лікування йодистим калієм направлене на нормалізацію лютеїнової функції яєчників
і ановуляторних циклів. Призначають 0,25% розчин йодистого калію по 1 десертній ложці 1
раз в день після їжі протягом 4-6 місяців.
2.Препарати, які покращують функцію печінки: карсил, гепабене, ессенціале.
3. Мастодінон - комбінований препарат рослинного походження. Покращує функцію
жовтого тіла яєчників і врівноважує баланс між естрадіолом і прогестероном. Нормалізує
другу фазу менструального циклу. Препарат призначають по 30 крапель двічі на добу не
менше 3 місяців.
4. Кламін виробляють з бурих морських водоростей, крім комплексу природних
біологічно активних речовин містить велику групу мікроелементів, калій, кальцій, йод,
срібло та ін.
5.Парлодел (бромкріптин), достінекс -препарати, які пригнічують секрецію пролактину,
призначають при гіперпролактинемії.
6.Седативні та заспокійливі засоби.
7. Антиоксиданти : тривіплюс, антиокс, аевіт
Консервативна терапія доцільна лише при дифузних формах мастопатій. Вузлові форми
мастопатії, внутріпротокові папіломи і доброякісні пухлини повинні лікуватись тільки
хірургічним методом — в об’ємі секторальної резекції з терміновим гістологічним
дослідженням.
Наступною стадією розвитку мастопатій вважають вузлову її форму. Вона
характеризується появою постійних вогнищ ущільнення в одній або обох молочних залозах,
причому ці вогнища можуть бути поодинокими або множинними. Крім цих ущільнень
зберігаються ознаки дифузної мастопатії: груба дольчатість, зернистість, тяжистість,
виділення із сосків.
Фiброаденома завжди розвивається на основi порушення гормональної дiяльностi
органiзму жiнки. Тому у хворих фiброаденомою в анамнезi часто можна знайти рiзного роду
порушення менструального циклу, а в сечi - збiльшену кiлькiсть гормонiв жовтого тiла. За
даними рiзних авторiв фiброаденома переходить в рак в 18-51% випадкiв.
В залежностi вiд того, яка тканина переважає в пухлинi розрiзняють двi форми
фiброаденоми: пухлина, в якiй переважає фiброзна тканина - фiброаденома, а пухлина, в
якiй переважає залозиста тканина - аденофiброма. Цi пухлини мають чіткі контури, не
болісні і при пальпації зміщуються. Вони мають круглу або трiшки овальну форму i
еластичну консистенцiю, виникають частiше в молодому вiцi (15-25 рокiв) в виглядi
одиноких вузлiв розмiром вiд 0,5 до 2 см, але в деяких випадках можуть досягати великих
розмiрiв i займати майже всю молочну залозу. Iнколи виникають множиннi фiбро-аденоми в
однiй або обох молочних залозах.
 Фiброаденома та аденофiброма не мають власної капсули. Капсулою для них є шар
затвердiлих волокон строми, вiдтiсненних пухлинним вузлом, що розростається, або
розтянута стiнка молочного протоку, в якому росте пухлина. Тому в першому випадку їх
називають перiканалiкулярними, а в другому - iнтраканалiкулярними. Останi можуть
досягати високого ступеня зрiлостi, особливо в перiод лактацiї, та виробляти молоко.
Враховуючи можливiсть малiгнiзацiї фiброаденоми, методом вибору її лiкування є
секторальна резекцiя молочної залози.
Виділення крові із соска відбувається при внутрiшньопротоковій папiломі молочної
залози - хвороба Мiнца. Зустрiчається в 35-45 рокiв, локалiзується частiше всього в однiй
молочнiй залозi. Рідко можна пальпувати невеликих розмірів затвердiння молочної залози,
яке локалiзується, як правило, в периареолярній ділянці. При натисканi на цю дiлянку або
певний сектор молочної залози видiляється кров із соска. Це свiдчить про наявнiсть кiсти з
папiлярним розростанням в серединi протоки молочної залози. При тривалому iснуваннi
приводить до виникнення раку. Найбiльш небезпечними в цьому вiдношенi являються
папiлярна кiста молочної залози та папiлярна аденома.
Методом вибору лiкування всiх вузлових форм мастопатiї є секторальна резекцiя.
Термiнове гiстологiчне дослiдження видаленої частини молочної залози необхiдне
обов’язково, так як при цьому захворюваннi можливi помилки в дiагностицi. При
знаходженнi злоякiсного новотвору необхiдна радикальна операцiя.
Кiста молочної залози не є справжньою пухлиною. Вона представляє собою рiзко
розширену вивiдну протоку, заповнену прозорою свiтло-жовтою рiдиною. На розрiзi
порожнина кiсти гладенька, блискуча, капсула тонка, при тривалому iснуваннi кiсти капсула
грубшає. Кiста частiше всього буває однокамерною, але зустрiчається i багатокамерна,
вона має овальну або круглу форму з чiткими рiвними контурами та гладенькою
поверхнею. Шкiра над кiстою не змiнена. При довгому iснуваннi кiсти, потовщеннi та
затвердiннi її, вона може бути виявлена у виглядi щыльного вузла, який втягує шкiру та
деформує сосок. Для діагнозу використовують мамографiю та пункцiйну бiопсiю. При
неускладненiй кiстi молочної залози лiмфатичнi вузли в пахвовiй областi не змiненi.
Лiкування з приводу кiсти складається з секторальної резекцiї молочної залози з термiновим
гiстологiчним дослiдженням.
Галактоцеле - це кiста молочної залози, наповнена молокоподiбним вмiстом.
Виникає вона у молодих жiнок, як правило, в перiод лактацiї в наслiдок закупорки
молочного ходу. Клiнiчнi симптоми галактоцеле такi ж як i кiсти. Методом вибору
лiкування є секторальна резекцiя.
Профілактика мастопатії. Задачі первинної профілактики мастопатії і раку молочної
залози вимагають вирішення проблем збереження навколишнього середовища, зменшення
впливу різних канцерогенів на організм жінки, нормалізація сімейного життя, здійснення
своєчасної дітородної функції і грудного годування дитини. Вторинна профілактика
заключається в своєчасному виявленні і лікуванні різних порушень ендокринної системи,
функції печінки і щитовидної залози, захворювань органів жіночої статевої сфери. Якщо
первинна профілактика мастопатії та раку молочної залози в більшій мірі відноситься до
соціальної сфери, то вторинна профілактика є прямим завданням органів охорони здоров’я.

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Епідеміологія.
Рак молочної залози є одним із найбільш поширених онкологічних захворювань в світі.
За даними ВООЗ щорічно на рак молочної залози хворіють 1,05 млн жінок, що становить
перше місце в структурі онкологічної захворюваності жіночого населення планети. В Україні
рак молочної залози також займає перше місце в структурі онкологічних захворювань
жіночого населення. Кожні 35 хвилин в нашій країні виявляється новий випадок раку
молочної залози і кожну годину від цієї хвороби вмирає одна жінка. Смертність від
онкологічних хвороб жінок у віці 40-55 років в наш час більша ніж від серцево-судинної
патології.
Захворюваність на рак молочної залози в Україні в 2002 році становила 58,8 на 100 000
жіночого населення. Вона має тенденцію до росту, як і в більшості країн Європи, США,
Канаді, де вона значно вища. В середньому захворюваність в Європі становить 105 на 100
000. Актуальною є і смертність від раку молочної залози, питома вага якої займає близько
20% від онкологічної смертності.
Рак молочної залози - це поліетіологічне захворювання, що виникає внаслідок
комплексної дії багатьох факторів.
Фактори ризику розвитку раку молочної залози.
До факторів ризику відносять ендогенні та екзогенні впливи на організм жінки, які в
значній мірі сприяють розвитку захворювання. Серед найбільш відомих факторів розвитку
РМЗ увагу заслуговують: вік (понад 40 років), гормональні фактори, спадкова схильність,
онкологічні захворювання у близьких родичів, зловживання жирною та білковою
їжею,шкідливий вплив факторів оточуючого середовища.
Стосовно віку слід відмітити, що показник захворюваності починає зростати у жінок в
віці після 40 років і потім поступово знижується після 70 років. Основна маса хворих
зустрічається в віці 50-60 років. У цій віковій групі і смертність від раку молочної залози
займає перше місце. У віці 20-30 років це захворювання зустрічається рідко, але кожного
року відмічають поступове зростання захворюваності на рак молочної залози серед молодих
жінок.
До факторів гормональної сфери відносять: раннє менархе до 12 років, пізня
менопауза – після 55 років, відсутність вагітності, пізня вагітність і пологи після 35 років,
відсутність лактаціїї, нерегулярне статеве життя або тривала відсутність його.
Генетично обумовлений рак молочної залози складає до 10% загальної кількості
захворювання. Велику увагу в цьому напрямку відіграє спадкове наслідування мутантних
супресивних генів BRCA1 та BRCA2. Відмічено також підвищений ризик захворіти на рак
молочної залози у жінок які мають у близьких родичів такі онкологічні захворювання, як рак
товстої кишки, рак шлунка легенів, матки, яєчників.
Серед шкідливих факторів зовнішнього середовища особливо виділяють місце
проживання, вплив іонізуючого опромінення, електромагнітного поля, зловживання
алкоголем, характер харчування, паління та травми.
Наявність дисгормональних проліферативних захворювань, а також доброякісних
пухлин молочних залоз (фіброаденом, аденом, папілом протоків) також відносять до
факторів ризику розвитку раку молочної залози.
Таким чином рак молочної залози розвивається під впливом комплекса факторів:
спадкової схильності та конституційних особливостей жінки, способу життя та шкідливого
впливу оточуючого середовища.

Класифікація раку молочної залози

Молочна залоза вражається нерiвномiрно. Найбiльш часто- в 45 - 50% випадкiв, новотвори
зустрiчаються в верхньо-зовнiшньому квадрантi, в 10-12% - в верхньо-внутрiшньому, в
8-10% випадкiв - в нижньо-зовнiшньому i найбiльш рiдко - в нижньо-внутрiшньому
квадрантi. В областi ареоли рак зустрiчається в 7-8% випадкiв.
Розміри первинного вогнища дають чітку уяву про своєчасність діагностики раку
молочної залози і являються важливим прогностичним фактором, що дозволяє визначити
план лікування. Як правило, але далеко не завжди, наявність метастазів в периферійних
лімфовузлах залежить від розмірів первинного вогнища. Можливі випадки, коли при
"мінімальних" раках визначаються не тільки регіонарні, але і віддалені метастази.
Суттєвий вплив на визначення лікувальної тактики має і локалізація пухлини в
молочній залозі, розміри самого органу. Найчастіше метастазують пухлини в пахвові
лімфатичні вузли. Пухлини з внутрішніх квадрантів також можуть давати метастази в
позагрудинні лімфовузли. Із верхніх квадрантів відтік лімфи може здійснюватись
беспосередньо в підключичні та надключичні лімфатичні вузли. Розташування пухлини
також визначає форму розтину шкіри та об’єм операції.

Клініко-анатомічна класифікація раку молочної залози

I. Вузлова форма
II. Дифузна форма: а) Набряково-інфільтративна; б) Запальна (маститоподібна,
бишихоподібна) г) Панцирна.
III. Рак Педжета (екземоподібна, псоріатична, виразкова форми).
Гістологічна класифікація раку молочної залози
1. Внутрішньопротоковий неінфільтративний рак (сarcinoma in situ)
2. Внутрішньодолькова неінфільтративний рак (сarcinoma in situ)
3. Інфільтративний рак:
А) протоковий
Б) дольковий
Г) скірозний, солідний, муцинозний, криброзний варіанти
4. Особливі гістологічні варіанти: медулярна; папілярна; плоскоклітинна карциноми;
хвороба Педжета.

Серед патогенетичних форм захворювання В.Ф.Семіглазов (1979) виділяє:

тиреоїдну (протікає з гіпо-, еу-, або гіпертиреозом у пацієнток переважно молодого
віку- до 35 років),
яєчникову (переважає патологія жіночих статевих органів),
наднирникову (огрядні жінки "без талії", з ознаками гіперкортицизму, гіпертонічним
компонентом, хворобами печінка, переважно віком 50-59 років),
інволютивну (як правило у жінок в менопаузі). Слід пам’ятати про наявність змішаних
форм і комбінованих гіпофізарно-гіпоталамічних порушеннях. Окремо, як особливу форму
за своїм агресивним перебігом виділяють РМЗ на фоні вагітності

Мiжнародна класифiкацiя за системою TNM.

T - первинна пухлина
TX – не досить даних для оцінки первинної пухлини
Tis– сarcinoma in situ - преiнвазивна карцинома
Tis(DCIS)- сarcinoma in situ в протоках
Tis(LCIS) - сarcinoma in situ в часточках
Tis(Педжета) - хвороба Педжета соска без наявностi пухлинного вузла
Якщо при хворобі Педжета визначається пухлина, то вона класифікується згідно з її
розмірами
T1 - пухлина до 2см в найбiльшому вимiрi
Т1mic – мікроінвазія не більше 0,1см у найбільшому вимірі
T1а - до 0,5см в найбiльшому вимiрi
T1в - до 1см в найбiльшому вимiрi
T1с - до 2см в найбiльшому вимiрi
T2 - пухлина до 5см в найбiльшому вимiрi
T3 - пухлина понад 5см в найбiльшому вимiрi
T4 - пухлина будь-якого розмiру з прямим поширенням на грудну стiнку* або шкіру**
T4a - поширення на грудну стінку
T4b - набряк, виразкування шкiри, сателiти в шкiрi молочної залози
T4c - 4ав
 T4d - запальна форма раку
* грудна стінка – це ребра, міжреберні м’язи, передній зубчатий м’яз, за винятком грудних
м’язів
** втягнення шкіри, ретракція соска та інші шкірні симптоми, крім тих, що стосуються Т4,
можуть спостерігатися при Т1, Т2, Т3, не впливаючи на класифікацію.
N - регiонарнi лiмфатичнi вузли
Регіонарними лімфатичними вузлами вважають:
1. Пахвові: міжпекторальні лімфатичні вузли (Ротера) і лімфатичні вузли, розміщені вздовж
пахвової вени та гілок. Їх поділяють на три рівні.
Рівень І – лімфатичні вузли розміщені латерально від зовнішнього краю малого
грудного м’яза;
Рівень ІІ - лімфатичні вузли розміщені між зовнішнім та внутрішнім краями малого
грудного м’яза, а також міжпекторальні вузли;
Рівень ІІІ - лімфатичні вузли розміщені медіально від внутрішнього краю малого
грудного м’яза, а також підключичні і апікальні лімфатичні вузли;
2. Внутрішні грудні лімфатичні вузли, розміщені в міжреберних проміжках вздовж краю
грудини.
3. Надключичні лімфатичні вузли у надключичній ямці, яка є трикутником між лопатково-
підязиковим м’язом і сухожиллям, внутрішньою яремною веною і ключицею з
підключичною веною. Лімфатичні вузли поза цим трикутником (trigonum
omoclavicularis) вважаються М1.
NX Недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 - метастази в рухомих пахвових лiмфовузлах на стороні пухлини
N2 - метастази в фiксованих між собою пахвових лiмфовузлах, гомолатеральних
внутрішніх грудних лімфатичних вузлах при відсутності клінічно доведених метастазів у
пахвових лімфатичних вузлах
N2а - метастази в фiксованих між собою пахвових лiмфовузлах,
N2б - метастази в гомолатеральних внутрішніх грудних лімфатичних вузлах при
відсутності клінічно доведених метастазів у пахвових лімфатичних вузлах
N3 - метастази в підключичний гомолатеральний лімфатичний вузол (вузли) із ураженням
пахвових лімфатичних вузлів або без них, або клінічно видимі метастази у гомолатеральні
внутрішні грудні лімфатичні вузли при клінічно доведених метастазах у пахвових
лімфатичних вузлах; або - метастази в надключичний гомолатеральний лімфатичний вузол
(вузли) із ураженням пахвових лімфатичних вузлів або без них.
N3а - метастази в підключичний гомолатеральний лімфатичний вузол (вузли)
N3б - клінічно видимі метастази у гомолатеральні внутрішні грудні вузли
N3с - метастази в надключичний гомолатеральний лімфатичний вузол (вузли)
M - вiддаленi метастази
M0 - немає ознак для визначення вiддалених метастазiв
M1 - є вiддаленi метастази (враховуючи i метастази у надключичних лiмфовузлах).
Можлива оцiнка символу G - ступiнь диференцiацiї пухлини та R - наявнiсть
резидуальних пухлин пiсля лiкування. При необхідності можливе застосування символiв: r -
оцiнка рецидивних пухлин, y - при застосуваннi до операцiї iнших спецметодiв лiкування та
фактора надiйностi - С.

р TNM Патоморфологічна класифікація

рТ – первинна пухлина
При класифікації рТ розмір пухлини оцінюється за інвазивним компонентом.
р N – регіонарні лімфатичні вузли
Патоморфологічна класифікація вимагає дослідження видалених аксілярних лімфатичних
вузлів. Резекційний матеріал включає звичайно не менше 6 лімфатичних вузлів.
Класифікація грунтується на видаленні пахвових лімфатичних вузлів з видаленням
сторожового вузла або без останнього. Класифікація, яка грунтується лише на висіченні
сторожового вузла без подальшого видалення пахвових лімфатичних вузлів, позначається
терміном (sn) для “сторожового вузла”
р NХ Не досить данних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів (не видалені для
дослідження, або видалені раніше)
р N0 Відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, додаткові обстеження на
наявність окремих клітин пухлини не проводилися
р N0(і-) Відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при звичайному
гістологічному дослідженні, негативні дані імуногістохімії
р N0(і+) Відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при звичайному
гістологічному дослідженні, позитивні дані імуногістохімії, при імуногістохімії нема груп
розміром понад 0,2 мм
р N0(mol-) Відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при звичайному
гістологічному дослідженні, негативні результати молекулярних досліджень (RT-PCR)
р N0(mol+) Відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах при звичайному
гістологічному дослідженні, позитивні результати молекулярних досліджень (RT-PCR)
р N1 Метастази у 1-3 пахвових лімфатичних вузлах і/або у внутрішніх грудних лімфатичних
вузлах з мікроскопічними проявами хвороби у висіченому сторожовому вузлі, але останні
клінічно не визначаються*
р N1mi мікрометастази (понад 0,2 мм, жоден не більший ніж 2 мм)
р N1а Метастази у 1-3 пахвових лімфатичних вузлах
р N1b Метастази у внутрішніх грудних лімфатичних вузлах з мікроскопічними проявами
хвороби у висіченому сторожовому вузлі, але останні клінічно не визначаютьсяі*
р N1c Метастази у 1-3 пахвових лімфатичних вузлах і/або у внутрішніх грудних лімфатичних
вузлах з мікроскопічними проявами хвороби у висіченому сторожовому вузлі, але останні
клінічно не визначаються*
р N2 Метастази в 4-9 пахвових лімфатичних вузлах, або клінічно визначаються** внутрішні
грудні лімфатичні вузли при відсутності метастазів у пахвових лімфатичних вузлах
р N2 b Метастази в клінічно видимих внутрішніх грудних лімфатичних вузлах при
відсутності метастазів у пахвових лімфатичних вузлах
р N3 Метастази в 10 або більше пахвових лімфатичних вузлах, або в підключичних
лімфатичних вузлах, або в клінічно видимих гомолатеральних внутрішніх грудних
лімфатичних вузлах у поєднані з метастазами у 1-3 пахвових лімфатичних вузлах; або
метастази більше ніж в 3 пахвових лімфатичних вузлах з клінічно невидимими
мікроскопічними метастазами у внутрішніх грудних лімфатичних вузлах; або метастази в
гомолатеральні надключичні лімфатичні вузли.
р N3а Метастази в 10 або більше пахвових лімфатичних вузлах, або в підключичних
лімфатичних вузлах
р N3b Метастази в клінічно видимих гомолатеральних внутрішніх грудних лімфатичних
вузлах у поєднані з метастазами у 1-3 пахвових лімфатичних вузлах; або метастази більше
ніж в 3 пахвових лімфатичних вузлах з клінічно невидимими мікроскопічними метастазами у
внутрішніх грудних лімфатичних вузлах
р N3с Метастази в гомолатеральні надключичні лімфатичні вузли
*Клінічно не визначаються за допомогою методів візуалізації
** Клінічно визначаються за допомогою методів візуалізації або при клінічному огляді.

Групування за стадiями

Тis, Т0 T1 T2 T3 T4 M1
 N0 0 I IIA IIБ IІІВ IV
N1 IIА IIА IIБ IIIA IІІВ IV
N2 IІІА IІІА IІІА IІІА IІІВ IV
N3 ІІІС ІІІС ІІІС ІІІС ІІІС IV
M1 IV IV IV IV IV IV

Клініка раку молочної залози

Клінічні симптоми раку молочної залози характерні для вузлової та дифузної форм різні.
Для вузлової форми характерна наявність щільного вузла, який чітко пальпується,
зв’язаний з оточуючими тканинами. Виявлення пухлини за допомогою пальпації залежить
від її розмірів і розташування в молочній залозі. Пухлину розміром до 1 см складно
пальпувати, особливо при глибокому її розташуванні. Пальпацію пухлин розташованих у
субмамарній складці необхідно проводити у хворих в лежачому положенні.
Набряково-iнфiльтративний рак характеризується наявнiстю iнфiльтрату в молочнiй
залозi, який не має чiтких контурiв. Як наслідок блокади лiмфовiдтоку молочна залоза
набрякає, збiльшується та розташована нижче від здорової. Шкiра має вигляд лимонної
шкiрки. В регiонарних зонах можуть пальпуватися метастатичнi лiмфатичнi вузли.
При запальних формах раку в молочнiй залозi формується твердий дифузний iнфiльтрат.
Молочна залоза гіперемована i збiльшена. Шкiра розтягнута, блискуча. Температура м’яких
тканин пiдвищена на мiсцi пухлини. Пухлина швидко iнфiльтрує всi тканини залози i
розповсюджується на шкiру. При цьому виникають ділянки розпаду, приєднується вторинна
iнфекцiя.
Метастазує пухлина швидко в регiонарнi лiмфатичнi вузли та у внутрiшнi органи.
При панцирнiй формi дифузного раку пухлина iнфiльтрує тканину молочної залози,
шкiру та жирову основу. Молочна залоза деформується i стає значно меншою, нiж здорова.
Вона тверда, горбкувата, з втягнутим соском та деформованою ареолою. В подальшому
пухлинна iнфiльтрацiя розповсюджується на грудну стiнку, на другу молочну залозу. На
шкiрi передньої грудної клiтки з’являються бiлi або рожеві вузлики, кiлькiсть яких все
збiльшується. Вони зливаються мiж собою i окутують грудну клiтину твердим iнфiльтратом,
як панциром. Звiдси i назва цiєї форми раку.
Хвороба Педжета (рак соска молочної залози) зустрiчається в 0,5-3% випадкiв по
вiдношенню до всiх злоякiсних новотворiв цього органу. Захворювання протiкає поступово i
триває декiлька рокiв. Починається воно у виглядi екземи з появою мокрих або сухих
шкірок, якi охоплюють сосок чи ареолу. Потім сосок твердiє, зменшується i деформується.
Iнфiльтрацiя переходить на тканину молочної залози i в місці екзематозного ураження шкiри
можна пальпувати твердий нерiвний iнфiльтрат. Метастазує рак Педжета в регiонарнi
лiмфатичнi вузли.

Діагностика.
Діагностичний алгоритм передбачає проведення наступних послідовних заходів:
огляд, пальпація молочних залоз та регіонарного лімфатичного апарату, рентгенівського
обстеження та ультразвукового дослідження молочних залоз, пункційної або трепан біопсії
пухлини. Для оцінки поширеності пухлини необхідно виконання рентгенографії легенів та
УЗД печінки, сканування кісток.
РМЗ відноситься до захворювань, які можна діагностувати при фізікальному
обстеженні: клінічному огляді та пальпації, це так звані візуальні локалізації новотворів.
Велику увагу приділяють самообстеженню жінками молочних залоз. Анкетування
хворих на рак молочної залози, що проводилось в багатьох європейських країнах, показало,
що абсолютна більшість пухлин молочної залози були виявлені саме пацієнтками. Тому
рівень соціальної культури має певне значення для своєчасної діагностики.
 Клінічне обстеження включає ретельну пальпацію лімфатичних вузлів і пальпацію
молочної залози в положенні лежачи, стоячи, бімануально. Найдостовірніші результати
пальпації молочної залози отримують в середині місячного циклу. Пальпацiю пухлини слiд
проводити за певним планом, починаючи iз здорової молочної залози, легким
поглажуванням долонею. При цьому можна виявити ущільнення, яке відчувається долонею.
Якщо ущільнення відчувається у положеннях стоячи та лежачи - цей симптом має назву
позитивного симптому долонi.
Негативний симптом долонi - це невідчуття ущільнення у положенні лежачи, що
найчастiше свiдчить про доброякiсний процес - фiброаденому.
При пальпацiї можна визначити характернi для раку молочної залози симптоми, такi як
зморшки, умбiлiкацiї, зміщення соска.
Доклінічні стадії хвороби діагностувати практично неможливо без застосування
інструментальних методів діагностики.
З рентгенівських методів найчастіше використовується - мамографія, яка виконується
обов’язково в двох проекціях- прямій і боковій, для чіткого визначення локалізації пухлини,
виявлення або виключення мультицентричного росту пухлини. Виконують мамограми на
мамографі, бажано із спеціальними комп’ютерними приставками, що дозволяють
деталізувати характер пухлини та дають змогу виконати прицільну біопсію. Головними
рентгенологічними ознаками раку молочної залози є: тінь з нерівними, променистими
(зіркоподібними) контурами та вапняні включення в пухлині.
Контрастні рентгенологічні методи. За допомогою контрастування молочних
протоків (дуктографії) водорозчинними забарвленими контрастними препаратами можна
виявити внутрішньопротокову патологію, уточнити локалізацію останньої та визначити
кордони сектору, який підлягає резекції.
Для діагностики ранніх стадій в розвинутих країнах світу застосовують
маммографічний скрінінг. Методика передбачає обстеження всіх здорових жінок у віці понад
50 років (в країнах Європи з 40 років). Мамографія дозволяє діагностувати пухлини розміром
до 1 см. В Україні сьогодні створюють умови, які скоро дозволять впровадити широко в
масштабах країни скрінінгові заходи. Досвід економічно розвинених країн говорить, що
рання діагностика раку молочної залози під час мамографічного скринінгу дозволяє знизити
смертність на 30%.
Застосовують як правило плівкові мамографи, проте широко впроваджують
комп’ютерну, магнітнорезонансну та цифрову мамографію, які мають знвачно меншу
променеву дозу впливу.
Сонографічне обстеження. Сучасним методом обстеження молочних залоз є
ультразвукове їх дослідження (сонографія), який дозволяє обстежити досить велику кількість
пацієнтів, менш шкідливий для них, є методом вибору у вагітних жінок і у віці до 30 років.
Для діагностики порожнистих утворень молочної залози, наприклад, кіст, використовують
ультразвукове дослідження. Ця методика передбачає пункцію кісти під контролем
ультразвукового дослідження, евакуацію її вмісту та введення в порожнину склерозуючих
речовин. Під контролем ультразвукового дослідження також можливе виконання біопсії
пухлини молочної залози. Інформативність ультразвукового дослідження молочних залоз
дещо нижча, особливо при діагностиці доклінічних стадій та дифузних форм раку молочної
залози.
Морфологічний (цитологічний та патогістологічний) метод дослідження РМЗ
входить в тріаду обов’язкових методів обстеження хворих разом з клінічним оглядом,
пальпацією та методами візуалізації пухлини (мамографія, ультразвукове дослідження)
Метод пункційної та трепан біопсії є стандартом діагностики захворювань молочної залози.
Пункційна біопсія дозволяє отримати матеріал пухлини для цитологічного дослідження.
Трепан біопсія дозволяє обстежити фрагмент пухлини гістологічно. Доведено, що
проведення біопсії не відображається на результатах перебігу онкологічного захворювання,
не спричинює метастазування пухлини.
 Крім вище названих методів морфологічної діагностики в практиці використовують
також ексфоліативну цитологію (мазок виділень із сосків) для диференційної діагностики
проліферативних процесів в протоковій системі.
Ексцизійна біопсія із терміновим гістологічним дослідженням є заключним етапом
діагностики. Метод в 99% випадків відображає характер захворювання. Виконують метод
під час операції, під загальним знеболенням, для можливості розширити обсяг оперативного
втручанняс до радикального. Хвора завчасно має бути попереджена про можливість такої
тактики.
Для встановлення діагнозу важливо оцінити стан регіонарного лімфатичного апарату,
а також органів найбільш частого метастазування пухлини.
Обстеження регіонарних лімфатичних колекторів можна провести за допомогою
ультразвукового дослідження пахвової ділянки. З метою цитологічної верифікації виконують
пункціцйну біопсію збільшених лімфатичних вузлів.
Для діагностики віддалених метастазів слід використати рентгенографію легенів,
сканування кісток з Тс99м, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та малого
таза.
Біохімічні показники крові – лужна фосфатаза, трансамінази, Са +, креатинін, лактат
дегідрогеназа та ін., можуть свідчити про активність процесу.
Для оцінки ефективності лікування, спостереження за пролікованими хворими
використовують вивчення онкомаркерів (СА 15-3, МСА, РЭА)

ЛІКУВАННЯ
Комплексне лікування хворих на рак молочної залози передбачає використання
хірургічного метода, променевої терапії, хіміотерапії та гормонотерапії. В останні роки
з’явилась можливість застосовувати моноклональні антитіла (герцептин).
Хірургічне лікування. Еволюція хірургічного лікування раку молочної залози пройшла
шлях від напрямку розширення об’єму видалення тканини молочної залози та регіонарних
лімфатичних вузлів до поступового зменшення обсягів видалення молочної залози з
пухлиною та регіонарних лімфатичних вузлів. Такий напрямок наукових пошуків був
обґрунтований уявленнями хірургів про можливість за допомогою оперативного втручання
вилікувати дану патологію, та уявленням про поетапний розвиток раку молочної залози: від
пухлини до метастазів у лімфатичні вузли і віддалених метастазів. Основоположником
такої концепції був В.Холстед, який у 1894 році обґрунтував обсяги хірургічного втручання
для радикального лікування раку молочної залози. Операція передбачала моноблочне
видалення молочної залози з великим і малим грудними м’язами та клітковиною з
лімфовузлами пахвової, підлопаткової та підключичної областей. Таким чином, мастектомія
при відсутності віддалених метастазів розглядалась як радикальна операція, що передбачає
повне одужання і тривалу виживаність. До В.Холстеда ще багато інших хірургів, в тому
числі і вітчизняних, розвивали положення доцільності типової мастектомії для радикального
лікування РМЗ, які відображені в працях М. Severinus (1580-1656), F. Le Dran (1757),
C.Moore (1867), Volkmann (1875), Ю.К.Шимановського (1865), М.І.Студентського (1878), та
ін. Але більшістю онкологів В.Холстед визнається, як автор найбільш чіткого обґрунтування
радикальної мастектомії. Тривалий час це була загальновизнана стандартна операція. Проте
оцінка результатів виживаності хворих була невтішною - загальна 5-річна виживаність
складала 30-40%. Це свідчило про необхідність, пошуків нових більш ефективних
оперативних втручань. Суттєвим недоліком мастектомій залишався постмастектомічний
синдром. Частота розвитку лімфостазів та контрактур плечового суглобу досягали 60%.
В 1932 році D.Patey вперше виконав модифіковану радикальну мастектомію, яка
завдяки збереженню великого грудного м’язу характеризувалась зниженням частоти
розвитку післяопераційних ускладнень. Але якість життя прооперованих хворих на той час
не дуже турбувала хірургів. Віддавали перевагу якості операцій та тривалому
безрецидивному періоду.
В 50-х роках Дж.Урбан (1951) обґрунтував варіант розширеної мастектомії, коли
одночасно видаляли внутрішньогрудні лімфатичні вузли, розташовані по ходу а.thoracica
interna. В 1955 році С.О.Холдін впровадив методику екстраплеврального видалення
парастернальних лімфовузлів. Багато вчених підтримали даний вид мастектомії і був період,
коли мастектомія за Урбаном була стандартом в лікуванні хворих на рак молочної залози.
Одночасно вивчалися результати розширених оперативних втручань, тобто мастектомій з
видаленням як парастернальних лімфовузлів так і паратрахеальних, трахеобронхіальних і
надключичних лімфовузлів, так званих надрадикальних або суперрадикальних мастектомій.
Новий напрямок лікування раку молочної залози підтримували не всі онкологи і
хірурги. Ріст захворюваності потребував великої кількості виконання оперативних втручань.
Зростала кількість ускладнень, відсоток яких перевищував частоту ускладнень після
радикальної мастектомії за Холстедом. При цьому з’явилася можливість оцінки виживаності
хворих через 5-10 років і порівняти її з результатами радикальної мастектомії. Був
проведений порівняльний аналіз результатів 5-10-річної виживаності після мастектомії за
Холстедом та Урбаном-Холдіним (розширеної радикальної мастектомії). Такий аналіз за
даними різних авторів показав різні дані, в яких відмічали не значне покращання 5-річної
виживаності після розширеної радикальної мастектомії. Ряд вчених скептично оцінювали
значення радикальності операції Урбана-Холдіна при локалізації пухлини у внутрішніх
квадрантах молочної залози. Тому що топографія лімфатичного відтоку передбачає
напрямки лімфатичних судин у протилежну залозу та пахвову ділянку, а в разі
парастернального напрямку - поширення далі до лімфовузлів середостіння. Розвиток
променевої терапії сприяв впровадженню комбінованого лікування раку молочної залози. За
допомогою променевої терапії опромінювали групи лімфатичних вузлів (надключичні та
парастернальні), які не видаляли під час операції і ризик розвитку метастазів в них був
високий.
Аналіз результатів виживаності показав, що в порівнянні з операцією Холстеда та
Пейті результати були кращими при застосуванні розширених операцій для лікування III
стадії, проте при тривалому спостереженні результати суттєво не відрізнялися. Тільки при
розгляді 5-річної виживаності різниця була кращою для розширених мастектомій. Але при
аналізі 10-річної виживаності різниці між операціями Урбана-Холдіна, Холстеда, Пейті не
виявляли.
Проведені в 90-х роках численні рандомізовані дослідження, які порівнювали
результати лікування в залежності від виду оперативного втручання і особливо від кількості
видалених груп лімфатичних вузлів показали що 5 і 10-річна виживаність суттєво не
відрізнялись між різними видами мастектомій. Видалення чи залишення лімфовузлів
впливало на частоту розвитку місцевих рецидивів, а не на тривалість життя. Поступово
надрадикальні мастектомії перестали застосовувати, що було обумовлено адекватним
розумінням характеру захворювання. Відмічена неможливість боротися з дисемінацією
процесу шляхом розширення об’єму операції.
Широке поширення модифікованої радикальної мастектомії за Пейті-Дайсоном з 50-
60 років сприяло зменшенню кількості післяопераційних ускладнень, частоти проявлення
післямастектомічного синдрому і покращенню якості життя хворих. Аналіз 5-10-річної
виживаності, частоти розвитку рецидивів при порівнянні з мастектомією за Холстедом,
проведені американськими, італійськими та вітчизняними онкологами, показав відсутність
різниці, що сприяло ще більш ширшому впровадженню функціонально-зберігаючих
мастектомій для оперативного лікування хворих на рак молочної залози. У 80-х роках
функціонально-зберігаючий напрямок в хірургії раку молочної залози був оновлений
широким впровадженням мастектомії за Ж. Мадденом (1973). За вказаною методикою
передбачалось видаляти молочну залозу із лімфовузлами пахвової порожнини і міжгрудними
лімфатичними вузлами, при умові збереження великого та малого грудних м’язів.
Збереження малого грудного м’язу сприяє зменшенню післяопераційної порожнини в
пахвовій ділянці і завдяки цьому сероми та лімфореї рідше розвиваються. Паралельно із
напрямком функціонально-зберігаючого лікування раку молочної залози розвивається
напрямок органо-зберігаючого лікування.
Завдяки міжнародним рандомізованим дослідженням, початим в 70 роках, була
показана доцільність органозберігаючих операцій для лікування ранніх стадій раку молочної
залози. Підставою для цього були адекватні віддалені результати 5-10-річної виживаності в
порівнянні з модифікованою мастектомією (Ж.Маддена, Пейті). Впровадженню
органозберігаючих операцій сприяв також стрімкий розвиток системної терапії раку
молочної залози (гормонотерапія та хіміотерапія) і застосування її в складі комплексного
лікування. Все більшого визнання набуває концепція Фішера, в якій говориться, що для
лікування ранніх стадій радикальною може бути правильно проведена органозберігаюча
операція, а виживаність, в основній мірі, залежить від наявності чи відсутності віддалених
субклінічних метастазів. Автором концепції раннього метастазування раку молочної залози є
Б.Фішер. Результати рандомізованих досліджень показали, що застосування ОЗО при
лікуванні РМЗ I-II стадій в комплексі з променевою терапією та хіміотерапією можуть мати
перевагу для більшості жінок, так як даний вид лікування забезпечує таку ж 5-10-річну
виживаність як і радикальна мастектомія.
Мали місце численні спроби перекреслити ідею Б.Фішера про необхідність не
збільшувати обсяги оперативного втручання, а впроваджувати комплексну терапію.
Результати органозберігаючих операцій старанно досліджували і багатостадійна перевірка
даних підтвердила концепцію автора.
Покращання ранньої діагностики завдяки впровадженому мамографічному
скринінгу в ряді розвинених країн дозволило широко використовувати оганозберігаючі
операції. Так сьогодні в США та Європі у 60-80% випадків I – II стадії РМЗ в якості
оперативного лікування застосовують оганозберігаючі операції. Розрізняють декілька
варіантів оганозберігаючих операцій. Традиційно, на етапі свого розвитку, це була
квадрантектомія, яка полягала у видаленні верхньозовнішнього квадранту молочної залози в
блоці з малим грудним м’язом і пахвовими лімфовузлами. В дослідженні італійських
онкологів термін «квадрантектомія» був застосований для підкреслення сегментарної будови
молочної залози, на відміну від лампектомії, яка не враховує анатомічної будови органу і
виконується при різній локалізації пухлини в залозі. В якості стандарту при виконанні
квадрантектомії вважали за необхідне відступати від пухлини на 3см. Такі межі
продиктовані даними морфологічних досліджень про поширення пухлинних клітин від
пухлини з врахуванням мультифокальності процесу, екстенсивного внутрішньопротокового
компоненту. За даними Холланда вогнища пухлинних клітин на віддалі 1 см від краю
пухлини були виявлені у 59% хворих, в той час як на віддалі 3 см частота виявлення їх
зменшується до 17% .
Серед оганозберігаючих операцій відомі наступні види оперативних втручань –
квадрантектомія, широке висічення пухлини, секторальна резекція, туморектомія
(лампектомія). Результати досліджень окремих авторських колективів відображають різну
частоту розвитку рецидивів після ОЗО (табл. 1.) .
Таблиця1.
Порівняльні результати розвитку рецидивів після органозберігаючих операцій та
мастектомій.

Автори Тривалість Рецидиви Тип ОЗО Доза опромі-нення

спостере- після після операції
ження(роки) мастекто- озо (Грей)
мій (%) (%)
Veronesi U.at квадрантектомія 10
al,NCI-Milan 10 2 4
NSABP B-06 8 8 10 лампектомія 10

Van Dongen 8 9 13 туморектомія 25

J.EORTC
Gustave- Roussy 10 9 7 2см від країв 15
пухлини
Danish Group 6 4 3 широка сектораль-на 10-25
Blichert-Toft M. резекція

На представленій таблиці видно, що розвиток рецидивів в окремих дослідженнях

був навіть вищий після виконання мастектомій в порівнянні з оганозберігаючими
операціями.
Багаточисельність варіантів органозберігаючих операцій пов’язана намірами досягти
косметичного ефекту одночасно з радикальним обсягом операції. Недоліком квадрантектомії
в порівнянні з лампектомією є гірший косметичний ефект і необхідність в окремих випадках
проводити реконструкцію залози залишеними тканинами.
На противагу квадрантектоміям туморектомії більше відповідають косметичним
вимогам. В зв’язку з цим американські онкологи впровадили туморектомії з обов’язковим
терміновим гістологічним дослідженням хірургічних країв, особливо при пухлинах понад
2см. Гістологічне заключення про стан хірургічних країв має прогностичне значення.
Доведено, що при виявленні по краю резекції пухлинних клітин ризик рецидиву вищий в 2
рази, що потребує повторної операції або проведення променевої терапії.
Поряд із зменшенням обсягів видалення тканин молочної залози розвивається
напрямок зменшення обсягу пахвової лімфаденектомії до видалення лімфовузлів 1-2 рівня
за Бергом та ексцизійної біопсії пограничного лімфовузла. Пограничним або сторожовим
лімфатичним вузлом вважають перший вузол, в який впадає лімфа від пухлини. Його
визначають шляхом забарвлювання лімфотропними барвниками (лімфозурит, метиленова
синька) або радіоізотопним методом за допомогою альбуміна міченого радіоактивним
технецієм чи радіоактивної сірки. Препарати вводять в ділянку пухлини і вони звідти
потрапляють в сторожовий лімфатичний вузол. Проводять біопсію сторожового вузла і
відсутність в ньому метастазів свідчить про відсутність метастазів у лімфатичному
колекторі, і навпаки виявлення в ньому метастазів говорить про наявність метастазів в
інших лімфатичних вузлах даного колектору.
Зменшення обсягів лімфаденектомії скеровано з наступних причин: відсутність
метастазів у лімфатичних вузлах при ранніх стадіях раку молочної залози у 88-97%,
зменшення післяопераційних ускладнень, які прямо пропорційно залежать від обсягу
лімфаденектомії. Утворення післяопераційних сером, контрактур в плечовому суглобі зі
сторони операції, болі в плечі, парестезія шкіри та лімфостази верхньої кінцівки – це
симптоми, які пов’зані з пахвовою лімфодисекцією, травмою міжреберно-плечових
шкірних нервів і розвиваються у 70% після хірургічного лікування раку молочної залози,
яке супроводжується пахвовою лімфаденектомією.
Інформація про стан лімфатичних вузлів відноситься до прогностично-вагомих даних.
Тому видалення цих вузлів має і діагностичне значення для встановлення стадії
захворювання та вибору тактики хіміо-гормонотерапії. Разом з тим ріст можливостей ранньої
діагностики раку молочної залози сприяє збільшенню кількості хворих з пухлинами
невеликих розмірів, особливо до 1см. У таких хворих метастази в пахвових лімфатичних
вузлах виявлені в 10-20%. Таким чином у 80-90% жінок виконання пахвової лімфаденектомії
приводить до видалення здорових лімфатичних вузлів. Діагностична цінність
лімфаденектомії при відсутності метастазів у пахвових лімфовузлах незначна. Метастази
можуть бути у внутрішньогрудних лімфовузлах і навіть надключичних. Цінну інформацію
можна отримати при вивченні прогностичних даних пухлини (гормональні рецептори,
онкогени та ін.). Існують також результати досліджень, що видалення лімфатичних вузлів не
впливає на віддалені результати лікування, незалежно від їх стану. Так само як опромінення
парастернальних лімфатичних вузлів не впливає на результати виживаності хворих.
Вважають навіть, що вражені метастазами лімфатичні вузли не будуть джерелом подальшого
метастазування до тих пір, поки капсула лімфатичного вузла не пошкоджена. Незважаючи на
існуючі гіпотези, за стандартами лікування раку молочної залози лімфаденектомію відносять
до обов’язкових компонентів в складі хірургічного лікування.
Порівняльний аналіз виживаності хворих після органозберігаючих операцій показав
кращі результати у жінок яким під час лімфаденектомії видаляли понад 10-15 лімфовузлів.
Такий ефект можна пояснити видаленням лімфовузлів з мікрометастазами.
Органозберігаюче лікування хворих на рак молочної залози обмежене розміром
пухлини, розміром молочної залози, локалізацією пухлини, мультицентричністю вогнищ,
супутніми захворюваннями пацієнтки та ін. Має суттєве місце тривога у хворих перед
оганозберігаючими операціями, а особливо перед розвитком рецидиву. Збільшити відсоток
органозберігаючих операцій дозволяє застосування передопераційної неоад’ювантної
хіміотерапії чи гормонотерапії при умові досягнення регресії пухлини.
Важливо чітко дотримуватись вимог до органозберігаючих операцій. Особливо це
стосується мультицентричності росту пухлини та малих розмірів молочних залоз.
Виключити мультицентричність вогнищ раку молочної залози допомагає детальне
рентгенологічне обстеження молочних залоз. В таких випадках не варто ризикувати,
проводячи органозберігаючі операції, які приречені на невдачу, а саме розвиток пухлини із
залишених вогнищ. Відомо, що хворі, які втратили молочну залозу зазнають психологічну
травму. Як метод вибору можна рекомендувати таким хворим проведення підшкірної
мастектомії з одномоментною пластикою залози силіконовими протезами. Цей вид пластики
зі збереженням, при можливості, сосково-ареолярного комплексу має задовільний
косметичний ефект.
Для реабілітації хворих після мастектомії хірурги застосовують реконструкцію
молочних залоз. Останнім часом почали широко впроваджувати мастектомію з
одномоментною реконструкцією залози, і це не вплинуло на прогноз та результати
виживання порівнюючи з відстроченою реконструкцією. Широко застосовують
реконструкцію молочних залоз за допомогою переміщених шкірно-м’язевих клаптів. Серед
них найбільш часто застосовують пластику за допомогою переміщеного з живота на прямих
м’язах шкірно-м’язевий аутотрансплантат, або із спини на волокнах широкого м’язу спини
шкірно-м’язевий трансплантат.
Підводячи підсумок світового досвіду хірургічного лікування хворих на РМЗ можна
зробити загальний висновок, що змінюється доля застосування певних типів операцій з
тенденцією до підвищення органозберігаючих та реконструктивно-відновлюючих операцій.
Модифіковані та функціонально-зберігаючі мастектомії складають більшу частку
оперативних втручань. Хірургічне лікування, в окремих випадках, без адювантної терапії
може забезпечувати тривале виживання. Необґрунтоване зменшення обсягів операції
приводить до зростання рецидивів і зменшення тривалості життя хворих
Проблема збереження молочної залози залишається актуальною тому, що
застосувати органозберігаюче лікування можна не всім жінкам через поширеність
захворювання, особливість клінічної форми раку, локалізацію пухлини та індивідуальні
особливості хворих (супутні захворювання, конституція та ін. Сучасні методики
реконструкції молочної залози після мастектомії з приводу раку дозволяють розширити
показання до збереження молочної залози під час лікування.
Хіміотерапія Результати лікування хворих на рак молочної залози в великій мірі
залежать від рівня діагностики захворювання і застосування системного лікування.
Відомо, що в багатьох хворих при первинному виявленні пухлини існують
мікрометастази, і саме цим обумовлена необхідність додаткового лікування за допомогою
хіміотерапії, для продовження тривалості життя хворих.
 Доведено також, що ад’ювантна хіміотерапія покращує тривалість життя хворих,
особливо передменопаузального віку, при наявності метастазів пухлини в лімфатичних
вузлах, попереджує ріст мікрометастазів, сприяє загибелі клітин пухлини які потрапили в
кровообіг під час операції, а також забезпечує пригнічення функції яєчників. Встановлена
також ефективність ад’ювантної хіміотерапії для хворих в менопаузі, з метастазами в
лімфатичних вузлах, при відсутності експресії гормональних рецепторів в пухлині.
Представлені дослідження обгрунтовують доцільність хіміотерапії в післяопераційному
періоді у визначеної категорії хворих, з підвищеним ризиком існування мікрометастазів та
прогресування захворювання.
На підставі врахування традиційних прогностичних чинників: наявність метастазів у
лімфатичних вузлах, розмір пухлини, гістологічний ступінь злоякісності, рівень експресії
гормональних рецепторів (РЕ, РП), виділяють групу високого ризику рецидиву
захворювання, для якої необхідна ад’ювантна хіміотерапія з антрациклінами, і групу
низького ризику зі сприятливим довгостроковим прогнозом. У цій ситуації може бути
рекомендована ад’ювантна хіміотерапія за схемою ЦМФ, яка є загальновизнаною з 70-х
років і представляє хіміотерапію 1-ї лінії. (циклофосфан - 200мг/м2 поверхні тіла в/м
щоденно 8 днів, метотрексат в/в 50 мг/м2 в 1 та 8 добу і фторурацил 600 мг/м2 в ті ж строки).
В даний час вивчені прогностичні чинники, які можуть із певним ступенем
ймовірності припускати позитивний ефект на визначений вид терапії. Відомо, що виявлення
трансмембранного білка онкогену HER-2/neu дозволяє рекомендувати ад’ювантну
хіміотерапію 2-ї лінії із застосуванням антрациклінів, в результаті резистентності до
хіміотерапії 1-ї лінії. Відомі праці в яких вказано, що наявність в клітинах пухлини білка
онкогену HER-2/neu свідчить про резистентність до хіміотерапії антрациклінами та
таксанами. Використання рекомбінантних моноклональних антитіл, спрямованих проти
HER-2/neu рецептора (препарат трастузумаб або герцептин) для лікування метастатичного
раку молочної залози вивчається при спільному застосуванні з цитостатиками. Комбінація
трастузумаба з протипухлинними препаратами (доксорубіцин, таксол) характеризувалася
синергізмом ефекту в експериментальних дослідженнях, що підтвердилося в рандомізованих
клінічних випробуваннях. Застосування трастузумаба в комбінації з таксолом або схемою
доксорубіцин+циклофосфамід збільшує на 20% відсотків загальний ефект в порівнянні з
класичною хіміотерапією.
На жаль, далеко не завжди проведення хіміотерапевтчного лікування забезпечує
стійку і тривалу ремісію захворювання. Це обумовлено тим, що існують не чутливі до
хіміотерапії клітини. Розвиток метастазів у різноманітні терміни після ад’ювантної
хіміотерапії свідчить про нездатність сучасної хіміотерапії знищити всі мікрометастази.
Підвищення показників виживаності хворих, які отримували хіміотерапію, вказує на
принципову можливість покращання результатів лікування. В разі неефективності
хіміотерапії 2-ї лінії застосовують схеми 3-ї лінії з використанням цитостатиків: таксанів,
вінорельбіну, кселоди (капецитабіну), гемзару та ін.
Хіміотерапевтичне лікування проводять курсами в чисельності 4-6 курсів. Окремо
виділяють хіміотерапію в ад’ювантному режимі та в неоад’ювантному режимі, а також
паліативну хіміотерапю метастатичного раку молочної залози.
Неоад’ювантна хіиміотерапія проводиться перед хірургічним лікуванням для
зменшення місцевого поширення раку млочної залози, що в разі ефективності її дозволяє
підвищити абластичність операції або виконати органозберігаючу операцію.
Ад’ювантна хіміотерапія проводиться в післяопераційному періоді з метою впливу на
субклінічні метастази, ймовірність, яких існує тим більше чим поширеніший процес і
агресивніша первинна пухлина.

Гормонотерапія. В результаті чисельних експериментальних та клінічних досліджень

було доведено, що порушення обміну та балансу естрогенів в організмі жінки може
приводити до розвитку раку молочної залози. Сьогодні естрогени вважають головними
чинниками в онкогенезі пухлин молочних залоз. Стан і функціонування молочних залоз
протягом усього життя жінки регулюються за допомогою різних гормонів, які виробляються
залозами внутрішньої секреції (яєчники, наднирники, гіпофіз, гіпоталамус). З настанням
статевої зрілості в жіночому організмі відбувається підвищення концентрації естрогенів, які
визначають ріст і функціональне дозрівання молочних залоз. Інволюція залоз у період
розвитку менопаузи, наступає в зв'язку з припиненням функціонування яєчників - основних
виробників естрогенів. Проте після встановлення менопаузи в організмі жінки продовжують
утворюватися естрогени, як наслідок процесу ароматизації андрогенів.
Захворюваність на рак молочної залози у жінок зростає починаючи з 40 років і починає
знижуватись після 75 років. Гормонотерапія раку молочної залози займає одне з центральних
місць у комплексному лікуванні даної патології. Одним із перших методів гормонотерапії
була оваріоектомія, яка з часом доповнилася іншими методами. Протягом двадцятого
сторіччя були впроваджені адреналектомія, гіпофізектомія. Розроблені способи пригнічення
яєчників за допомогою іонізуючої радіації та гормональних препаратів. Для цього
використовували андрогени, естрогени, прогестини. Пізніше були відкриті та впроваджені
антиестрогени, сучасні інгібітори ароматази, агоністи рилізинг фактору лютеонізуючого
гормону, селективні антиестрогени.
Задачею гормонотерапії є зниження продукції естрогенів в організмі хворої та
блокування їх впливу на злоякісні клітини. Більшість злоякісних пухлин молочних залоз для
підтримки свого росту потребують естрогенів і при їх відсутності можуть гинути. Оскільки
яєчники є основним джерелом естрогенів у жінок до наступлення менопаузи то основним
видом гормонотерапії у цієї групи хворих є оваріоектомія або застосування аналогів рилізінг
фактору лютеонізуючого гормону.
З наступленням менопаузи у хворих на рак молочної залози основним джерелом
естрогенного біосинтезу стають жирова клітковина, пухлина та метастази, м’язи, шкіра.
Біосинтез естрогенів тут відбувається шляхом конверсії андрогенів в естрогени за
допомогою ферменту ароматази.
Концентрація естрогену в пухлинах жінок менопаузального віку може бути вищою ніж
в периферичній крові. Естрогени синтезують самі клітини пухлини через ароматизацію
андрогенів. Застосування інгібіторів ароматази перед операцією приводить до регресії
пухлини і метастазів, розвиває нові перспективи у неоад’ювантній терапії раку молочної
залози. Останнім часом все більший інтерес онкологів викликає застосування
неоад’ювантної гормонотерапії для лікування місцево-поширених форм раку молочної
залози. Особливе місце зайняла гормонотерапія в лікуванні генералізованих форм раку
молочної залози.
На сучасному етапі чітко виділились два головні напрямки ад’ювантної
гормонотерапіяї:
- застосування антиестрогенів;
- застосування інгібіторів ароматази.
Доведено, що ад’ювантна гормонотерапія після оперативного лікування найбільш
ефективна при використанні антиестрогенів. Проведений мета-аналіз разультатів вживання
тамоксифену протягом 5 років після радикального лікування у 37000 хворих показав
зниження частоти розвитку рецидивів на 42% і смертності на 25% [190]. Тривалість
вживання тамоксифену протягом 5 років показала кращі результати при порівнянні з
коротшими строками [191].
Використання антиестрогенів супроводжується можливістю розвитку таких
ускладнень як рак ендометрію, аденоматоз матки, тромбоемболія, тромбоз глибоких вен,
патологічні переломи кісток, приливи. На відміну їм інгібітори ароматази (фемара, летрозол,
аримідекс) характеризуються в 2-4 рази меншою частотою ускладнень і на 22% вищою
ефективністю.
 Виявлення резистентності до антиестрогенів приводить в лікувальній практиці до
ширшого застосування інгібіторів ароматази, дія яких пов’язана з пригніченням продукції
естрогену в наслідок ароматизації андрогенів. Для хворих у менопаузі ця група препаратів
виходить на перше місце в ад’ювантній терапії та лікуванні метастатичного раку молочної
залози.
В клінічному аспекті часто виділяють гормонотерапію першої, другої та третьої ліній.
Це пов’язано з ефективністю гормонотерапії та поступовим розвитком резистентності до
одного із видів її.
Вибір препаратів першої лінії ґрунтується на результатах багатоцентрових
рандомізованих досліджень, які встановили найбільш ефективний і найменш токсичний
метод для тої чи іншої групи хворих. Вивчаються результати комбінованого застосування
гормональних препаратів - антиестрогенів та інгібіторів ароматази останні все частіше
рекомендують застосовувати як першу лінію терапії.
Основним критерієм для призначення гормонального лікування раку молочної залози
на сучасному етапі є визначення на пухлинних клітинах рецепторів естрогенів та
прогестерону. Відомо, що пухлини, клітини яких експресують гормональні рецептори
виявляють чутливість до гормонотерапії лише в 50-65% випадків. В 15% випадків, при
відсутності гормональних рецепторів все ж спостерігається позитивний ефект від
застосування гормонотерапії.
На жаль, визначення рецепторів гормонів в пухлині не є достатньо точним критерієм
ефективного лікування гормонами. Це обумовлено тим, що первинна пухлина складається з
різноманітних популяцій клітин, які можуть мати різний вміст рецепторів і, відповідно,
неоднакову чутливість до гормонотерапії.
Променева терапія Променева терапія відіграє важливу роль в лікуванні раку
молочної залози. Вона була другим методом після хірургічного, який активно стали з ним
поєднувати в пошуках покращання результатів лікування.
Променевій терапії онкологи надавали великого значення, як способу профілактики
місцевих рецидивів та метастазів у внутрішньогрудних і надключичних лімфовузлах.
Методики післяопераційного опромінення надключичних та внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів витіснили застосування розширених та надрадикальних мастектомій із
арсеналу хірургічного лікування раку молочної залози.
Серед розроблених методів комбінованого лікування раку молочної залози з
використанням променевої терапії виділились два основні напрямки:
- передопераційна променева терапія;
- післяопераційна променева терапія.
Паралельно розвивалася паліативна променева терапія метастатичних та запальних
форм раку молочної залози. Променева терапія сприяла розвитку застосування
модифікованих, функціонально-зберігаючих мастектомій та органозберігаючих операцій при
хірургічному лікуванні раку молочної залози. Сьогодні її обов’язково застосовують в
післяопераційному періоді після консервативного лікування раку молочної залози. Розвиток
органозберігаючого лікування раку молочної залози супроводжувався активним
впровадженням післяопераційної променевої терапії для профілактики рецидивів. Значна
кількість досліджень підтвердила необхідність післяопераційного опромінення молочної
залози в разі проведення оганозберігаючого лікування, тому що воно сприяє зменшенню
частоти виникнення рецидивів у 2-4 рази.
Розвиток і впровадження з 70-80 років хіміотерапії та гормонотерапії в склад
комплексного лікування раку молочної залози сприяли поступовому витісненню променевих
видів лікування. В якості альтернативних методів передопераційного впливу, ад’ювантних
методів, а потім і паліативних способів лікування поступово стали ширше використовувати
хіміотерапію та гормонотерапію. Проте незважаючи на все це необхідність в проведенні
променевої терапії при комплексному лікуванні раку молочної залози залишається
актуальною. На сьогоднішній день вважають, що для місцево-поширеного процесу та
запальних форм раку молочної залози передопераційна променева терапія є необхідною
складовою частиною лікування, яка сприяє регресії пухлини та метастазів у лімфатичних
вузлах.
Дискутується питання про переваги передопераційного чи післяопераційного
варіантів променевої терапії у хворих з місцево-поширеним раком молочної залози.
Більшість вітчизняних спеціалістів віддають перевагу передопераційній променевій терапії.
Зарубіжні колеги відмічають, що кращі результати можна отримати при використанні
післяопераційної променевої терапії. Доведено, що післяопераційне опромінення зменшує
частоту розвитку рецидивів, але загострення серцево-судинних захворювань приводить до
зростання смертності від серцевої патології, що суттєво знижує цінність використання
даного методу. В зв’язку з цим, на останньому міжнародному засіданні з питань
адювантного лікування раку молочної залози в Сент-Галені (2003р) було зроблено акцент
на необхідності застосовувати післяопераційну променеву терапію лише при високому
ризику виникнення рецидивів.
В останні десятиліття особливо суттєві заперечення виникають у онкологів проти
передопераційної інтенсивної променевої терапії. Однією із причин тому є концепція про
можливість стимуляції росту віддалених метастазів та розвитку резистентності пухлини до
іонізуючої радіації. Важливо теж відмітити, що застосування інтенсивного опромінення
перед операцією не може передбачити чутливість пухлини до даного лікування.
Впровадження неоад’ювантної хіміотерапії з післяопераційною променевою терапією
дозволяє отримати найбільш стійкі показники виживаності у хворих на місцево-поширений
рак молочної залози.
Відомо, що внаслідок опромінення клітини раку молочної залози можуть втрачати
свої характеристики (експресію рецепторів гормонів, маркери апоптозу та онкогени).
Передопераційна променева терапія також вносить труднощі для визначення чутливості
клітин до дії гормональних та протипухлинних препаратів. Інформація про структуру
пухлини може бути не повною та в певній мірі зміненою.
Вибір методу лікування раку молочної залози залежить від стадії процесу, його
локалізації, гормональної форми, морфологічних ознак, віку та загального стану хворої.
Радикальне лікування раку молочної залози передбачає цілий комплекс діагностичних,
лікувальних та адміністративних міроприємств і можливе лише в умовах спеціалізованих
закладів. Результати лікування раку молочної залози в непрофільних лікувальних установах,
як мінімум вдвічі гірші.
Лікування першої стадії молочної залози передбачає виконання органозберігаючих
операцій при відсутності протипоказань (малі розміри молочної залози, колагенози,
мультицентричний процес раку молочної залози, вагітність, протипокази до променевої
терапії). При протипоказаннях застосовують операцію Маддена, як і у випадках випадках
Т2N0М0 стадії. При виконанні органозберігаючої операції в післяопераційному періоді
проводять променеву терапію.
Лікування Т1N1М0 та Т2N1-2M0 стадії передбачає виконання неоад’ювантної
хіміотерапії і при частковій та повній регресії пухлини і метастазів у лімфатичних вузлах
розглядається питання про можливість виконання органозберігаючої операції, в противному
випадку виконується мастектомія за Пейті або Мадденом. В післяопераційному періоді
проводять променеву терапію. Ефективною є інтенсивна передопераційна променева терапія
у випадках лікування І-ІІ стадій раку молочної залози яку поступово витісняє неоад’ювантна
хіміотерапія. З ад’ювантною метою застосовують гормонотерапію та хіміотерапію в
залежності від наявності метастазів у лімфатичних вузлах, віку хворих та експресії
рецепторів естрогенів та прогестерону.
Лікування стадії T3N0M0, T3N1-2M0 передбачає проведення комплексного лікування з
передопераційною хіміотерапією, гормонотерапією та променевою терапією. При
задовільній регресії пухлини планують хірургічне втручання в обсязі мастектомії. В окремих
випадках, коли пухлина проростає великий грудний м’яз, або з ним спаяні підключичні
лімфатичні вузли застосовують операцію Холстеда.
При T4a-cN3 M1 стадії молочної залози можливе проведення паліативної полі-
хіміотерапії, гормонотерапії, паліативної променевої терапії на поодинокі метастази в кістки
або поодинокі метастази інших локалізацій, променевої терапії з Р 32. Хірургічне лікування
четвертої стадії раку молочної залози носить симптоматичний характер – ампутація
молочної залози у випадку розпаду пухлини та кровотечі з неї.
Диспансерне спостереження та реабілітація. Диспансерне спостереження за хворими
проводять в перший рік щоквартально, в другий рік - раз в півроку і потім один раз на рік.
Під час оглядів проводять пальпацію області операції, мамографію здорової та збереженої
після органозберігаючих операцій молочних залоз, рентгенографію легень, ультразвукове
дослідження печінки, огляд гінеколога, сканування кісток, аналіз онкомаркерів СА-15-3,
МСА та ін.
Реабілітацію хворих проводять у напрямку профілактики лімфостазів та контрактури
плечевого суглобу, хворих забезпечують зовнішніми протезами та з ними проводять психо-
соціальну реабілітацію. Для лікування лімфостазу І-ІІ ступеня застосовують консервативні
заходи: пневмомасаж, гідромасаж, лікувальну фізкультуру, прийом антиагрегантів,
антикоагулянтів, антиангінальних препаратів. Для профілактики розвитку та прогресування
лімфостазу хворі дотримуються необхідних профілактичних правил: обмеження
навантажень на хвору руку, оберігання від травматизації шкіряних покровів та ін. В окремих
випадках лімфостазів 3 ступеня можна рекомендувати оперативне лікування, яке полягає в
призначенні дренуючих операцій та накладенні лімфовенозних анастомозів.

Рекомендована література до теми.

ЛІТЕРАТУРА

1. І.Б.Щепотін та ін. Онкологія. Киев,- 2006.- С.

2. В.В. Грубник, В.В. Степула, В.Н. Соколов, И.А. Воронов, А.А. Берзой Заболевания
молочной железы. Одесса, 2000.- 222с.
3. Б.Е. Петерсон. Атлас онкологических операцій. М.: Медицина, -1987.-С.137-181.
4. Стандарти діагностики і лікування онкологічних хворих від 17.09.2007 №554.- С4-14.
5. Бюлетень національного канцер-реєстру України. Київ -2008.
6.Я.Золтан. Реконструкция женской молочной железы. Будапешт,-1989.-237с.
7. Смоланка І.І., Скляр С.Ю.. Шляхи підвищення ефективності комплексного лікування
хворих на рак молочної залози: Монографія.- К.: сталь, 2007.- 192с.