Rapidly Progressive Dementia..en - Bs

Translated from English to Bosnian - www.onlinedoctranslator.
com
Rapidly Progressive PREGLEDNI ČLANAK
-
demencija CONTINUUMAUDIO
INTERVJU DOSTUPAN
ONLINE
Autor Gregory S. Day, MD, MSc, MSCI, FAAN
-
VIDEO SADRŽAJ
DOSTUPNO ONLINE
SAŽETAK
SVRHA PREGLEDA:Ovaj
članak predstavlja praktičan pristup evaluaciji CITI KAO:
CONTINUUM (MINNEAP MINN)
pacijenata sa brzoprogresivnom demencijom. 2022;28(3, DEMENTIA):901–936.
Adresa prepiske Dr Gregory S.

NEDAVNI NALAZI:Pristuppredstavljen u ovom članku temelji se na standardnoj
Day, Mayo Clinic, Department of
evaluaciji demencije, koristeći široko dostupne testove i pojavne specifične Neurology, 4500 San Pablo Rd S,
markere bolesti kako bi se suzila diferencijalna dijagnoza i odredio(i) Jacksonville, FL 32224,
day.gregory@mayo.edu.
uzrok(e) brzog progresivnog opadanja. Otkriće uzroka brzo progresivne
demencije koji reagiraju na liječenje naglašava potrebu za utvrđivanjem OTKRIVANJE VEZA:
uzroka u ranoj fazi simptomatskog toka kada je najvjerojatnije da će Dr Day je primio ličnu
nadoknadu u rasponu od 500 do
tretmani zaustaviti ili preokrenuti kognitivni pad. 4999 dolara za rad kao urednik,
pomoćnik urednika ili član
uredničkog savjetodavnog
SAŽETAK:Pragmatičan i organiziran pristup pacijentima sa brzo progresivnom
odbora za DynaMed (EBSCO
demencijom je od suštinskog značaja za ublažavanje dijagnostičkih i terapijskih Industries, Inc), kao izlagač na
izazova i optimizaciju ishoda pacijenata. Godišnjem sastanku (CME)
Američke akademije
neurologije, kao recenzent
C
granta (honorarij) sa
Pennsylvania Department of
UVOD Health, te za CME sadržaj i
ognitivno oštećenje kod pacijenata sa brzoprogresivnom isporuku za PeerView i
Continuing Education Inc.
demencijom (RPD) se razvija brže nego što se očekivalo za poznati Dr Day je dobio ličnu
sindrom demencije. Iako je definicijarapidvarira u praksi, općenito nadoknadu u rasponu od 5000
do 9999 dolara za to što je bio
je prihvaćeno da se interval od prvog simptoma do pojave
konsultant za Parabon
demencije mjeri sedmicama ili mjesecima, s većinom NanoLabs, Inc i ličnu
pacijenata sa RPD koji napreduju od nezavisnosti do potpune (ili skoro potpune) kompenzaciju u rasponu od
10.000 do 49.999 dolara za to
zavisnosti u roku od 1 do 2 godine. Pacijenti koji ispunjavaju ove kriterije su što je bio vještak za Barrow Law.
rijetki i čine 3% do 4% slučajeva demencije u kliničkoj praksi.1-3Ipak, uprkos Dr Day ima odnos bez naknade
svojoj rijetkosti, pacijenti koji brzo opadaju predstavljaju nesrazmjerno veliki kao klinički direktor za Anti-
NMDA receptor
klinički izazov zbog širine potencijalnih uzroka, mnoštva dostupnih testova koje
treba razmotriti i potrebe da se procjena završi sa hitnošću koja odgovara stopi Encephalitis Foundation Inc
koja je relevantna za Američku
pada. Važnost pravovremene evaluacije dalje je ilustrovana sve većim
akademiju za neurologiju
prepoznavanjem autoimunih ili upalnih uzroka RPD-a koji se eminentno mogu interesovanja ili aktivnosti.
liječiti.2,4-6 Nastavak na strani 936
Praktični pristup RPD-u se zasniva na standardnoj evaluaciji demencije, o čemu se

govori u ovom tekstuKontinuumproblem, s modifikacijama namijenjenim optimizaciji
brzine evaluacije i poboljšanju ranog prepoznavanja pacijenata s potencijalno
NEOBELEŽENA UPOTREBA OF
reverzibilnim uzrocima RPD-a. Pravovremena procjena počinje blagovremenim
OTKRIVANJE PROIZVODA/
upućivanjem i trijažom odgovarajućih pacijenata. Iako se većina pacijenata sa RPD može ISTRAŽIVNE UPOTREBE:
efikasno procijeniti u ambulantnim uvjetima, pravovremena procjena može zahtijevati da Dr Day ne izvještava o otkrivanju podataka.
se pacijenti dodaju u užurbane rasporede klinika. Odabrani pacijenti mogu imati koristi © 2022 Američka akademija
od upućivanja u specijalizirani centar s namjenskim resursima i klinikom za neurologiju.
CONTINUUMJOURNAL.COM 901
Autorska prava © Američka akademija za neurologiju. Neovlašteno umnožavanje ovog članka je zabranjeno.
BRZO PROGRESIVNA DEMENCIJA
timovi opremljeni za brzu procjenu pacijenata. Pacijenti s posebno brzim stopama

opadanja, psihozama, refraktornim napadima, izraženom encefalopatijom ili drugim
medicinskim komplikacijama mogu zahtijevati hospitalizaciju. Bez obzira na postavku
njege, važno je eliminirati barijere u svakoj fazi procjene, prepoznajući da je u RPD, kao i
kod moždanog udara, vrijeme mozak.
Pragmatično razmišljajući, kliničar koji vrši procjenu podstiče se da postavi pet ključnih
pitanja kada se suoči s pacijentom sa sumnjom na RPD:
1 Da li moj pacijent ima RPD?

2 Koji su uzroci RPD-a najvjerovatniji kod mog pacijenta?
3 Da li uobičajeni testovi ukazuju na čest uzrok RPD-a?
4 Koji dodatni testovi mogu razjasniti uzrok RPD-a?
5 Da li moj pacijent ima izlječiv uzrok RPD-a?
Odgovarajući na ova pitanja, kliničar se podstiče da se oslanja na uobičajene

kliničke vještine i dostupne dijagnostičke testove kako bi suzio diferencijalnu
dijagnozu i odredio prioritete sljedećih koraka u evaluaciji. Rano otkrivanje
potencijalno odgovornih oblika RPD-a je naglašeno u cijelom pristupu, s ciljem
olakšavanja ranog liječenja i optimizacije dugoročnih ishoda kod pogođenih
pacijenata.
DA LI MOJ PACIJENT IMA BRZO PROGRESIVNU DEMENCIJU? Za razliku od zloglasne izjave

sudije Vrhovnog suda Pottera Stewarta, "Znam to kada vidim,"7prepoznavanje RPD-a
zahtijeva rigorozan i dosljedan pristup. Kao i kod tipično progresivne demencije, detaljna
klinička anamneza koja uključuje pouzdan kolateralni izvor je najvažnija. Idealan
informator treba da pokaže poznavanje pacijentove postojeće kognitivne osnove i tekuću
interakciju sa pacijentom, uključujući dovoljnu izloženost za otkrivanje promena u
performansama tokom vremena i definisanje uticaja kognitivnog opadanja na funkciju,
neophodne kriterijume za dijagnozu demencije.8Pod pretpostavkom da su ovi kriteriji
ispunjeni, sljedeći korak je razlučiti dob u kojoj se pojavljuju simptomi i stopu opadanja.
Ovaj zadatak nije trivijalan. Kako je početak većine neurodegenerativnih demencija
podmukao, pacijenti i njegovatelji će vjerojatno pogrešno protumačiti ili zanemariti rane
simptome, što ih dovodi do potcjenjivanja vremenskog toka simptomatskog opadanja.
Osim toga, nedostatak pouzdanog referentnog standarda dovodi u pitanje napore da se
pacijenti kvalificiraju sa stopama opadanja bržim nego što se očekivalo. Ovi izazovi
doprinose zapažanju da je jedan od najčešćih „uzroka“ RPD-a nepotpuna istorija.
Pouzdani dijagnostički kriterijumi su potrebni za promovisanje tačne dijagnoze

RPD-a u praksi i ponovljivosti u istraživanju. Kriterijumi koji uključuju mjere funkcije
su poželjniji u odnosu na one koji naglašavaju učinak na kognitivnom/
neuropsihološkom testiranju, potvrđujući mogućnost da mjere kognitivnih funkcija
pored kreveta precjenjuju oštećenje kod pacijenata s vidooperceptualnim ili jezičkim
oštećenjem i kod pacijenata sa izraženom encefalopatijom. Ocjena kliničke
demencije (CDR) je jedna takva mjera, koja daje kompozitni rezultat koji odražava
stepen oštećenja u šest domena (pamćenje, orijentacija, rasuđivanje i rješavanje
problema, poslovi u zajednici, dom i hobiji i lična njega).9sa visokom pouzdanošću,
validnošću i ponovljivošću međuprocenjivača kada ga primenjuju iskusni kliničari.
10,11Koristeći
902 JUN 2022
CDR, pacijenti sa RPD-om mogu se pouzdano okarakterizirati kao oni koji napreduju od KLJUČNE TOČKE
kognitivne normalnosti (CDR 0) do umjerenog (CDR 2) ili teškog (CDR 3) oštećenja u

● Iako je definicija rapid
periodu od 2 godine, što je stopa progresije koja znatno premašuje onu zabilježenu u
varira u praksi, opšte je
pacijenti sa tipičnim neurodegenerativnim dementnim poremećajima.12CDR boks prihvaćeno da u brzo
rezultati se mogu sabrati po domenima, a CDR zbir kutija se može koristiti za praćenje progresivno
longitudinalne progresije demencije, omogućavajući da se stope opadanja standardizuju demencija (RPD), interval od
prvog simptoma do
i upoređuju između centara, poremećaja i studija.
Početak demencije mjeri se
sedmicama ili mjesecima.
KOJI UZROCI BRZO PROGRESIVNE DEMENCIJE SU NAJVEROVATNIJI
KOD MOJEG PACIJENTA? ● Pacijenti koji brzo
opadaju prisutni su a
Uzroci RPD-a obuhvataju čitav spektar neuroloških bolesti. Širina
neproporcionalno veliki
mogućnosti nalaže sveobuhvatan, ali strateški pristup evaluaciji koji klinički izazov.
sistematski razmatra moguće uzroke neurološke disfunkcije uz davanje
prioriteta uobičajenim uzrocima RPD-a. Mnemotehnički alati (npr. ● Praktični pristup RPD-u
VITAMINI) mogu biti korisni u tu svrhu (TABLE13-1). se zasniva na standardnoj
demenciji
Razumijevanje uobičajenih uzroka RPD-a je u velikoj mjeri potpomognuto kohortnim
evaluacija, sa
studijama i serijama obdukcija iz specijalizovanih centara sa ekspertizom u nadzoru i modifikacije namijenjene
dijagnozi prionskih bolesti.13-15Stoga nije iznenađujuće da se Creutzfeldt-Jakobova bolest optimizaciji brzine
(CJD) uzdiže na vrh liste uobičajenih uzroka, s prevalencijom koja se približava 60%.16CJD evaluacije i poboljšanju
rano prepoznavanje pacijenata s
je jednolično fatalna spongiformna encefalopatija uzrokovana stvaranjem i prijenosom
potencijalno reverzibilnim
malformiranih prionskih proteina kroz tkiva centralnog nervnog sistema (CNS). Većina uzrocima RPD-a.
slučajeva je sporadična (85% do 95%), sa prosječnom dobi u kojoj se simptomi pojavljuju
u sedmoj deceniji, simptomatskim tokom od 1 do 2 godine i bez očiglednog pokretačkog ● U RPD-u, kao i kod moždanog udara, vrijeme
događaja, izloženosti ili faktora koji doprinose (CASE13-1). Dijagnostička definicija je mozak.
određene sporadične CJD ostala je konstantna kroz vrijeme, zahtijevajući otkrivanje

● Kao početak većine
abnormalnog prionskog proteina otpornog na proteazu neuropatološkim, neurodegenerativnih
imunocitokemijskim ili biokemijskim tehnikama kod pacijenata s progresivnim demencija je podmukla, pacijenti i
neuropsihijatrijskim sindromom.20Nasuprot tome, dijagnostički kriteriji za vjerovatnu njegovatelji će vjerovatno

pogrešno protumačiti ili
sporadičnu CJD evoluirali su u korak s napretkom u tehnikama snimanja i biomarkerima
zanemariti rane simptome.
specifičnim za bolest.21-25Revidirani kriterijumi naglašavaju otkrivanje osnovnih kliničkih
karakteristika (brzo progresivno kognitivno oštećenje sa dve ili više od sledećih ● Širina mogućih uzroka
karakteristika: mioklonus, poremećaj vida ili cerebelara, piramidalni ili ekstrapiramidalni RPD-a nalaže sveobuhvatan,
ali strateški pristup evaluaciji
znaci ili akinetički mutizam), uz potkrepljujuće dokaze iz EEG-a (generalizovani periodični
koja sistematski
oštri ili oštri -talasni kompleksi), MRI mozga (ograničena difuzija u caudate, ili caudate-
putamen, ili caudate-putamen-thalamus, ili barem dva temporalna, parijetalna i smatra mogućim
okcipitalna kortikalna područja), ili "pozitivan" potres u realnom vremenu- test uzroci neuroloških
disfunkcija dok
indukovane konverzije (RT-QuIC) za pogrešno savijeni prionski protein u CSF (TABLE13-2).
davanje prioriteta zajedničkom
Dijagnoza se također može postaviti kod pacijenata s progresivnim neuropsihijatrijskim uzroci RPD-a.
sindromom i pozitivnim RT-QuIC u likvoru ili drugim tkivima.24,26
● Uobičajeni uzroci RPD-a
značajno se razlikuju
populacije sa ograničenim
Porodični/nasljedni uzroci koji se mogu pripisati mutacijama uPRNPgen pristupom zdravstvenoj zaštiti i
koji kodira prionski protein čini 5% do 15% slučajeva, dok varijantni i različitim izloženostima.
jatrogeni uzroci čine malu manjinu.27
Iako doprinos CJD RPD-u ne treba potcjenjivati, nekoliko populacija ● U RPD, kao iu svim oblastima
neurologije, prošla medicinska
pacijenata je nedovoljno zastupljeno u ovim serijama. To uključuje mlađe
istorija se fokusira na
pacijente kod kojih su autoimune i upalne bolesti mozga češće,28pacijenti diferencijalna dijagnoza.
procijenjeni izvan centara za nadzor prionskih bolesti,2,29,30i pojedinci koji se
procjenjuju prvenstveno u ambulantnim okruženjima gdje rijetke prezentacije
uobičajenih neurodegenerativnih bolesti povezanih sa starenjem uzrokuju
TABELA 13-1 Uzroci brzo progresivne demencije organizirani etiologijom korištenjem

mnemoničkih VITAMINA
Vaskularni
◆ Ishemijski ili hemoragični infarkt (pojedinačna strateška lezija ili multifokalna)

◆ Subduralni hematom
◆ Cerebralna venska tromboza
◆ Vaskulitis centralnog nervnog sistema (primarni ili sistemski)
◆ Cerebralna amiloidna angiopatija
◇ Sa povezanom upalom
◇ Neinflamatorno
◆ Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES)
◆ Retinokohleocerebralna vaskulopatija (Susac sindrom)
◆ Nasljedno
◇ Cerebralna autosomno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktom i
leukoencefalopatijom (CADASIL)
◇ Sindrom mitohondrijalne encefalomiopatije, laktacidoze i epizoda sličnih moždanom udaru (MELAS)
Zarazno
◆ Bakterijski ili virusni encefalitis/meningitis
◆ Gljivični encefalitis/meningitis
◆ Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE)
◆ Neurološki pad povezan sa virusom humane imunodeficijencije (HIV) (RUKA) Toksično-
metabolički
◆ Poremećaji elektrolita
◆ Hepatična encefalopatija
◆ Zatajenje bubrega
◆ Disfunkcija štitne žlijezde/paratiroidne žlijezde
◆ Nutritivni/vitaminski nedostaci
◇ vitamin B1(tiamin)
◇ vitamin B12(cijanokobalamin)
◇ vitamin B3(niacin)
◇ Folat
◆ Nasljedno
◇ Wilsonova bolest
◇ Porfirija
◆ Environmental
◇ Teški metali (npr. olovo, živa, arsen)
◇ Ostalo (npr. toluen)
Autoimune/inflamatorne
◆ Autoimuni encefalitis
◇ Sa antitijelima protiv antigena na površini neuronske ćelije (npr.N-metil-D-aspartat
[NMDA] receptor, leucinom bogat gliom inaktivirani protein 1 [LGI1]/protein sličan
proteinu 2 [CASPR2])
NASTAVAK NA STRANI 905
904 JUN 2022
NASTAVAK SA STRANE 904

◇ Sa antitelima protiv intraneuronskih/citoplazmatskih antigena (npr. Hu, Ri, Yo)
◇ Seronegativni
◆ Steroidna encefalopatija povezana s autoimunim tiroiditisom (SREAT)
◆ Multipla skleroza (uključujući atipične varijante: npr. tumefaktivna multipla skleroza)
◆ Sindrom antimijelin oligodendrocita glikoproteina (MOG).
◆ Akutni demijelinizirajući encefalomijelitis (ADEM)
◆ Sistemska inflamatorna bolest (lupus centralnog nervnog sistema [CNS], Sjogrenov sindrom,
Behčetova bolest)
◆ Granulomatozna bolest (npr. sarkoidoza)

◆ Cerebralna amiloidna angiopatija sa povezanom upalom
◆ Lekovi izazvani (npr. inhibitori kontrolnih tačaka)
Metastaze/neoplastika
◆ Metastaze u CNS (obično pluća, dojke, bubrezi, štitnjača, melanom)
◆ Primarni tumori CNS-a (glioma, oligodendroglioma, gliomatosis cerebri)
◆ Limfom (primarni, sistemski, intravaskularni)
◆ Leptomeningealna karcinomatoza ili limfomatoza
◆ Paraneoplastični encefalitis
Jatrogena
◆ Prekomjerna upotreba lijekova/polifarmacija
◆ Toksičnost lijekova
◇ Lijekovi bez recepta (npr. bizmut, antiholinergički lijekovi)
◇ Lijekovi na recept (npr. benzodiazepini, narkotici, neuroleptici, fenitoin, valproična
kiselina, litijum)
◆ Indirektni efekti lijekova (npr. imunološka aktivacija inhibitorima kontrolne tačke,
imunokompromis sa imunosupresivima, leukoencefalopatija intratekalnim
metotreksatom)
◆ Traumatska ozljeda mozga
◆ Ekstrapontinska mijelinoliza
◆ Leukoencefalopatija izazvana zračenjem
◆ Zloupotreba supstanci
Neurodegenerativno
◆ Prionska bolest
◆ Alchajmerova bolest
◆ Frontotemporalna lobarna degeneracija
◆ Bolest Lewyjevog tijela
◆ Huntingtonova bolest
Sistemski/napadi/strukturni
◆ Nekonvulzivni epileptični status
◆ Hipoksija/hiperkarbija
◆ Hidrocefalus (normalan ili visok pritisak)
znatno veći udio RPD-a.1,31Ove serije također prvenstveno katalogiziraju

sjevernoameričko i europsko iskustvo s RPD-om. Uobičajeni uzroci RPD-a značajno
se razlikuju u populacijama s ograničenim pristupom zdravstvenoj zaštiti i različitim
izloženostima. Zaista, iskustvo u Indiji implicira zarazne komplikacije kao najčešći
uzrok RPD-a, s vodećim dijagnozama uključujući subakutni sklerozirajući
panencefalitis (kronična komplikacija infekcije ospica u mlađih osoba), neurosifilis
(zbog infekcije sTreponema pallidum),i progresivna multifokalna
leukoencefalopatija (zbog infekcije JC virusom ili reaktivacije kod
imunokompromitiranih osoba).32Zajedno, ove tačke naglašavaju potrebu za
vaganjem različitih faktora rizika specifičnih za pacijente prilikom definiranja
vjerovatnih uzroka RPD-a.
Dob i pol
Starost pacijenta uvelike utiče na uzroke RPD-a. Mlađi pacijenti češće imaju
autoimune ili inflamatorne bolesti, nasljedne
SLUČAJ 13-1 65-godišnja žena sa medicinski liječenom hipertenzijom i hipotireozom

prijavljena je na odjel hitne pomoći sa 6-tjednom istorijom progresivne
nespretnosti na lijevoj strani, sporog zastoja u govoru i zbunjenosti/
dezorijentacije.
Na pregledu je bila dezorijentirana i amnestična, sa slabošću lijevog
piramidalnog uzorka, hiperrefleksijom i povišenim tonusom. Njen hod je bio
širok i nestabilan. Skrining serumske studije su bile normalne. Neuroimaging
je potvrđeno ograničenje difuzije unutar kortikalne vrpce i dubokih jezgara (
SLIKE 13-1Ai13-1B). Rutinski EEG pokazao je desno veće od lijevog blagog
generaliziranog usporavanja. CSF je bio acelularan, sa normalnim proteinima i
glukozom. Na osnovu ovih početnih rezultata testa, pretpostavljalo se da je
Creutzfeldt-Jakobova bolest (CJD) najvjerovatniji uzrok njene brzo progresivne
demencije (RPD). Naručene su specifične pretrage krvi i likvora prije nego što
je otpuštena kući uz hospicijsku njegu. Autoantitijela povezana s bolešću nisu
otkrivena. CSF 14-3-3 protein je bio pozitivan, ukupni tau je bio značajno
povišen (12,433 pg/mL; normalno <250 pg/mL), a test konverzije izazvan
potresom u realnom vremenu (RT-QuIC) otkrio je prisustvo proteinskih
infektivnih materijala (tj. prioni).
Pacijent je umro u roku od 1 mjeseca. Autopsijom mozga potvrđene su
spongiformne promjene (SLIKA 13-1C). Zrnaste naslage su otkrivene upotrebom
monoklonskog antitijela na prionski protein. Mutacije unutar gena za prionski
protein nisu otkrivene. Konačna dijagnoza bila je definitivna sporadična CJD (MM1
podtip).
906 JUN 2022
leukoencefalopatije, urođene poremećaje metabolizma ili druge metaboličke ili
skladišne nedostatke.28S druge strane, stariji pacijenti češće imaju
neurodegenerativne bolesti, uključujući Alchajmerovu bolest (AD), bolest Lewyjevog
tijela, frontotemporalnu lobarnu degeneraciju i vaskularnu bolest.1,14,30,31
Varijanta CJD predstavlja izuzetak od stratifikacije zasnovane na dobi, sa srednjom dobi
na početku simptoma od 29 godina i prezentacijom koju karakteriziraju izraženi
psihijatrijski i senzorni simptomi koji se mogu pripisati daljinskom izlaganju prionima
kontaminiranoj govedini.27Iako se nadzor za varijantu CJD nastavlja, prijavljeni slučajevi
su uglavnom povezani s konzumacijom proizvoda od goveda kontaminiranih uzročnikom
goveđe spongiformne encefalopatije u Ujedinjenom Kraljevstvu 1990-ih.33Rijetki su
slučajevi prijavljeni od 2000. godine, uključujući i onaj koji se pripisuje profesionalnoj
izloženosti laboratorijskog tehničara.34
Razlike koje se odnose na spol u RPD nisu općenito prepoznate; međutim,
poznato je da su sistemske i autoimune bolesti specifične za mozak češće kod žena
u reproduktivnoj dobi, što zahtijeva posebno razmatranje.35Bogata leucinom
SLIKA 13-1
Snimanje i histopatologija pacijenta uSLUČAJ 13-1. MRI rezovi ponderisani aksijalnom difuzijom
pokazuju ograničenu difuziju unutar kortikalne vrpce (A)i repaste glave (B).Presjek obojen
hematoksilinom i eozinom (H&E) (C)pokazuje spongiformne promjene.
Sporadična CJD je čest uzrok RPD-a. Pacijenti se obično javljaju u sedmoj deceniji KOMENTAR
života sa brzim progresivnim simptomima i znacima lokalizovanim na kortikalnim
strukturama, malom mozgu ili dubokim jezgrama. Klinička evolucija je diktirana
direktnim širenjem prionskih proteina u susjedna područja mozga. Zahvaćenost
talamusa dovodi do smanjene svijesti, nestanka i smrti u roku od nekoliko mjeseci
od pojave simptoma. Ovaj slučaj je primjer korisnosti MRI mozga u dijagnostičkoj
evaluaciji RPD-a i uloge/važnosti dodatnih biomarkera (specifičnih testova).
Izražena povišenja ukupnog tau CSF-a (>1150 pg/mL) zajedno sa pozitivnim RT-
QuIC testom na prione uspostavljaju antemortem dijagnozu sa visokim stepenom
(>98%) kliničke sigurnosti.17,18Obdukcija mozga se i dalje preporučuje da bi se
potvrdila dijagnoza (definitivna CJD), etiologija (tj. sporadična, porodična,
jatrogena) i molekularni podtip.
Detalji slučaja su uključeni u Day GS, et al, Neurology.19
Glioma inaktivirani protein 1 (LGI1) posredovan antitijelom RPD predstavlja

jedinstvenu iznimku, češći je kod starijih muškaraca (srednja dob na početku
simptoma, 63 do 65 godina).36,37Hiponatremija i stereotipni faciobrahijalni distonični
napadi česti su u ranoj fazi simptomatskog toka, često prije kognitivnog oštećenja.
36,38,39Detekcija ovih nalaza može se pokazati korisnim kada se pokušavaju
razlikovati ovi pacijenti od onih s primarnom neurodegenerativnom ili

psihijatrijskom bolešću.40
Faktori rizika
U RPD-u, kao iu svim oblastima neurologije, prošla medicinska istorija fokusira se na
diferencijalnu dijagnozu. Prisutnost višestrukih faktora vaskularnog rizika (npr.
hipertenzija, dislipidemija, dijabetes, prošli moždani udar, atrijalna fibrilacija ili bolest
koronarne arterije) treba da podstakne razmatranje RPD-a zbog vaskularnog kognitivnog
oštećenja, posebno kada je kognitivni pad vremenski povezan sa infarktom koji je
potvrđen na slici . Aktivna bolest bubrega, jetre ili štitnjače bi trebala navesti kliničara da
smatra metabolički poremećaj kao uzrok RPD-a. Anamneza raka zahtijeva razmatranje
mogućeg recidiva, širenja ili paraneoplastičnog fenomena. Istorija pothranjenosti ili
malapsorpcije trebala bi povećati izglede za Wernicke-Korsakoff sindrom, što bi dovelo
do hitnog liječenja visokim dozama parenteralnog tiamina (vitamina B).1).
TABELA 13-2 Izmijenjeni protokol za kliničku dijagnozu koja ukazuje na vjerojatnu sporadičnu
Creutzfeldt-Jakobovu bolesta
Vjerovatna sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolest
I plus dva od II i tipičan EEG

ILI
I plus dva od II i tipično MRI neuroimaging
ILI
I plus dva od II i pozitivan CSF 14-3-3
ILI
I ili jedan od II i pozitivan CSF RT-QuIC
Moguća sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolest
I plus dva od II i trajanje <2 godine i isključivanje drugih uzroka u kompletnoj dijagnostičkoj obradi
Klinički simptomi i znaci

I Progresivno kognitivno oštećenje
II Dodatni simptomi i znaci
AMioklonus
BVizuelni ili cerebelarni znaci
CPiramidalni ili ekstrapiramidalni znakovi
DAkinetički mutizam
CSF = cerebrospinalna tečnost; EEG = elektroencefalografija; MRI = magnetna rezonanca; RT-QuIC = analiza
konverzije izazvane potresom u realnom vremenu.
aIzmijenjeno uz dozvolu Hermanna P, et al, Neurology.24© 2018 Američka akademija za neurologiju.
908 JUN 2022
Lijekovi mogu direktno ubrzati kognitivni pad kod osjetljivih osoba (npr. KLJUČNE TOČKE
antiholinergici, benzodiazepini, narkotici) ili indirektno dovesti do RPD-a tako što

● Lijekovi mogu direktno
predisponiraju pacijente na oportunističke infekcije ili primarni ili sekundarni malignitet
ubrzati kognitivni pad kod
CNS-a (npr. imunosupresivi41), autoimune bolesti (npr. inhibitori kontrolnih tačaka42), ili osjetljivih osoba ili indirektno
leukoencefalopatija (npr. metotreksat13). Rekreativna ili profesionalna izloženost dovesti do RPD-a.
nedozvoljenim supstancama, teškim metalima ili drugim toksinima može na sličan način
● Genetsko savjetovanje i
narušiti kogniciju ili predisponirati infekciju, cerebrovaskularne događaje ili
testiranje bi trebalo biti
mijelosupresiju. Prošla ili sadašnja visokorizična ponašanja, uključujući seksualne prakse, razmatra se kod pacijenata
mogu dovesti do spolno prenosivih infekcija (npr. virus humane imunodeficijencije [HIV], sa porodičnom anamnezom
neurosifilis), što zahtijeva posebno razmatranje i prošireno testiranje kod rizičnih sličnih stanja, sindroma koji
pogađaju više srodnika u više
pacijenata.43Osim ovih konvencionalnih faktora rizika, povijest egzotičnih putovanja ili
generacija ili neobjašnjive
ugriza insekata ili životinja i povijest vakcinacije (ili nedostatak istih) također mogu prerane smrti u prvom
poslužiti za diferencijalnu dijagnozu. stepenu
Implikacije porodične istorije u dešifrovanju uzroka RPD-a su očigledne. Autosomno dominantni uzroci prionske bolesti, AD, rođaci.
frontotemporalne lobarne degeneracije (uključujućiC9orf72heksanukleotidne ponovljene ekspanzije koje se manifestiraju
● Vremenski tok tokom kojeg
frontotemporalnom lobarnom degeneracijom sa ili bez bolesti motornih neurona), i drugi nasljedni metabolički ili poremećaji skladištenja
se simptomi pojavljuju,
dobro su prepoznati u porodicama. U skladu s tim, genetsko savjetovanje i testiranje treba razmotriti kod pacijenata s porodičnom obrasci opadanja i stope
anamnezom sličnih stanja, sindroma koji pogađaju više srodnika u više generacija ili neobjašnjive prerane smrti kod srodnika u prvom progresije mogu dati
stepenu. Starost ranije od očekivane pojave simptoma; izražena cerebralna atrofija kod pacijenata sa brzim opadanjem (tj. atrofija koja informacije o uzrocima RPD-a.
nije proporcionalna trajanju demencije); ili druga neobjašnjiva leukoencefalopatija, kalcifikacije ili taloženje gvožđa mogu pružiti dodatne
● Sveobuhvatan i naređen
naznake nasljednog uzroka. Genetsko testiranje se također može razmotriti kod pacijenata s neobjašnjivim RPD, priznajući da porodice
neurološki pregled
mogu biti otuđene, genetski uzroci mogu ostati neprepoznati ili članovi porodice mogu umrijeti prije pojave neuroloških simptoma. ispitivanje je ključno kako bi se
Autosomno recesivni poremećaji mogu biti posebno teški za dešifriranje, posebno u malim porodicama, što zahtijeva proširene genetske utvrdilo da li se kognitivni
deficiti mogu pripisati
analize kod pacijenta i drugih članova porodice ako uzrok RPD-a ostaje nepoznat. Savjetovanje s iskusnim genetičarom preporučuje se
fokalnom, multifokalnom ili
kada se razmatra genetski uzrok RPD-a s obzirom na mnoštvo patogenih varijanti povezanih s RPD-om, sve šire dijagnostičke panele i
sistemski proces.
tehnike za analize nuklearne i mitohondrijske DNK, te potencijalne implikacije „pozitivnog” testa za pacijenta i članova porodice.
Autosomno recesivni poremećaji mogu biti posebno teški za dešifriranje, posebno u malim porodicama, što zahtijeva proširene genetske ● U RPD, neurološki pregled
analize kod pacijenta i drugih članova porodice ako uzrok RPD-a ostaje nepoznat. Savjetovanje s iskusnim genetičarom preporučuje se
predstavlja jedinstvenu
mjeru dinamičnog procesa
koji se brzo razvija.
tehnike za analize nuklearne i mitohondrijske DNK, te potencijalne implikacije „pozitivnog” testa za pacijenta i članova porodice.
Autosomno recesivni poremećaji mogu biti posebno teški za dešifriranje, posebno u malim porodicama, što zahtijeva proširene genetske ● Posebno je važno
analize kod pacijenta i drugih članova porodice ako uzrok RPD-a ostaje nepoznat. Savjetovanje s iskusnim genetičarom preporučuje se razlikovati
faciobrahijalna distonija
napadi zbog miokloničnih
tehnike za analize nuklearne i mitohondrijske DNK, te potencijalne implikacije „pozitivnog” testa za pacijenta i članova porodice.44
pokreta
uočeno kod pacijenata sa
Creutzfeldt-Jakob-ovom
bolešću (CJD), s obzirom na
sličnosti u dobi na početku
Simptomatski početak i napredovanje simptoma i implikacije ovog
Vremenski tok u kojem se simptomi pojavljuju, obrasci opadanja i stope progresije nalaza na liječenje.
mogu dodatno informirati o uzrocima RPD-a. Nagli početak simptoma i znakova
(koji se razvijaju u toku minuta, sati ili dana) može ukazivati na vaskularni ili ● Osnovni testovi visokog
prinosa uključuju skrining
infektivni uzrok, dok se oštećenje uzrokovano autoimunim encefalitisom ili upalnim
serumske studije i analizu
uzrocima obično razvija nekoliko sedmica do mjeseci. Neurodegenerativne bolesti, urina, strukturno
uključujući prionske bolesti, mogu se pojaviti tijekom mjeseci ili čak godinu dana, neuroimaging, CSF analize i
iako se prepoznaju hiperakutne manifestacije.1,31,45Iako većina uzroka RPD-a EEG. Specifični testovi su
raznovrsniji u dostupnosti,
pokazuje stabilnu stopu progresije, postepeno opadanje može ukazivati na
cijeni i primjeni i trebali bi biti
vaskularnu etiologiju, dok izražene fluktuacije mogu ukazivati na autoimuni ili rezervirani za odabrane
endokrini/metabolički uzrok RPD-a ili bolesti Lewyjevog tijela.4,31,46 pacijente kada je to opravdano
Osim CJD-a, bolesti koje najbrže napreduju obično su povezane s najvećim kliničkim scenarijem.
potencijalom za odgovor na liječenje i potencijalnu reverzibilnost
(FIGURE13-2). Ovaj odnos

pokazuje potrebu za posebno
brzom evaluacijom kod
pacijenata koji najbrže opadaju.
Nalaz ispitivanja
Sistematski pristup pregledu
počinje ulaskom u sobu za
pregled. Očigledna kaheksija može
ukazivati na nutritivni,
metabolički ili (para)neoplastični
uzrok RPD-a, dok groznica,
meningizam i ukočenost upućuju
na infektivni uzrok (što zahtijeva
brzo razmatranje empirijskog SLIKA 13-2
liječenja antivirusnim lijekovima i Uobičajeni uzroci brzo progresivne demencije
antibioticima). Istaknuti stratificirani po stopi progresije i potencijalnoj
reverzibilnosti. Uzroci u gornjem desnom kvadrantu
psihoza se često viđa kod pacijenata sa
(zasjenjeno područje)obično se povezuju s najbržim
toksičnim i metaboličkim progresivnim prezentacijama i najvećim potencijalom
poremećaj, autoimuni uzroci ili za odgovor na odgovarajuće tretmane; praktični
bolest Lewyjevog tijela.46,47Suptilniji pristupi brzo progresivnoj demenciji trebali bi dati
prioritet njihovom otkrivanju.
poremećaji ponašanja (npr.
dezinhibicija, apatija) mogu CJD = Creutzfeldt-Jakobova bolest.
ukazivati na strukturalni Preštampano uz dozvolu Day GS, Tang-Wai DF,
(primarni/sekundarni malignitet Neurodegener Dis Manag.16© 2014 Future Medicine Ltd.
CNS-a) ili neurodegenerativni

uzrok. Opšti fizički pregled može
dalje fokusirati diferencijalnu dijagnozu, podržavajući ili opovrgavajući metaboličke (npr.
asteriksis kod pacijenata s bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom, druge stigme
kronične bolesti jetre kod pacijenata s jetrenom encefalopatijom, miksedem kod
pacijenata sa insuficijencijom štitnjače), autoimune/upalne ( npr. promjene zglobova i
kože kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom), infektivne (npr. septičke
embolije kod pacijenata s bakterijskim endokarditisom) ili (para)neoplastični uzrok RPD-a
(npr. periferna limfadenopatija ili organomegalija kod pacijenta s limfomom); unilateralni
Hornerov sindrom u bolesnika s Pancoast tumorom pluća).
Veliki naglasak je stavljen na neurološki pregled u RPD i to s dobrim razlogom.

Sveobuhvatan i naručeni neurološki pregled je kritičan da bi se utvrdilo da li se
kognitivni deficiti mogu pripisati fokalnom, multifokalnom ili sistemskom procesu.
Posebnu pažnju treba usmjeriti na izazivanje znakova gornjih motornih neurona
(spastičnost, piramidalna distribucija slabosti, hiperrefleksija i ekstenzorni plantarni
odgovori), znakova donjih motornih neurona (fascikulacije, atrofija mišića i motorna
slabost) i ekstrapiramidnih karakteristika (npr. rigidnost, bradikinezija/akinezija,
posturalna nestabilnost), prepoznavanje povezanosti između ovih znakova i
specifičnih uzroka RPD (TABLE13-3). U RPD, neurološki pregled predstavlja
jedinstvenu mjeru dinamičnog procesa koji se brzo razvija. Fokalni ili lateralizirani
nalazi mogu se generalizirati kako bolest napreduje, dok pacijenti koji su
hipertonični/hiperkinetični mogu postati hipotonični i bradikinetični jer se tijela
neuronskih ćelija gube. Iz tog razloga, neurološki pregled treba ponoviti pri svakoj
posjeti.
910 JUN 2022
S obzirom na njegovu relativnu učestalost, važno je prepoznati nalaze koji mogu ukazivati KLJUČNE TOČKE
na dijagnozu sporadične CJD. Iako dijagnostički kriteriji imaju tendenciju da naglase mioklonus
● Osetljivost i specifičnost
i akinetički mutizam,23,25ove osobine se uglavnom javljaju kasno u toku bolesti. Nasuprot
MRI za dijagnozu CJD može
tome, cerebelarni znaci (srednja ili apendikularna ataksija), motorički ili senzorni znakovi i premašiti 90% u kohortama
znakovi lokalizacije korteksa (npr. afazija, apraksija, kortikalni gubitak vida) mogu se detektirati sa sumnjom na CJD, sa
izolovano ili u kombinaciji pri prvom pojavljivanju.1,48 dobrom pouzdanošću
interratera kada ih tumače
Nalazi ispitivanja koji upućuju na uzrok RPD-a koji bi mogao reagovati na
iskusni neuroradiolozi.
liječenje treba posebno razmotriti. Nehotični pokreti žvakanja (orofacijalne
diskinezije) i diskinezije udova otkriveni su u značajnom broju pacijenata sa
anti-N-metil-D- encefalitis receptora aspartata (NMDA),49 ● Kortikalna vrpca se može
vidjeti kod pacijenata s CJD i
dok kratki, ponavljajući, stereotipni distonični pokreti lica, ruke i (ponekad)
kod pacijenata s drugim
noge (faciobrahijalni [sa ili bez kruralnih] distoničnih napadaja) vrlo uzrocima RPD-a, uključujući
sugeriraju na encefalitis LGI1 antitijela.38Posebno je važno razlikovati subakutnu sklerozu
faciobrahijalne distonične napade od miokloničnih pokreta koji se obično panencefalitis,
opažaju kod pacijenata sa CJD, s obzirom na sličnosti u dobi na početku autoimuni encefalitis, herpes
simpleks encefalitis, gliom
simptoma i implikacije ovog nalaza na odgovor na liječenje i dugoročni visokog stepena (ili drugi
ishod (CASE13-2). maligni), napadi i
hipoglikemija i druge
DA LI OBIČNI TESTOVI PREDLAŽU ČESTI UZROK BRZO PROGRESIVNE uzroci metabolizma
poremećaj.
DEMENCIJE?
Bezbroj dostupnih dijagnostičkih testova predstavlja praktičnu dilemu prilikom evaluacije ● Lumbalna punkcija može
pacijenta sa RPD. Da li je bolje naručiti sve pretrage odjednom, uz velike neugodnosti i biti sigurna i efikasna
još veće troškove za pacijenta? Ili se preferira postupni pristup testiranju, prihvatanje izvodi se uz krevet čak i
kod pacijenata koji su
potencijalnih dijagnostičkih kašnjenja povezanih s postupnim vraćanjem rezultata? Iako
teško oštećeni i
oba pristupa imaju prednosti, opći konsenzus favorizira hibridni pristup koji daje prioritet treba dovršiti kod svih
ranoj primjeni široko dostupnih osnovnih testova kod svih pacijenata, nakon čega slijede pacijenata sa RPD-om nakon
specifični testovi naručeni kod specifičnih pacijenata.1-3,13,16,29 razumnog isključivanja lezija
koje zauzimaju prostor i
U tom kontekstu, visokoprinosni osnovni testovi uključuju skrining serumske studije i
dijateze krvarenja.
analizu urina, strukturno neuroimaging (davanje prioriteta MRI), analize likvora (osim
ako ih spriječi definitivna ili relativna kontraindikacija) i EEG. Specifični testovi su ● Abnormalnosti u rutinskim
raznovrsniji u dostupnosti, cijeni i primjeni i trebali bi biti rezervirani za odabrane mjerama mogu ukazivati na
pacijente kada je to opravdano kliničkim scenarijem (TABLE13-4). uobičajeni uzrok RPD-a,
fokusirajući se na daljnje
procjene etiologije kao što je
Skrining testovi seruma i analiza urina CJD; neurodegenerativno
Dijagnostička procjena počinje serumskim skriningom i analizom urina kako bi se bolesti; ili autoimunih,
isključili očiti metabolički uzroci (npr. hepatična ili bubrežna encefalopatija), infekcija, upalnih ili infektivnih
uzroka.
intoksikacija ili drugi poremećaj. Ovo je posebno važno kod pacijenata sa višestrukim
medicinskim komorbiditetima ili već postojećim (blagim) kognitivnim oštećenjem, koji ● Neočekivani nalazi na
mogu biti posebno osjetljivi na metaboličke poremećaje, sistemske efekte fokalnih rutinskim pretragama mogu
infekcija ili štetne posljedice lijekova ili izlaganja toksičnim tvarima. Stariji pacijenti pružiti važan rani trag o
alternativnoj etiologiji,
predstavljaju posebno visoko rizičnu grupu, ističući povezanost između starenja, aktivnih
podstičući dalje
zdravstvenih problema, kognitivnih oštećenja i polifarmacije.51 evaluacija za manje
uobičajene uzroke RPD-a.
Neuroimaging
Strukturno neuroimaging treba završiti rano u evaluaciji. MRI mozga je
poželjniji u odnosu na CT, pružajući superiornu vizualizaciju kortikalnih i
subkortikalnih struktura, dubokih jezgara i struktura stražnje jame i moždanog
stabla i veću osjetljivost za detekciju demijelinizirajućih, neoplastičnih ili
infektivnih lezija. Osetljivost se može dodatno povećati primenom IV kontrasta.
CT slike su poželjnije kada postoji hitna potreba da se isključi masovna lezija, krvarenje ili
infarkt ili kada je MRI nedostupan, nepraktičan za dobijanje, relativno kontraindiciran
(npr. pacijent s klaustrofobijom, agitacijom, nemogućnošću da leži ravno) ili apsolutno
kontraindiciran ( npr. pacijent sa nekompatibilnim implantiranim uređajem).
Iako se nalazi neuroslika često smatraju nespecifičnim, određeni nalazi upućuju

na specifičan uzrok RPD-a, informirajući sljedeće korake u dijagnostičkoj evaluaciji (
FIGURE13-4). Kortikalna vrpca je vrijedna posebnog spomena zbog svoje bliske
povezanosti s CJD52i naglasak unutar ažuriranih dijagnostičkih kriterija CJD.23-25U
ovom kontekstu, kortikalna vrpca se odnosi na hiperintenzitet sive materije koji se
najbolje vidi unutar kortikalne vrpce (na difuzijsko-ponderisanim slikama više nego
na slikama T2/oporavka inverzije oslabljen fluidom [FLAIR], često s odgovarajućom
ograničenom difuzijom na prividni koeficijent difuzije mapa). Slični nalazi se mogu
vidjeti u dubini
TABELA 13-3 Uobičajeni nalazi o fizikalnom pregledu pacijenata sa brzo progresivnom

demencijom organizirano po etiologiji korištenjem mnemoničkih VITAMINA
Neurološke abnormalnosti na pregledu
Upper Niže
Brzo Generale Focal motor motor
progresivan abnormalnosti uključene kranijalni neuron neuron
etiologija demencije pregled živci znakovia znakovib Ekstrapiramidalnic Mioklonus Senzorno Ataksija
Vaskularni Stigmata of + ++ - - + + (kortikalni) +

sistemski vaskulitis
Zarazno Groznica, vitalna ++ ++ + - + + -

promjene znakova,
meningizam,
strogost,
limfadenopatija,
drugi organ
disfunkcija
Toksično-metabolički Kaheksija/težina + - - + ++ + ++
gubitak, istaknut
psihoze, stigme
bolesti jetre,
miksedem,
asterixis, drugo
disfunkcija organa
autoimune/ Stereotipno - ++ + - ++ + (kortikalni) +

inflamatorno pokreti (npr.
faciobrahijalni
distonični napadi),
upala zglobova,
osip/
ulceracije, ostalo
disfunkcija organa
NASTAVLJA SE NA STRANI 913
912 JUN 2022
jezgra. Općenito, promjene kortikalnog signala trebale bi biti prisutne u više od
jednog područja, ne uključujući područja osjetljiva na artefaktičnu promjenu signala
(npr. prednji cingularni korteks), i ne bi trebalo da pojačavaju ili pokazuju efekat
mase.53Ozbiljnost i opseg kortikalne vrpce ima tendenciju paralelnih kliničkih
znakova, predviđajući podtip CJD54i odražava patološke promjene povezane s
prionskom bolešću.55Osetljivost i specifičnost MRI za dijagnozu CJD može premašiti
90% u kohortama sa sumnjom na CJD, sa dobrom pouzdanošću interratera kada ih
tumače iskusni neuroradiolozi.56Iako uvjerljiv za CJD, kortikalna vrpca se može
vidjeti i kod pacijenata s drugim uzrocima RPD-a, uključujući subakutni sklerozirajući
panencefalitis,57autoimuni encefalitis,47herpes simpleks encefalitis,58gliom visokog
stepena (ili drugi maligni), napadi,59i hipoglikemija i drugi uzroci metaboličkog
poremećaja.60Drugi nalazi vrijedni pažnje uključuju hiperintenzitet T2 u
temporalnim režnjevima koji može, ali i ne mora, pojačati, što implicira limbički
(autoimuni) encefalitis.47Ostali nalazi
Neurološke abnormalnosti na pregledu
Upper Niže
Brzo Generale Focal motor motor
progresivan abnormalnosti uključene kranijalni neuron neuron
etiologija demencije pregled živci znakovia znakovib Ekstrapiramidalnic Mioklonus Senzorno Ataksija
metastaze/ kaheksija/ + ++ + - - + +
neoplastični gubitak težine,
limfadenopatija,
drugi organ
disfunkcija
Jatrogena Drugi organ - + - + - - +

disfunkcija
Neurodegenerativno kaheksija/ - + - + + + (kortikalni) +

gubitak težine
sistemski/ Stereotipno - + - - - - -
napadi/strukturni promene u hodu
(hidrocefalus),
nevoljni
pokreti,
neobjašnjivo
izmjene u
svijest
+ + = uobičajeno; + = moguće; - = neuobičajeno.

aPrimjeri znakova gornjih motornih neurona uključuju slabost piramidalnog uzorka, hiperrefleksiju i uzdizanje nožnog prsta.
bPrimjeriznakova donjih motornih neurona uključuju distalnu i proksimalnu slabost i hiporefleksiju.
cPrimjeriekstrapiramidnih nalaza uključuju tremor, rigidnost, akineziju/bradikineziju i posturalnu nestabilnost; kortikalni senzorni znaci uključuju
grafesteziju, astereognozu i izumiranje/zanemarivanje.
može ukazivati na specifične autoimune uzroke RPD-a, uključujući T1 hiperintenzitet

unutar bazalnih ganglija prijavljenih u vezi s LGI1 autoantitijelima.61
Kod odabranih pacijenata treba provesti dodatnu neuroimaging, uključujući
angiografiju ili venografiju kod pacijenata sa sumnjom na vaskulitis. Snimanje dodatnih
tjelesnih struktura (grudni koš, abdomen, karlica) treba razmotriti kod pacijenata sa
sumnjom na maligne, paraneoplastične ili granulomatozne uzroke RPD. Iako je CT često
modalitet izbora za nadzor grudnog koša, abdomena i zdjelice, pozitronska emisiona
tomografija fludeoksiglukoze (FDG-PET) može poboljšati detekciju subcentimetarskih
lezija koje bi inače mogle biti promašene ili pogrešno protumačene na strukturalnim
slikama. Ultrazvuk može biti potreban za procjenu tumora zametnih stanica, uključujući
teratome jajnika ili medijastinuma, i mase testisa povezanih s autoimunim/
paraneoplastičnim uzrocima RPD-a kod mlađih pacijenata.
CSF analize
Lumbalne punkcije se mogu bezbedno i efikasno izvoditi pored kreveta čak i kod
pacijenata sa teškim oštećenjima i treba ih izvršiti kod svih pacijenata sa RPD
SLUČAJ 13-2 Žena stara 76 godina došla je iz bolnice za drugo mišljenje nakon dijagnoze
Creutzfeldt-Jakobove bolesti. Njen kognitivni pad počeo je 8 mjeseci ranije, što
je tipizirano izraženim deficitom pamćenja, psihozama (deluzije i vizualne
halucinacije) i kompulzivnim ponašanjima koja zahtijevaju njegu s punim
radnim vremenom. Njena porodica je prijavila uporni "mioklonus" desne ruke
sa vremenski zaključanom grimasom lica. U početku su se ovi događaji
dešavali nekoliko puta dnevno; međutim, tokom proteklih nekoliko mjeseci,
dešavale su se stotine puta dnevno.
Na pregledu je bila orijentisana samo na osobu. Nije imala žarišne
deficite. Brojanje unatrag izazvalo je stereotipni distonični grč lijevog lica,
ruke i stopala (faciobrahijalno-kruralni distonični napad,
VIDEO 13-1).
Pacijent je primljen u bolnicu. Na snimanju mozga nije utvrđena strukturna
lezija. Produženi video-EEG pokazao je blago do umjereno usporavanje, sa
nekoliko stereotipnih motoričkih događaja (SLIKA 13-3A). Urađena je
dijagnostička lumbalna punkcija koja je pokazala 3 bela krvna zrnca/mm3i
povišen protein (109mg/dL). Krv i likvor su poslani na specifična autoantitijela
povezana sa bolešću, a visoke doze metilprednizolona su započete za
pretpostavljenu autoimunu demenciju. Leucinom bogata autoantitijela
inaktiviranog proteina 1 (LGI1) otkrivena su u serumu i likvoru korištenjem
indirektnih imunofluorescentnih testova i testova baziranih na ćelijama (SLIKA
13-3B), postavljajući dijagnozu brzoprogresivne demencije (RPD) zbog
encefalitisa na LGI1 antitijelo. Primijenjena je izmjena plazme (5 tretmana
tokom 10 dana), uz poboljšanje psihičkog statusa. Pulsni steroidi su
nastavljeni jednom sedmično tokom 8 sedmica, uz postepeno smanjenje.
Pacijent je nastavio da se poboljšava tokom narednih 8 mjeseci, da bi se na
kraju vratio samostalnom životu.
914 JUN 2022
nakon razumnog isključivanja lezija koje zauzimaju prostor i dijateze krvarenja.
Standardni testovi likvora treba da uključuju broj ćelija i diferencijal, sa merenjem
nivoa proteina i glukoze (referentni nivoi glukoze u serumu). Rezultati ovih rutinskih
mjera se uglavnom vraćaju u roku od nekoliko sati, što omogućava brzu integraciju
u dijagnostički plan. Mjere albumina, imunoglobulina i oligoklonskih traka u
uparenim uzorcima likvora i seruma mogu dodatno informirati o permeabilnosti
krvno-moždane barijere i sintezi specifičnih antitijela za CSF (jedinstvene CSF
oligoklonalne trake). Ove mjere mogu poslužiti za diferencijalnu dijagnozu, iako je
za njihovu obradu često potrebno više od 72 sata. Abnormalnosti u rutinskim
mjerama mogu ukazivati na uobičajeni uzrok RPD-a, fokusirajući se na daljnje
procjene etiologije kao što je CJD; neurodegenerativne bolesti; ili autoimune,TABLE
13-5). Treba dodati testove za infektivne agense i maligne ili monoklonalne
populacije ćelija (citologija i protočna citometrija) za pacijente sa sistemskim
karakteristikama, uključujući groznicu i gubitak težine; pacijenti sa većim rizikom od
maligniteta (npr. ranija istorija maligniteta, pušači); i pacijenti sa potvrđenom
imunodeficijencijom ili sumnjivom imunodeficijencijom.
SLIKA 13-3
Mirna slika pacijenta uSLUČAJ 13-2doživite lijevo faciobrahijalno-kruralni napad (A), uz kontinuirano
praćenje EEG-a. Tipični EEG nalazi (frontalna infraspora aktivnost50) prikriveni su motoričkim
artefaktom povezanim s napadom (zasjenjeno crveno područje). B,Rezultati indirektne
imunofluorescentne analize preseka malog mozga miša koji pokazuju istaknuto sinaptičko bojenje
unutar molekularnog sloja u obrascu tipičnom za encefalitis antitijela proteina 1 inaktiviranog
gliomom bogatog leucinom (LGI1) (naknadno potvrđeno testom baziranim na ćelijama [nije
prikazano]).
Netačni opisi abnormalnih pokreta kod pacijenata sa RPD-om mogu KOMENTAR

doprinijeti netačnim dijagnozama i liječenju. Otkrivanje faciobrahijalnih
(sa ili bez kraralnih) napadaja kod ovog pacijenta podiglo je izglede za
encefalitis LGI1 antitijela kao uzrok RPD-a. Testovi na antitijela u serumu i
likvoru utvrdili su dijagnozu definitivnog encefalitisa posredovanog LGI1
antitijelima, uzroka RPD-a koji reagira na liječenje. Ovaj slučaj ilustruje
važnost preciznog opisivanja i klasifikacije abnormalnih pokreta i kritičnu
važnost prepoznavanja stereotipnih pokreta koji mogu ukazivati na
potencijalni uzrok RPD-a koji odgovara na liječenje.
TABELA 13-4 Uobičajeni i specifični testovi koje treba uzeti u obzir kod pacijenata sa brzo
progresivnom demencijoma,b
Modalitet Uobičajeni testovi Specifični testovi Dodatni istraživački testovi
Krv/serum Kompletna slika krvnih stanica, Dodatni reumatološki testovi (antitela Metagenomsko sekvenciranje nove
osnovni metabolički panel na nuklearni antigen koji se mogu generacije za okultne infekcije,
(uključujući kalcij, magnezij i izdvojiti, citoplazmatsko/ zasnovano na mišjem tkivu
fosfor), jetrenih enzima i perinuklearno antineutrofilno Skrining imunofluorescentnim testom
testova funkcije, citoplazmatsko antitelo, dvolančana na vezivanje antitela za neuralno
koagulacijski profil, testovi DNK, reumatoidni faktor, C3, C4), tkivo, skrining za nove ili nedavno
funkcije štitne žlijezde, vitamin B12 vitamin B1nivo (puna krv),dnivoi prijavljene bolesti-
nivo, testiranje na sifilis i virus lijekova, toksikološki pregled, bris povezana antitijela, nespecifični
humane imunodeficijencije (HIV), krvi, testiranje hiperkoagulabilnosti, biomarkeri (npr. laki lanac
reumatološki pregled infektivni pregled (npr. Lajmska neurofilamenta)
(brzina sedimentacije eritrocita, C- antitijela, antitijela na virus Zapadnog
reaktivni protein, antinuklearna Nila, Tropheryma whipplei),testiranje
antitijela), indeks imunoglobulina/ na enterovirus, panel za autoimuni
oligoklonska trakac encefalitis,cantitireoglobulinska i
antitireoperoksidazna antitijela,
antitijela na akvaporin-4 ili anti-
mijelin oligodendrocita glikoprotein
(MOG), antitijela povezana s rakom
(npr. CA-125, CEA, PSA), teški metalni
ekran, bakar i ceruloplazmin
Urin Analiza urina, toksikološki pregled Kultura i osjetljivost, elektroforeza

proteina urina, bakar u urinu,
ekran od teških metala (24 sata)
Neuroimaging MRI mozga (uključujući T1- MRI mozga sa kontrastom, MR/CT Spektroskopija magnetne rezonance,
ponderiran, T2-ponderiran, tečno- angiografija/venografija, funkcionalna MRI (fMRI),
atenuirani oporavak inverzije [FLAIR], konvencionalna angiografija, neuroinflamatorni PET biomarkeri
difuzijsko-ponderisano snimanje, fludeoksiglukozna pozitronska emisiona
prividni koeficijent difuzije, sekvence tomografija (FDG-PET),
hemosiderina), CT glave s kontrastom amiloid/tau PET
(ako MRI mozga nije moguć)
NASTAVAK NA STRANI 917
916 JUN 2022
Modalitet Uobičajeni testovi Specifični testovi Dodatni istraživački testovi
CSF Broj ćelija i razlika, proteini, Test konverzije izazvane potresom u Metagenomsko sekvenciranje nove
glukoza, realnom vremenu (RT-QuIC) za prione, generacije za okultne infekcije,
indeks imunoglobulina/ 14-3-3 protein Western blot, ukupni tau zasnovano na mišjem tkivu
oligoklonsko vezivanjec enzim povezan Skrining imunofluorescentnim testom
imunosorbentni test (ELISA), lančana na vezivanje antitela za neuralno
reakcija virusne polimeraze (PCR) tkivo, skrining za nove ili nedavno
(npr. HSV, VZV, EBV), bakterijska prijavljene bolesti-
kultura i osjetljivost, kultura gljivica, povezana antitijela, nespecifični
kriptokokni antigen, Mycobacterium biomarkeri (npr. laki lanac
testiranje, Laboratorija za istraživanje neurofilamenta), RT-QuIC test za
veneričnih bolesti (VDRL),T. whipplei druge proteine specifične za bolest
PCR, JC virus antitijela i PCR, panel za (npr. α-sinuklein)
autoimuni encefalitis,ccitologija i
protočna citometrija, enzim koji
pretvara angiotenzin (za
sarkoidoza), biomarkeri Alchajmerove

bolesti (amiloid-β40, amiloidβ42,
ukupni tau, fosforilirani tau),
lumbalna punkcija velikog obima sa
video zapisom prije i poslije (za
hidrocefalus normalnog pritiska)
EEG Rutinski EEG Ambulantni EEG, kontinuirani EEG Kvantitativni EEG
Ostalo Snimanje tijela (CT grudnog koša,

imaging abdomena, karlice), ultrazvuk (jajnici,
testisi), FDG-PET tijela, mamograf
Ostali testovi Endoskopija s biopsijom, studije živčane Autonomno testiranje (npr. testiranje sa
provodljivosti/EMG, polisomnografija, nagibom, kvantitativni test refleksa
oftalmološki pregled ili uzorkovanje sudomotornog aksona [QSART]),
staklastog tijela, fluoresceinska eksploratorno genetsko testiranje cjelovitog
angiografija, audiometrija, genetsko sekvenciranja, metagenomsko
testiranje na poznate mutacije povezane sekvenciranje sljedeće generacije
s bolestima, biopsija mišića/nerva, biopsijskog tkiva
biopsija mozga/meningeuma, biopsija
drugog mjesta(a)
CA-125 = antigen raka 125; CEA = karcinoembrionalni antigen; CSF = cerebrospinalna tečnost; CT = kompjuterizovana tomografija; DNK =
deoksiribonukleinska kiselina; EBV = Epstein-Barr virus; EEG = elektroencefalogram; EMG = elektromiografija; HSV = herpes simplex virus; MR = magnetna
rezonanca; MRI = magnetna rezonanca; PSA = prostate specifični antigen; VZV = varičela-zoster virus.
aPodaci Geschwind MD3i Day GS, Tang-Wai DF.16
bZa sve pacijente sa brzoprogresivnom demencijom treba naručiti zajedničke testove. Treba naručiti specifične testove kako bi se potvrdile ili opovrgle specifične
dijagnoze, što je potkrijepljeno anamnezom, fizičkim pregledom i rezultatima uobičajenih testova. Dodatni testovi istraživanja mogu se uzeti u obzir kod odabranih
pacijenata, ali možda neće biti široko dostupni ili standardizirani/odobreni za kliničku upotrebu.
cTest krvi i likvora (poželjan upareni uzorak).
dAko proveravate vitamin B1nivo, obavezno započnite parenteralnu primjenu visoke doze tiamina za liječenje mogućeg vitamina B1nedostatak (tj. Wernicke-Korsakoff
sindrom).
KLJUČNE TOČKE
● Lakoća upotrebe, široka

dostupnost, relativno niska cijena
i odličan sigurnosni profil EEG-a
opravdavaju njegovo uključivanje
kao osnovni ili uobičajeni test
kod pacijenata sa RPD.
● EEG predstavlja
vremensku mjeru procesa
koji se razvija. EEG
nalazi mogu biti suptilni u
ranoj fazi simptomatskog toka,
sa tipičnim nalazima
povezan sa specifičnim uzrocima
SLIKA 13-4
Neuroimaging nalazi povezani sa specifičnim uzrocima brzo progresivne demencije. Creutzfeldt-
RPD-a koji se pojavljuju kako
Jakobova bolest: slike oporavka inverzije oslabljene aksijalnom tekućinom (FLAIR) pokazuju striatalni
bolest napreduje.
talamus (A)i kortikalni (B)hiperintenziteta. Autoimuni/upalni encefalitis: Coronal FLAIR slika (C)
pokazuje bilateralne limbičke/hipokampalne hiperintenzije. Infektivni encefalitis: Aksijalne
● Dobri biomarkeri
nekontrastne FLAIR slike (D, E)pokazuju hiperintenzitete desnog anteromedijalnog temporalnog
obezbeđuju objektivne mere
režnja u bolesnika s herpes simplex encefalitisom. Metabolički/nutritivni nedostatak: Axial FLAIR slika
biološki ili patogeni procesi
(F)pokazuje hiperintenzitet dorsomedijalnog talamusa kod pacijenta sa Wernicke-Korsakoffovim
koji se mogu primijeniti za
sindromom zbog tiamina (vitamina B1) nedostatak; sagitalna nekontrastna T1-ponderirana slika (G)
stratificiranje rizika ili
pokazuje hiperintezitet bazalnih ganglija koji ukazuje na metaboličku encefalopatiju kod pacijenta s
prognoze bolesti, informiranje
disfunkcijom jetre. Vaskularna bolest: Axial FLAIR slika
kliničke dijagnoze i praćenje
(H)pokazuje moždane udare i difuzne ishemijske promjene bijele tvari; aksijalni gradijent opozvana eho
odgovora na
(GRE) slika (ja)pokazuje obostrano prednje i dorzomedijalno krvarenje u talamusu koje uzrokuje akutnu
intervencije. Postoji jasna
amneziju; aksijalna postkontrastna T1-ponderirana slika (J)pokazuje povećanje krvnih žila u desnoj
potreba za razvojem i primjenom
hemisferi (strelice),što ukazuje na vaskulitis centralnog nervnog sistema.
specifičnih za bolest
Preštampano uz dozvolu Day GS, Tang-Wai DF, Neurodegener Dis Manag.16© 2014 Future Medicine Ltd.
biomarkeri prilikom procene
i vođenja pacijenata sa RPD.
Neočekivani nalazi na rutinskim testovima mogu također pružiti važan rani

● Razvoj testa konverzije
trag za alternativnu etiologiju, što podstiče dalju evaluaciju za manje uobičajene
izazvane potresom u realnom
vremenu (RT-QuIC) uzroke RPD (CASE13-3). Pleocitoza CSF (općenito >5 bijelih krvnih zrnaca/mm3) je
sposobnog da detektuje male posebno važan nalaz koji pruža direktan dokaz upale CNS-a (limfocitna prevlast)
količine abnormalnih ili infekcije (neutrofilna ili limfocitna prevlast), dva potencijalno izlječiva uzroka
prionskih proteina u CSF
RPD-a. Nedostatak objektivnih dokaza upale kod pacijenata s pretpostavljenim
transformisao je dijagnostički
pristup CJD. Pozitivan RT- autoimunim/upalnim uzrokom RPD-a trebao bi izazvati sumnju na takve
QuIC ne ostavlja nikakvu uzroke. Međutim, „normalan likvor“ se može prijaviti kod čak 14% pacijenata sa
sumnju u osnovni uzrok RPD- autoimunim encefalitisom (nizak broj ćelija, normalan protein i odsutni
a.
oligoklonalni trakovi).62
● Iako ukupni tau nije Neupalni CSF može biti još češći kod osoba starijih od 60 godina.40,62Iako rjeđe,
specifičan biomarker, pleocitoza se može pojaviti i kod pacijenata s drugim neinflamatornim/
nadmorske visine infektivnim uzrocima RPD-a. U takvim slučajevima, nedostatak objektivnog
približno 1150 pg/mL poboljšanja nakon odgovarajućeg liječenja trebao bi potaknuti ponovno
prijavljeno je kod više od
90% pacijenata sa
razmatranje dijagnoze i daljnju evaluaciju (CASE13-4).
vjerovatna ili definitivna CJD.
EEG
Iako je istina da su EEG nalazi generalno nespecifični, jednostavnost upotrebe, široka dostupnost,
relativno niska cijena i odličan sigurnosni profil EEG-a opravdavaju njegovo uključivanje kao
osnovnog ili uobičajenog testa kod pacijenata sa RPD-om. EEG je također jedan od rijetkih testova
koji se može koristiti za procjenu pacijenata tokom dužeg perioda. Kontinuirano praćenje može biti
posebno vrijedno kada se procjenjuju pacijenti sa fluktuacijom
918 JUN 2022
simptomi, uključujući povremene/prolazne promjene svijesti, ili kada se
sumnja na epileptičku etiologiju oštećenja.
Difuzno usporavanje (<8 Hz) na EEG-u je toliko često kod RPD-a da bi normalan
stražnji dominantni ritam trebao dovesti u pitanje mogući funkcionalni ili
neorganski uzrok oštećenja kod pacijenata sa RPD-om. Dodatni nalazi mogu
ukazivati na određeni uzrok oštećenja, što zahtijeva posebnu pažnju (FIGURE13-7).
Detekcija ekstremnih delta fenomena (sa ili bez delta četkice) može ukazati na
osnovni autoimuno posredovan uzrok oštećenja povezanog s antitijelima protiv
NMDA receptora;63infraspora aktivnost frontalnog režnja50i elektrodekrementalni
obrazac koji prethodi faciobrahijalnim (sa ili bez kruralnih) distoničnih pokreta može
ukazivati na antitela protiv LGI1 antigena, dok muzikogeni napad može ukazivati
na antitela protiv antigena dekarboksilaze glutaminske kiseline 65 (GAD-65).64
Dijagnostičke i prognostičke primjene EEG-a i dalje se istražuju kod pacijenata s
autoimunim encefalitisom, s potencijalom da EEG nalazi mogu usporediti težinu
bolesti, identificirati pacijente koji reaguju na liječenje i povezati s dugoročnim
ishodima.
Kao i fizički pregled, EEG predstavlja vremensku mjeru procesa koji se razvija.
EEG nalazi mogu biti suptilni u ranoj fazi simptomatskog toka, s tipičnim nalazima
povezanim sa specifičnim uzrocima RPD-a koji se pojavljuju kao
Rezultati rutinskih testova CSF i dijagnostičkih asocijacija TABELA 13-5
Rutinski testovi likvora
oligoklonske trake/
Etiologija Ćelije sa jezgrom Protein Glukoza IgG indeks
Vaskularni
Ishemijski $ " $ $
Hemoragični " " $ $
Vaskulitis "" " $ $
Zarazno
Bakterijski """ "" ## "/$
Virusno "" "" $ "/$
Gljivične "" " ## "/$
Toksično-metabolički $ "/$ $ $
Autoimune/inflamatorne "" "/$ $/# "/$
Metastaze/neoplastika "/$ "/$ $ $
Jatrogena $ $ $ $
Neurodegenerativno $ "/$ $ $
Sistemski/napadi/strukturni $ "/$ $ $
" =povećana; "" = značajno povećano; """ = značajno povećano; $ = dvosmisleno/nepromijenjeno; # = smanjeno;
# # =znatno smanjen; CSF = cerebrospinalna tečnost; IgG = imunoglobulin G.
bolest napreduje (npr. 1-Hz periodični kompleksi u CJD). Shodno tome, odsustvo ovih
nalaza ne bi trebalo da odvrati od daljeg testiranja na uobičajene uzroke RPD-a kod
rizičnih pacijenata. Ponovljeno testiranje može biti potrebno kako bi se podržala
dijagnoza, utvrdio uzrok pogoršanja ili novih fluktuacija i procijenio odgovor na liječenje.
KOJI DODATNI TESTOVI MOGU RAZJASNITI UZROK BRZO

PROGRESIVNE DEMENCIJE?
Dobri biomarkeri obezbeđuju objektivne mere bioloških ili patogenih procesa koje se
mogu primeniti za stratifikovanje rizika ili prognoze bolesti, informisati kliničku dijagnozu
i pratiti odgovor na intervencije. Utvrđene i nove biomarkere specifične za bolest treba
tražiti da isključe ili isključe specifične dijagnoze kod pacijenata nakon što je
diferencijalna dijagnoza dovoljno sužena korištenjem uobičajenih testova. Postoji jasna
potreba za razvojem i primjenom specifičnih za bolest
SLUČAJ 13-3 65-godišnjak sa istorijom psorijatičnog artritisa i porodičnom istorijom

kasne Alchajmerove bolesti javio se iz bolnice za drugo mišljenje o uzroku
RPD-a. Deset mjeseci ranije, razvio je nisku temperaturu bez otkrivenog
uzroka uprkos opsežnim istraživanjima. Nastavio je da ima povremene
groznice povezane sa naglim padom mentalnog statusa, opadajućim
hodom i urinarnom inkontinencijom tokom naredna 3 meseca. Takođe je
razvio srčani blok drugog stepena koji zahteva postavljanje pejsmejkera
(kompatibilan sa MRI). Testiranjem u to vrijeme utvrđeno je normalno MR
mozga i kralježnice bez pojačanja kontrasta. CSF studije su bile značajne
za hipoglikorahiju (glukoza od 26 mg/dL) i pozitivan 14-3-3 protein.
Nastavio je opadati, nesposoban da govori, hoda ili se hrani u roku od 6
mjeseci od pojave simptoma,
Nakon predstavljanja u centar za tercijarnu negu radi dalje procene, bio je

akinetičan sa odgovorima ograničenim na da ili ne. Bio je kahektičan i afebrilan.
Uobičajeni testovi su ponovljeni. Studije seruma su bile normalne. Na
ponovljenom MRI mozga i kralježnice sa kontrastom nisu bile vidljive nikakve
lezije. Ponovljene studije CSF ponovo su pokazale nisku glukozu (31 mg/dL).
Zatraženo je snimanje tijela radi skrininga na okultne infekcije, granulomatozne
bolesti ili neoplazme povezane s bolešću, otkrivajući nekoliko uvećanih
medijastinalnih limfnih čvorova i čvorova štitnjače. Fludeoksiglukozna pozitronska
emisiona tomografija (FDG-PET) pokazala je široko rasprostranjen
hipermetabolizam unutar srčanog miokarda, medijastinalnih i tiroidnih čvorova i
kičmenog kanala (najizraženiji duž sakruma)
(SLIKA 13-5). Biopsija tiroidne igle potvrdila je granulomatoznu upalu, čime
je postavljena dijagnoza sarkoidoze. Započeta je visoka doza
metilprednizolona, što je dovelo do značajnog poboljšanja njegovog
mentalnog statusa u roku od 1 sedmice. Dodan je infliksimab i otpušten
je na bolničku rehabilitaciju. Serijsko praćenje potvrdilo je kontinuirano
poboljšanje neurološke funkcije tokom naredne godine.
920 JUN 2022
biomarkere pri procjeni i upravljanju RPD-om, s ciljem da se rezultati testa
iskoriste za podršku dijagnozi i daju preporuke za liječenje i savjetovanje.
Biomarkeri Creutzfeldt-Jakobove bolesti

Razvoj biomarkera u posljednje 3 decenije uvelike je unaprijedio antemortem
dijagnozu CJD. Konkretno, razvoj RT-QuIC testa koji može otkriti male količine
abnormalnih prionskih proteina unutar CJB transformirao je dijagnostički
pristup CJD, s osjetljivošću testova druge generacije koja prelazi 90% i skoro
savršenom specifičnošću u kohortama sa sumnjom na CJD.17,65,66Ovi nalazi
opravdavaju integraciju RT-QuIC u ažurirane dijagnostičke kriterijume CJD24-26i
podrška testiranju kod svakog pacijenta kod kojeg se sumnja na prionsku
bolest. Druga generacija RT-QuIC testova za humanu prionsku bolest izvode se
u Sjedinjenim Državama na uzorcima CSF dostavljenim
SLIKA 13-5
Snimanje pacijenta uSLUČAJ 13-3.A,Fludeoksiglukozna pozitronska emisiona tomografija (FDG-PET)
pokazuje povećan metabolizam unutar medijastinuma, štitnjače (umetak),i tkiva miokarda.B,
Hematoksilinom i eozinom (H&E) obojena biopsija jezgra štitne žlijezde pokazuje nenekrotizujuću
granulomatoznu upalu s gigantskim stanicama (strelice).
Neočekivani nalazi na rutinskim/uobičajenim testovima likvora trebali bi potaknuti KOMENTAR

procjenu drugih uzroka brzo progresivne demencije (RPD). Hipoglikorahija je
posebno rijedak nalaz u RPD, povezan s relativno ograničenom diferencijalnom
dijagnozom, uključujući infektivne, infiltrativne (npr. granulomatozne) i
neoplastične uzroke. Povijest groznice nepoznatog porijekla i srčanog bloka daju
dodatne naznake krajnjeg uzroka RPD-a kod ovog pacijenta, dok pozitivni protein
14-3-3 kod pacijenta sa biopsivno dokazanom sarkoidozom ilustruje nespecifičnu
prirodu ovog markera neuronskog oštećenja/gubljenja .
Nacionalni centar za nadzor patologije prionskih bolesti na Univerzitetu Case Western

Reserve u Clevelandu, Ohajo.
Pozitivan RT-QuIC ne ostavlja nikakvu sumnju u osnovni uzrok RPD-a; samo jedan od
450 RT-QuIC-pozitivnih pacijenata koji su bili podvrgnuti autopsiji u Nacionalnom centru
za nadzor patologije prionskih bolesti imao je dijagnozu koja nije CJD (Alchajmerova
bolest i vaskularni uzrok demencije).17Međutim, negativan test i dalje može pokrenuti
važna pitanja. U najvećoj do sada sprovedenoj seriji, mlađa dob i muški spol bili su
povezani s lažno negativnim izvještajima, kao i analize na „bezbojnim“ uzorcima likvora.
Veći izgledi lažno negativnih prijava također su zabilježeni kod pacijenata sa fatalnom
porodičnom nesanicom (naslijeđenom i sporadičnom), Gerstmann-Straussler-
Scheinkerovim sindromom, proteinopatijom osjetljivom na proteazu i VV1 i MM2
podtipovima sporadične CJD.17Ovi nalazi ukazuju na to da faktori specifični za pacijenta,
uzorak i bolest mogu uticati na performanse testa. Pažljivo tumačenje rezultata je
potrebno kada se suočite s negativnim rezultatima RT-QuIC, posebno kada drugi
dijagnostički testovi (npr. MRI i drugi biomarkeri CSF) impliciraju CJD (CASE13-5).
SLUČAJ 13-4 47-godišnja žena sa celijakijom i migrenama imala je dvomjesečnu

povijest difuznih holocefalnih glavobolja povezanih s progresivnom
konfuzijom, promjenama ličnosti i gubitkom pamćenja. MRI njenog
mozga pokazao je hiperintenzitet difuznog T2 temporalnog režnja/
oporavka inverzije oslabljenog fluidom (FLAIR), s lijevim većim od desnog
sulkalnog brisa i dodatnim T2/FLAIR signalom koji pokriva splenium
corpus callosum (SLIKA 13-6A). Urgentni EEG pokazao je bilateralne
temporoparietalne oštre talase sa preovlađujućim desnom stranom.
Dijagnostičkom lumbalnom punkcijom potvrđena je pleocitoza (19 bijelih
krvnih zrnaca/mm3, limfocitno dominantno) sa normalnim proteinima i
glukozom. Aciklovir, antibiotici širokog spektra i intravenski steroidi su
odmah dobili za pretpostavljeni encefalitis, a pacijent je primljen u
neurologiju radi daljeg liječenja. Njen mentalni status se neznatno
poboljšao nakon početka uzimanja steroida i postala je budna za osobu,
mjesto i godinu. Govor joj je bio spor, ali tečan. Prilikom pregleda nisu
uočeni fokalni deficiti. Infektivne studije su bile negativne, a antimikrobni
agensi su prekinuti. Razmatrana je dijagnoza autoimunog encefalitisa. Krv
i likvor su poslani na ispitivanje autoantitijela, a započeta je empirijska
visoka doza metilprednizolona zajedno sa izmjenom plazme.
Nije zabilježeno poboljšanje stanja pacijenta. Snimanje je ponovljeno 10

dana kasnije i pokazalo je uporni T2/FLAIR mezijalni temporalni
hiperintenzitet sa sve ekspanzivnijim izgledom lijevog temporalnog režnja
i kalozalnih lezija (SLIKA 13-6B). Urađena je stereotaktička biopsija lezije
lijeve kaloze s obzirom na nedostatak intervalnog odgovora.
Histopatološke analize potvrdile su difuzni astrocitni gliom s
molekularnim karakteristikama koje sugeriraju na glioblastom (IV stepen
Svjetske zdravstvene organizacije). Pacijent je prebačen u neurohiruršku
službu na dalje liječenje.
922 JUN 2022
Vrijednost RT-QuIC je pojačana kada se tumači zajedno sa drugim dostupnim
biomarkerima neuronske povrede. Iako ukupni tau nije specifičan biomarker—
povišeni nivoi se bilježe kod pacijenata sa neuronskim ozljedama ili degeneracijama
iz više uzroka—povišenja iznad približno 1150 pg/mL prijavljena su kod više od 90%
pacijenata s vjerovatnom ili definitivnom CJD.17,18CSF 14-3-3 protein može dodati
inkrementalnu vrijednost u RPD, iako je nespecifična priroda ovog markera i
inferiorna osjetljivost u odnosu na neuroimaging (T2/FLAIR i difuzijsko-ponderisane
promjene na slici u kortikalnoj vrpci i dubokim jezgrama) i drugim biomarkerima
CSF-a (tj. RT-QuIC i total tau) imaju smanjen entuzijazam za njegovu upotrebu u
dijagnozi CJD.18I dalje se istražuje primjena biomarkera na bazi krvi koji mogu
informirati o dijagnozi CJD i toku bolesti, uključujući nespecifične markere
neuroaksonalne ozljede (npr. laki lanac neurofilamenta i ukupni tau).67-69
Iako su lažno negativni rezultati mogući sa bilo kojim testom za CJD, vjerojatniji
su pravi negativni rezultati. Neočekivani negativni rezultati stoga zahtijevaju hitno
ponovno razmatranje diferencijalne dijagnoze i proširenje
SLIKA 13-6
Snimanje pacijenta uSLUČAJ 13-4. Slike oporavka inverzije oslabljene aksijalnom tekućinom (FLAIR)
pokazuju bilateralne lezije temporalnog režnja i corpus callosa (umetci)na prezentaciji (A)i 10 dana
kasnije nakon empirijske terapije imunosupresivima (B).
Ovaj pacijent s ekspanzilnim bitemporalnim lezijama i pleocitozom CSF-a je na KOMENTAR

odgovarajući način liječen od infektivnih i autoimunih/upalnih uzroka brzo
progresivne demencije. Nedostatak objektivnog poboljšanja nakon
empirijskog tretmana na odgovarajući način potaknuo je ponovno
razmatranje dijagnoze i daljnja ispitivanja, uključujući biopsiju mozga. U
retrospektivi, kalosalna lezija dala je važan trag za krajnju etiologiju,
prepoznajući povezanost između lezija slezene koje prelaze srednje linije i
glioblastoma, limfoma i progresivne multifokalne leukoencefalopatije.
SLIKA 13-7
Uobičajeni EEG nalazi kod pacijenata sa brzoprogresivnom demencijom (RPD).A,Generalizirano difuzno
usporavanje kod pacijenata s RPD-om zbog Alchajmerove bolesti.B,Trifazni talasi kod pacijenata sa RPD
povezanim sa metaboličkom encefalopatijom.C,Lateralizirani (lijevi) periodični iscjedak kod pacijenata sa
RPD-om udruženim sa levim okcipitalnim gliomom i čestim kompleksnim parcijalnim napadima.D,Frontalna
intermitentna ritmička delta aktivnost u bolesnika s hidrocefalusom povezanim s kriptokoknim
meningitisom.E,Frontalna infraspora aktivnost (svijetlo smeđe zasjenjeno područje)koji prethodi
faciobrahijalnom distoničnom napadu kod pacijenta sa RPD-om povezanim sa autoantitijelima proteina 1
(LGI1) inaktiviranim gliomom bogatim leucinom.F,Ekstremna delta četkica kod pacijenta s autoimunim RPD-
om povezanim sN-metil-Dautoantitijela na aspartat (NMDA) receptor,svijetlo smeđe zasjenjeno područje
segment za isticanje sa beta ritmom koji je postavljen na vrhove delta talasa. Sve slike prikazane u
tradicionalnom položaju 10-20; razmak između zelenih okomitih traka = 1 sekunda.
924 JUN 2022
kliničku evaluaciju. Važnost ove tačke je potkrijepljena nalazima iz serije KLJUČNE TOČKE
obdukcija koje dosljedno izvještavaju o dijagnozama ne-prionske bolesti u više

● CSF 14-3-3 protein može
od 30% mozga pacijenata sa sumnjom na CJD koji su upućeni u centre za
dodati inkrementalnu
nadzor prionske bolesti. Autoimuni encefalitis čini značajan udio ovih slučajeva, vrijednost u procjeni RPD,
čime se utvrđuje mogućnost da se liječivi oblici RPD-a maskiraju kao CJD.5,6Ovi iako su nespecifična priroda
nalazi naglašavaju potrebu tumačenja rezultata testova zajedno sa nalazima iz ovog markera i inferiorna
osjetljivost smanjili
kliničke anamneze, pregleda, uobičajenih testova i drugih mjera specifičnih za
entuzijazam za njegovu
bolest. Jednostavnije rečeno, dobri testovi su važni kada se procjenjuju pacijenti upotrebu u dijagnozi CJD.
sa RPD-om, ali dobra klinička oštroumnost je kritična.
● Neočekivani negativni
rezultati testa kod pacijenata
sa RPD nalogom
Biomarkeri neurodegenerativnih bolesti preispitivanje
AD je najčešći uzrok demencije, koji čini između 60% i 80% svih slučajeva tipično diferencijalna dijagnoza i
progresivne demencije i za većinu RPD uzrokovanih tipičnim proširenje kliničke
neurodegenerativnim bolestima.1,6,14,31Cerebralno taloženje amiloid-β (Aβ) evaluacije.
plakova javlja se relativno rano u AD, sa in vivo otkrivanjem Aβ plakova koji je

● Alchajmerova bolest je
snažno povezan sa prisustvom AD neuropatološke promjene u smrti.70Nekoliko najčešći uzrok demencije,
PET tracera Aβ sada je odobreno za kliničku upotrebu, što omogućava in vivo čineći između 60% i 80% svih
vizualizaciju AD patologije. Međutim, visoka učestalost neuropatologije AD sa slučajeva tipično
starenjem71-73i potencijalna koasocijacija između amiloidnih plakova i prionske
progresivna demencija i za
patologije ograničava dijagnostičku primjenu kod starijih pacijenata sa RPD-om. većinu RPD uzrokovanih
74Nasuprot tome, povećanje tau neuropatologije usko je povezano s pojavom tipičnim
simptoma, sindromskom prezentacijom i progresijom AD demencije, što neurodegenerativno
bolesti.
povećava mogućnost da se tau PET može koristiti za identifikaciju pacijenata sa
brzo progresivnom AD. ● Mogućnost
Rane studije su identifikovale karakteristike performansi i relativnu specifičnost istovremenog mjerenja
tau PET markera neurofibrilarnih čvorova povezanih sa AD i druge tau više analita predstavlja
neuropatologije.75Ove studije daju informacije o obrascima depozicije, očekivanim značajnu prednost za
biomarkere biofluida, s
stopama akumulacije i obrascima longitudinalnog širenja kod pacijenata sa AD.76-78 potencijalom za upotrebu
Tau PET mjere su također procijenjene kod učesnika studije s Lewyjevom bolešću zbirne podatke za
tijela,79progresivna supranuklearna paraliza,80i kortikobazalni sindrom,81 poboljšanje dijagnoze i
uspostavljanje obrazaca zadržavanja tragova koji razlikuju pacijente sa ovim informiranje o patološkim
procesima koji doprinose
neurodegenerativnim bolestima. CJD je povezan sa dubokim porastom rastvorljivog
stopama progresije kod
taua, bez cerebralnog tau taloženja na autopsiji82ili značajno zadržavanje tau PET pacijenata sa RPD.
tragača.19Ostaje da se utvrdi da li se klinički odobreni tau PET traceri mogu
praktično primijeniti za razlikovanje pacijenata sa RPD uzrokovanim različitim ● Iako antitijela mogu biti
povezana sa specifičnim
neurodegenerativnim bolestima.
kliničkim sindromima,
Osim neuroimaginga, i dalje se razvijaju biofluidni biomarkeri specifičnih atipične manifestacije su
neurodegenerativnih bolesti. Mere CSF Aβ (Aβ42 i Aβ40), ukupnog taua i pravilo, a ne izuzetak, u RPD.
fosforiliranog tau na poziciji 181 (p-tau181) (AD biomarkeri) su sada dostupne
preko komercijalnih laboratorija. Nedavno su razvijeni plazma markeri Aβ,83,84s ● Potrebno je uraditi
testiranje na antitela
odabranim mjerama odobrenim za kliničku upotrebu u Sjedinjenim Državama i istovremeno u serumu i
mjerama fosforiliranog taua koji se očekuju uskoro.85 likvoru, prepoznajući
Sposobnost istovremenog mjerenja više analita—uključujući uobičajene i specifične superiorna osjetljivost mjera
testove—predstavlja značajnu prednost za biomarkere biofluida, s potencijalom antitijela testiranih u specifičnim
biofluidima korištenjem
korištenja agregatnih podataka za poboljšanje dijagnoze i informiranje o patološkim
komercijalnih platformi.
procesima koji doprinose stopama progresije kod pacijenata s RPD-om. U tu svrhu,
pokazalo se da omjeri biomarkera CSF razlikuju pacijente s RPD-om zbog CJD-a od
pacijenata sa RPD-om zbog AD, s većim ukupnim omjerom tau prema fosforiliranom tau-
u koji identificira pacijente s CJD (i omjeri se povećavaju
tokom celog toka bolesti)86i viši omjeri Aβ42/Aβ40 koji identificiraju

pacijente sa brzo progresivnom AD.87
Biomarkeri autoimunih/upalnih uzroka brzo progresivne

demencije
Iako su mnoge autoimune/upalne bolesti prisutne s prepoznatljivim kliničkim
sindromima (npr. progresivna psihijatrijska i neurološka oštećenja povezana s
autoantitijelima NMDA receptora, paraneoplastični limbički encefalitis povezan
s Hu antitijelima),61klinički simptomi i znakovi se lako mogu zamijeniti sa CJD (
CASE13-2)5,6,88ili uobičajene neurodegenerativne bolesti, koje doprinose
kašnjenju u dijagnozi i liječenju. Ovi nalazi naglašavaju potrebu za
biomarkerima koji identificiraju pacijente s autoimunim/upalnim uzrocima
RPD-a.
SLUČAJ 13-5 49-godišnja žena ima 12-mjesečnu istoriju sve veće anksioznosti i
zaborava. Zaboravila je kako da upravlja telefonom ili upali auto. Njen
verbalni izlaz se smanjio za 6 mjeseci u njen simptomatski tok, a ona je
napredovala do nijeme. Razvila je difuzne mioklonične trzaje, pojačane
trzajem. Razmotrena je dijagnoza Creutzfeldt-Jakobove bolesti (CJD) i
naloženo je odgovarajuće testiranje u vanjskoj bolnici. MRI mozga je
prijavljen kao normalan. EEG je pokazao generalizovano usporavanje
(mešoviti delta/teta opseg), izraženije sa leve strane. Rutinske analize
likvora su bile normalne, sa negativnim proteinom 14-3-3 (mjereno u
regionalnoj laboratoriji). Obezbijeđen je kurs empirijskih steroida i IV
imunoglobulina (IVIg), bez poboljšanja. Na snimku tijela nisu uočene
nikakve lezije. Pacijent je nastavio da opada,
Na osnovu procene, pacijentkinja je bila neverbalna i vezana za krevet sa

distoničnim držanjem gornjih ekstremiteta. Dijagnostičko testiranje je
ponovljeno, pri čemu je magnetna rezonanca njenog mozga pokazala povećan
T2/fluidattenuated inversion recovery (FLAIR) i difuzijski ponderirani slikovni
signal unutar lijeve kortikalne vrpce, najizraženiji u frontalnim, parijetalnim i
temporalnim područjima (SLIKA 13-8). CSF je bio acelularan sa normalnim
proteinima i glukozom. U krvi ili likvoru nisu otkrivena autoantitijela povezana s
bolešću. CSF je poslat u nacionalni referentni centar za prionske bolesti: protein
14-3-3 je bio pozitivan, ukupni tau je bio značajno povišen (>4000 pg/mL), a druga
generacija testa konverzije izazvane potresom u realnom vremenu (RT-QuIC) za
abnormalni ljudski prionski protein je bio negativan.
Pacijentu je dijagnosticirana CJD. Smještena je na bolničko liječenje i umrla

je 3 mjeseca kasnije. Urađena je autopsija samo mozga i pokazala je gubitak
neurona, gliozu i spongiformne promjene difuzno unutar kortikalne vrpce.
Zrnaste naslage su otkrivene upotrebom monoklonskog antitijela na prionski
protein. Mutacije unutar gena za prionski protein nisu otkrivene. Konačna
dijagnoza bila je definitivna sporadična CJD (VV1 podtip).
926 JUN 2022
Antitijela protiv neuralno-specifičnih antigena predstavljaju očigledne
biomarkere autoimunih/upalnih uzroka RPD-a. Pacijenti s većim rizikom uključuju
mlađe pacijente i one s akutnim ili subakutnim padom kognitivnih funkcija. Rano
pojavljivanje neuropsihijatrijskih karakteristika, napadaja ili poremećaja kretanja
može pružiti tragove pored objektivnih mjera upale na MRI i CSF (uobičajeni testovi).
Testiranje na antitijela bi također trebalo razmotriti kod osoba sa stereotipnim
sindromima, uključujući faciobrahijalne distonične napade i hiponatremiju
(povezanu s LGI1 autoantitijelima) i izraženu disfunkciju spavanja, bulbarne
simptome i disfunkciju hoda (povezanu s imunoglobulinom sličnim ćelijskim
adhezionim molekulima [antitijela antitijela LON5] .40Iako antitijela mogu biti
povezana sa specifičnim kliničkim sindromima, atipične manifestacije su pravilo, a
ne izuzetak, u RPD. Iz tog razloga, razumno je mjeriti panele ili grupe antitijela,
pružajući širu dijagnostiku
SLIKA 13-8
Snimanje pacijenta uSLUČAJ 13-5. Aksijalni fluid oslabljeni inverzioni oporavak (FLAIR) (A) i difuzno
ponderisana slika (B)pokazuju pojačan signal unutar kortikalne vrpce, najizraženiji u lijevom
frontalnom, parijetalnom i temporalnom području.
Osetljivi i specifični RT-QuIC testovi za prione su uveliko poboljšali KOMENTAR

antemortem dijagnozu CJD, opravdavajući njihovu integraciju u revidirane
dijagnostičke kriterijume CJD. Međutim, kao što ovaj slučaj pokazuje, dobri
testovi nisu savršeni testovi. Ova realnost naglašava potrebu tumačenja
specifičnih rezultata testa zajedno sa kliničkim nalazima i rezultatima drugih
istraživanja i važnost neuropatologije u validaciji kliničke oštroumnosti,
procjeni performansi testa i utvrđivanju definitivnog uzroka brzo progresivne
demencije.
pokrivenost vođena kliničkim scenarijem. Kada je moguće, testiranje na antitela treba da

se vrši istovremeno u serumu i likvoru, prepoznajući superiornu osetljivost merenja
antitela testiranih u specifičnim biofluidima korišćenjem komercijalnih platformi (npr.
autoantitela na NMDA receptor u likvoru).89,90i LGI1 autoantitijela u serumu37).
Brza evolucija u otkrivanju antitijela zahtijeva od kliničara da održi razumno

znanje o klinički relevantnim autoantitijelima, dostupnim testovima i njihovim
ograničenjima. Posljedica ovoga je potreba da se prepoznaju antitijela s nejasnim ili
manje specifičnim vezama s autoimunom/inflamatornom bolešću mozga kako bi se
izbjeglo prerano zatvaranje dijagnostike i nepotrebno dijagnostičko testiranje (npr.
skrining maligniteta) i liječenje.91,92
Ova lista uključuje izolovana antitijela bazirana na krvi protiv ganglionskog
nikotinskog acetilholinskog receptora, voltaž-zavisnih kalcijumskih kanala (P/Q-
tip) i kompleksa kalijumovih kanala regulisanih naponom (bez LGI1 ili
autoantitijela povezanih s proteinom 2 [CASPR2]).91,93Antitijela niskog titra
protiv GAD-65 i antitireoperoksidaze i tireoglobulinskih antitijela često se
otkrivaju kod pacijenata bez određene neurološke bolesti i zdravih osoba, što
zahtijeva dalje ispitivanje.94-96
Cerebralna amiloidna angiopatija sa povezanom upalom zaslužuje poseban
spomen kao bolest koja proizlazi iz autoimunog/upalnog odgovora na vaskularne
amiloidne naslage. Pacijenti sa cerebralnom amiloidnom angiopatijom sa
povezanom upalom tipično imaju RPD, sa simptomima koji nastaju nekoliko
sedmica do mjeseci i žarišnim znacima koji se lokaliziraju u zahvaćenim regijama
mozga. Napredak u neuroimaging omogućava postavljanje dijagnoze s visokim
stupnjem sigurnosti kod većine pacijenata (otkrivajući asimetrične lezije bijele tvari
povezane s mikroskopskim ili makroskopskim krvarenjima),97uz dalju podršku
biomarkera CSF koji potvrđuju niske Aβ40 i Aβ42 i povišenje fosforiliranog taua.98
Biopsija može biti potrebna za postavljanje dijagnoze kod pacijenata s nedosljednim
ili atipičnim nalazima snimanja.99I dalje se prepoznaju kliničke i biomarkerske
karakteristike povezane s povoljnim odgovorima na liječenje i dugoročnim
prognozama.98,100
Drugi testovi za razmatranje

Dodatni testovi mogu biti indicirani kod odabranih pacijenata. Kulture tkiva,
mjerenje IgG/IgM antitijela i testove lančane reakcije polimerazom (PCR) na
specifične patogene treba naručiti kada se sumnja na infektivnog agensa.
Metagenomsko sekvenciranje sljedeće generacije je obećavajuća nova tehnologija
za identifikaciju novih infektivnih patogena u istraživačkom okruženju s novim
kliničkim primjenama.101Studije živčane provodljivosti i EMG mogu se koristiti za
traženje zahvaćenosti perifernih živaca, što može proširiti ili suziti diferencijalnu
dijagnozu.
Direktna procjena tkiva može biti neophodna kada uobičajeni i specifični testovi
nisu uspjeli otkriti konačnu etiološku dijagnozu. Dijagnostički prinos biopsije mozga
varira, ali može biti i do 65% u dobro procijenjenim populacijama sa RPD.102Biopsija
mozga može biti posebno važna kada je neoplastična
(npr. limfom CNS-a) ili autoimuni/upalni (npr. vaskulitis malih krvnih žila,
encefalitis nejasnog porijekla) uzroci RPD-a ostaju u diferencijalnoj dijagnozi s
obzirom na važnost dijagnoze zasnovane na tkivu u optimizaciji izbora liječenja i
trajanja primjene.103,104Rizici povezani s biopsijom su dobro poznati, uključujući
krvarenje, moždani udar i infekciju. Ovi rizici moraju
928 JUN 2022
biti u ravnoteži s vjerovatnoćom koristi povezane s konačnom dijagnozom i KLJUČNE TOČKE
specifičnim planom liječenja. Temeljna procjena treba biti završena prije nego
● Brza evolucija u otkrivanju
što se izvrši biopsija mozga. Ovo može uključivati procjenu perifernih tjelesnih
antitijela zahtijeva od kliničara
tkiva u potrazi za nižim rizičnim ciljevima biopsije, uključujući perifernu koji je naručio da održava
limfadenopatiju ili granulomatoznu bolest identificiranu na snimku tijela. Slijepa razumno
biopsija mišića ili kože može se razmotriti kod neuroinvazivnih ili proliferativnih poznavanje klinički
relevantnih autoantitijela,
bolesti s potencijalnim sistemskim zahvaćanjem (npr. intravaskularni limfom,
dostupnih testova i
neurosarkoidoza).105 njihovih ograničenja.
DA LI MOJ PACIJENT IMA LEČIVI UZROK BRZO PROGRESIVNE ● Direktna procjena tkiva
može biti neophodna kada
DEMENCIJE?
uobičajeni i specifični testovi
Otkriće imunološki posredovanih uzroka RPD-a naglašava potrebu za poboljšanjem nisu uspjeli otkriti konačnu
dijagnoze RPD-a u ranoj fazi simptomatskog toka kada će tretmani najvjerojatnije etiološku dijagnozu kod
zaustaviti ili preokrenuti pad kognicije. Shodno tome, uzroci RPD-a koji odgovaraju pacijenata s RPD.
na liječenje treba uzeti u obzir u svakom koraku dijagnostičke evaluacije.
● Dijagnostički prinos
Poboljšanje neuroimaginga ili fokalnog T2 hiperintenziteta može ukazivati na
biopsije mozga varira, ali
autoimuno/upalno stanje (npr. limbički encefalitis), infekciju CNS-a, granulomatoznu može biti i do 65% u dobro
bolest, cerebralnu amiloidnu angiopatiju sa povezanom upalom, nutritivni/ procijenjenim populacijama sa
metabolički deficit (npr. Wernicke-Korsakoff sindrom), ili drugi potencijalno izlječivi RPD.
uzrok RPD-a. Slikovne studije bi trebale biti pomno praćene direktnim mjerama
● Otkriće imuno
likvora, uključujući uobičajene i specifične testove za upalu i testiranje na posredovanih uzroka RPD-a
autoantitijela povezana s bolešću. naglašava potrebu za
Empirijsko liječenje treba odmah razmotriti kada se sumnja na infekciju ili akutne poboljšanjem dijagnoze RPD-
a u ranoj fazi
nutritivne nedostatke. Antivirusne lijekove (npr. aciklovir) ili antibiotike (ili oboje)
simptomatski tok kada će
treba dati svakom pacijentu za kojeg se sumnja da ima infekciju CNS-a. Isto tako, tretmani najvjerojatnije
visoke doze parenteralnog tiamina (vitamin B1) treba davati svakom pacijentu s zaustaviti ili preokrenuti pad
potencijalnim nutritivnim nedostatkom i RPD-om. Popunjenost tiaminom je kognicije. Shodno tome,
posebno kritična kod pacijenata sa abnormalnostima ekstraokularnog pokreta odgovara na tretman
uzroke RPD-a treba uzeti u
(uključujući nistagmus izazvan pogledom) i ataksijom, s obzirom na veliku obzir u svakom koraku
vjerovatnoću Wernicke-Korsakoffovog sindroma. Niska cijena tiamina i nizak dijagnostičke evaluacije.
potencijal za značajne nuspojave dokazuju nizak prag za zalijevanje tiamina kod
pacijenata sa atrizom. Prilikom odlučivanja o optimalnoj dozi tiamina, primjenjuje se ● Empirijsko liječenje treba
odmah razmotriti
mantra „nešto je dobro, više je bolje“.106Doze parenteralnog tiamina iznad 200 mg
kada se sumnja na infekciju
date 2 do 3 puta dnevno tokom 5 dana su vjerovatno dovoljne da se ispravi ili akutne nutritivne
nedostatak tiamina u mozgu i spriječi daljnja oštećenja. nedostatke.
Imunoterapija treba biti pružena pacijentima s mogućim autoimunim
encefalitisom nakon što se prikupe krv i likvor za testiranje autoantitijela. ● Popunjenost tiaminom je
posebno kritična kod pacijenata sa
Naglasak na ranom liječenju potvrđuje vezu između kraćeg vremena do abnormalnostima ekstraokularnog
liječenja i boljih dugoročnih ishoda u ovoj populaciji.37,47,107-109Specifične pokreta (uključujući nistagmus
potrebe pacijenta i praktični problemi (tj. način porođaja, venski pristup, izazvan pogledom)
cijena) će utjecati na terapijski izbor. Kratki kurs visokih doza IV steroida je i ataksija, koji mogu biti u
najvećem riziku od Wernicke-
najčešća empirijska terapija, ali možda neće biti prikladan kod pacijenata s Korsakoff sindroma.
teško kontroliranim šećerom u krvi ili izraženom psihozom. IV
imunoglobulin (IVIg) je još jedna uobičajena terapija prve linije, iako je ● Pacijentima sa mogućim
relativno visoka cijena, upitna efikasnost u početnom liječenju encefalitisa autoimunim bolestima treba
pružiti imunoterapiju
LGI1 antitijela,110,111i protrombotski rizici predstavljaju razloge za pauzu.
encefalitis nakon što se
sakupe krv i CSF za testiranje
Iako je važno uzeti u obzir potrebu za empirijskom terapijom u ranoj fazi autoantitijela.
bolesti, koristi od ranog liječenja moraju biti uravnotežene s potencijalnim
dijagnostičkim troškovima. Granulomatozna bolest i hematološki maligniteti
mogu reagovati na empirijske steroide, iako privremeno, sa velikom vjerovatnoćom

relapsa bez eskalacije liječenja. Visoke doze metilprednizolona također mogu ometati
posthirurško zacjeljivanje kod pacijenata koji zahtijevaju invazivne dijagnostičke ili
terapijske procedure. Iz ovih razloga, empirijski tretman će se možda morati odgoditi do
završetka neophodnih testova i procedura.
Komorbidne bolesti su česte kod pacijenata sa RPD-om, uključujući
cerebrovaskularnu bolest, poremećaje raspoloženja i skrivenu ili iskrenu disfunkciju
sna (npr. poremećaj disanja u snu ili noćni pokreti). Procjena i liječenje potencijalnih
sekundarnih modifikatora demencije može unaprijediti zdravlje mozga i poboljšati
kvalitetu života pacijenata i njegovatelja, iako se nije pokazalo da ova komorbidna
stanja mijenjaju vrijeme do teške demencije ili smrti kod starijih pacijenata sa RPD-
om.1
SLJEDEĆI KORACI U BRZO PROGRESIVNOJ DEMENCIJI

Slučajevi reverzibilne demencije predstavljeni u ovom članku naglašavaju potrebu za
osjetljivim i specifičnim markerima RPD-a koji reagira na liječenje. Na ovom frontu,
porast CSF i biomarkera na bazi krvi obećava. Preliminarni nalazi upućuju na to da
pacijenti sa oštećenjem posredovanim antitijelima mogu pokazati niske normalne
markere neuronske ozljede CSF (protein sličan visininu 1 [VILIP-1] i ukupni tau) i
sinaptičke proteine (protein povezan sa sinaptosomom od 25 kDa [SNAP-25],
neurogranin).112Razlike u biomarkerima mogu odražavati razlike specifične za bolest u
patofiziologiji, sa smanjenjem sinaptičkih proteina kod pacijenata s autoimunim/upalnim
bolestima koje reaguju na liječenje koje je rezultat internalizacije receptora na ćelijskoj
površini posredovane antitijelima,113,114obrazac suprotan onom uočenom kod pacijenata
sa neurodegenerativnom bolešću.115Ovi biomarkeri (ili paneli biomarkera) mogu se
eventualno primijeniti za poboljšanje prepoznavanja pacijenata sa potencijalno
reverzibilnim RPD-om u ranoj fazi bolesti. Nedavni napredak u PET tragačima također
obećava, s potencijalom da se iskoriste PET markeri neuroinflamacije u nastajanju za
identifikaciju pacijenata s inflamatornim doprinosom RPD-u.116
Potrebne su longitudinalne studije koje primenjuju standardizovane definicije

RPD i sistematske protokole da bi se razjasnio optimalni pristup dijagnozi i
upravljanju u RPD. U idealnom slučaju, ove studije će uključiti odredbe za serijske
biofluidne i neuroimaging biomarkere. Potrebne su serijske mjere da bi se
informirao o odnosu između biomarkera i specifičnih uzroka RPD-a i da bi se
dekodirali mehanički doprinosi RPD-u, neophodni preduslovi za razvoj i
implementaciju tretmana specifičnih za bolest.
ZAKLJUČAK
Potreban je pragmatičan i organizovan pristup evaluaciji pacijenata sa RPD-om kako
bi se podržala efikasna i tačna dijagnoza. Široko dostupni testovi krvi i urina,
neuromidžing, analize likvora i EEG treba da se dobiju kod svih pacijenata, a
rezultati se koriste za usmjeravanje daljnje dijagnostičke procjene. Kod odabranih
pacijenata treba tražiti specifične testove kako bi se potvrdile ili opovrgle specifične
dijagnoze. Iznenađujući dio slučajeva RPD-a je potencijalno izlječiv, a dugoročni
ishodi ovise o pravovremenoj primjeni odgovarajuće terapije. Ova spoznaja
naglašava potrebu da se razmotre reverzibilni uzroci rano u dijagnostičkoj procjeni i
da se pacijenti empirijski liječe kada je to prikladno.
930 JUN 2022
KLJUČNE TOČKE
ZAHVALNICE
Autor se želi zahvaliti Nacionalnom institutu za zdravlje/Nacionalnom institutu ● Procjena i tretman
za starenje (K23AG064029) na podršci njegovom istraživanju brzo progresivne potencijala
demencije. Takođe se zahvaljuje Divyanshu Dubey, MBBS; S. Richard Dunham, sekundarni modifikatori
demencija može promovirati
MD; Anteneh Feyissa, MD; Mark E Jentoft, MD; A. Sebastian Lopez-Chiriboga,
zdravlje mozga i poboljšanje
MD; Ashley Pena, MD; i Claude Steriade, MD, koji su dali slike za ovaj rukopis. kvalitete života pacijenata i
On se zahvaljuje Davidu F Tang-Waiju, MDCM, čiji su oštroumnost i klinički uvidi njegovatelja.
poboljšali ovaj rukopis, i mnogim pacijentima i porodicama čije priče ilustruju
širinu uzroka, prezentacija i ishoda mogućih sa brzo progresivnom ● Longitudinalne studije
primjenom standardiziranih
demencijom. potrebne su definicije RPD-
a i sistematski protokoli da
bi se razjasnio optimalni
pristup
VIDEO LEGENDA
dijagnoza i upravljanje RPD-
VIDEO 13-1
Faciobrahijalno-kruralni napad kod pacijenta s
om.
encefalitisom antitijela na gliomu bogatom leucinom
inaktiviranim proteinom 1 (LGI1).Video prikazuje 76-
godišnju ženu s encefalitisom na LGI1 antitijela. Pacijent
se bavi kognitivnim zadatkom (brojeći unazad). Do
zastoja u govoru dolazi nakon 30 sekundi, s povezanom
nevoljnom, sinhronom distoničnom kontrakturom
lijevog lica, ruke i distalnog donjeg ekstremiteta u
skladu s faciobrahijalno-kruralnim distoničkim
napadom.
REFERENCE
1 Day GS, Musiek ES, Morris JC. Brzo 8 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al.
progresivna demencija u ambulanti: više od Dijagnoza demencije uzrokovane Alchajmerovom
priona. Alzheimer Dis Assoc Disord bolešću: preporuke radnih grupa Nacionalnog
2018;32(4):291-297. doi:10.1097/ instituta za starenje-Alchajmerovu asocijaciju o
WAD.0000000000000276 dijagnostičkim smjernicama za Alchajmerovu
bolest. Alchajmerov dement 2011; 7(3):263-269.
2 Neto AS, Neto HRS, Simabukuro MM, et al. Brzo
doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005
progresivna demencija: prevalencija i uzroci u
neurološkoj jedinici tercijarne bolnice u Brazilu. 9 Morris JC. Ocjena kliničke demencije (CDR): trenutna
Alzheimer Dis Assoc Disord 2017;31(3): 239-243. verzija i pravila bodovanja. Neurology
doi:10.1097/WAD.0000000000000170 1993;43(11):2412-2414. doi:10.1212/wnl.43.11.2412-a
3 Geschwind MD. Brzo progresivna demencija. 10 Williams MM, Roe CM, Morris JC. Stabilnost
Continuum (Minneap Minn) 2016;22(2 Dementia): Ocjena kliničke demencije: 1979-2007. Arch Neurol
510-537. doi:10.1212/CON.0000000000000319 2009;66(6):773-777. doi:10.1001/
archneurol.2009.69
4 Long JM, Day GS. Autoimuna demencija. Semin
Neurol 2018;38(3):303-315. doi:10.1055/ 11 Morris JC, Ernesto C, Schafer K, et al. Obuka za
s-0038-1660480 kliničku demenciju i pouzdanost u multicentričnim
studijama: iskustvo kooperativne studije
5 Maat P, Beukelaar JW, Jansen C, et al.
Alchajmerove bolesti. Neurology 1997;
Patološki potvrđen autoimuni encefalitis kod
48(6):1508-1510. doi:10.1212/wnl.48.6.1508
sumnje na Creutzfeldt-Jakobovu bolest.
Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 12 Williams MM, Storandt M, Roe CM, Morris JC.
2015;2(6):e178. doi:10.1212/ Progresija Alchajmerove bolesti mjerena zbirom
NXI.0000000000000178 bodova u okviru Clinical Dementia Rating.
Alchajmerov dement 2013;9(1):39-44.
6 Chitravas N, Jung RS, Kofskey DM, et al. Neurološki poremećaji
doi:10.1016/j. jalz.2012.01.005
koji se mogu liječiti pogrešno dijagnosticirani kao Creutzfeldt-
Jakobova bolest. Ann Neurol 2011; 70(3): 437-444. doi:10.1002/ 13 Geschwind MD, Shu H, Haman A, et al. Brzo
ana.22454 progresivna demencija. Ann Neurol 2008;64(1):
97-108. doi:10.1002/ana.21430
7 Jacobellis v Ohio, 378 US 184, 197 (Ohio 1964).
14 Van Everbroeck B, Dobbeleir I, de Waele M, et al. 26 Hermann P, Appleby B, Brandel JP, et al.
Diferencijalna dijagnoza 201 mogućeg bolesnika Biomarkeri i dijagnostičke smjernice za
Creutzfeldt-Jakobove bolesti. J Neurol sporadičnu Creutzfeldt-Jakobovu bolest. Lancet
2004;251(3):298-304. doi:10.1007/ Neurol 2021;20(3):235-246. doi:10.1016/
s00415-004-0311-9 S1474-4422(20)30477-4
15 Grau-Rivera O, Gelpi E, Nos C, et al. 27 Johnson RT. Prionske bolesti. Lancet Neurol 2005;
Kliničkopatološke korelacije i prateće patologije u 4(10):635-642. doi:10.1016/S1474-4422(05)70192-7
brzo progresivnoj demenciji: serija banaka
28 Kelley BJ, Boeve BF, Josephs KA. Mladost
mozga. Neurodegener Dis 2015;15:350-360.
demencija: demografske i etiološke
doi:10.1159/000439251
karakteristike 235 pacijenata. Arch Neurol
16. dan GS, Tang-Wai DF. Kada demencija 2008;65(11):1502-1508. doi:10.1001/
brzo napreduje: praktičan pristup dijagnozi i archneur.65.11.1502
brzom liječenju
29 Sala I, Marquié M, Sánchez-Saudinós MB, et al.
progresivna demencija. Neurodegener Dis Manag
Brzo progresivna demencija: iskustvo u medicinskom
2014;4(1):41-56. doi:10.2217/nmt.13.75
centru tercijarne nege. Alzheimer Dis Assoc Disord
17 Rhoads DD, Wrona A, Foutz A, et al. Dijagnoza of 2012;26(3):267-271. doi:10.1097/
prionske bolesti pomoću RT-QuIC-a rezultiraju WAD.0b013e3182368ed4
poboljšanim nadzorom. Neurology 2020;95(8):e1017-
30 Papageorgiou SG, Kontaxis T, Bonakis A, et al.
e1026. doi:10.1212/WNL.0000000000010086
Brzo progresivna demencija: uzroci pronađeni u
18 Abu-Rumeileh S, Baiardi S, Polischi B, et al. grčkom tercijarnom referalnom centru u Atini.
Dijagnostička vrijednost surogat CSF biomarkera za Alzheimer Dis Assoc Disord 2009;23(4):337-346.
Creutzfeldt-Jakobovu bolest u eri RT-QuIC. J Neurol doi:10.1097/WAD.0b013e31819e099b
2019;266(12):3136-3143. doi:10.1007/
31 Josephs KA, Ahlskog JE, Parisi JE, et al. Brzo
s00415-019-09537-0
progresivne neurodegenerativne demencije. Arch
19 Dan GS, Gordon BA, Perrin RJ, et al. in vivo [18F]- Neurol 2009;66(2):201-207. doi:10.1001/
AV-1451 tau-PET snimanje kod sporadične Creutzfeldt- archneurol.2008.534
Jakobove bolesti. Neurology 2018;90(10):e896-e906.
32 Anuja P, Venugopalan V, Darakhshan N, et al.
doi:10.1212/WNL.0000000000005064
Brzo progresivna demencija: osmogodišnja
20 Budka H, Aguzzi A, Brown P, et al. (2008-2016) retrospektivna studija. PloS One 2018;
Neuropatološki dijagnostički kriteriji za 13(1):e0189832. doi:10.1371/journal.pone.0189832
Creutzfeldt-Jakobovu bolest (CJD) i druge humane
33 Gill ON, Spencer Y, Richard-Loendt A, et al.
spongiformne encefalopatije (prionske bolesti).
Prevalencija u Velikoj Britaniji abnormalnog prionskog
Brain Pathol 1995;5(4):459-466. doi: 10.1111/
proteina u ljudskim slijepim crijevima prije i nakon
j.1750-3639.1995.tb00625.x
izlaganja govednoj epizootiji BSE. Acta Neuropathol 2020;
21 Masters CL, Harris JO, Gajdusek DC, et al. 139(6):965-976. doi:10.1007/s00401-020-02153-7
Creutzfeldt-Jakobova bolest: obrasci pojave širom
34 Brandel JP, Vlaicu MB, Culeux A, et al. Varijanta
svijeta i značaj porodičnog i sporadičnog
Creutzfeldt-Jakobova bolest dijagnosticirana 7,5 godina
grupiranja. Ann Neurol 1979; 5(2):177-188.
nakon profesionalne izloženosti. N Engl J Med 2020;
doi:10.1002/ana.410050212
383(1):83-85. doi:10.1056/NEJMc2000687
22 Svjetska zdravstvena organizacija. Globalni nadzor,
35 Whitacre CC. Polne razlike kod autoimunih organa
dijagnoza i terapija humanih prenosivih
bolest. Nat Immunol 2001;2(9):777-780. doi:
spongiformnih encefalopatija: izvještaj konsultacija
10.1038/ni0901-777
SZO, Ženeva, Švicarska, 9-11. februar 1998.
Objavljeno 1998. Pristupljeno 11. aprila 2022. 36 Irani SR, Alexander S, Waters P, et al. Antitela
apps.who.int/iris/handle/10665/65516 na proteine kompleksa kalijevih kanala Kv1 bogati
leucinom, protein 1 inaktiviran gliomom i protein-2
23 Zerr I, Kallenberg K, Summers DM, et al. Ažurirano
povezan s kontaktinom u limbičkom encefalitisu,
klinički dijagnostički kriteriji za sporadičnu Creutzfeldt-
Morvanovom sindromu i stečenoj neuromiotoniji.
Jakobovu bolest. Brain 2009; 132 (pt 10): 2659-2668.
Brain 2010;133(9):2734-2748. doi: 10.1093/brain/
doi:10.1093/brain/awp191
awq213
24 Hermann P, Laux M, Glatzel M, et al. Validacija
37 Gadoth A, Pittock SJ, Dubey D, et al. Prošireno
i korištenje izmijenjenih dijagnostičkih kriterija u
fenotipovi i ishodi među 256 LGI1/CASPR2-IgG-
nadzoru Creutzfeldt-Jakobove bolesti. Neurology
pozitivnih pacijenata. Ann Neurol 2017;
2018;91(4):e331-e338. doi:10.1212/
82(1):79-92. doi:10.1002/ana.24979
WNL.0000000000005860
38 Irani SR, Stagg CJ, Schott JM, et al. Faciobrachial
25 centara za kontrolu i prevenciju bolesti.
distonični napadi: utjecaj imunoterapije na
CDC-ovi dijagnostički kriteriji za Creutzfeldt-
kontrolu napadaja i prevenciju kognitivnog
Jakobovu bolest (CJD), 2018. Objavljeno 2018.
oštećenja kod proširenog fenotipa. Brain
Ažurirano 18. oktobra 2021. Pristupljeno 11. aprila
2013; 136 (pt 10): 3151-3162. doi:10.1093/
2022. cdc. gov/prions/cjd/diagnostic-criteria.html
brain/awt212
932 JUN 2022
39 Ariño H, Armangué T, Pedrol-Petit M, et al. anti- 52 Vitali P, Maccagnano E, Caverzasi E, et al.
Kognitivno oštećenje povezano sa LGI1: Difuzijski ponderisani obrasci hiperintenziteta MRI
prezentacija i dugoročni ishod. Neurology razlikuju CJD od drugih brzih demencija. Neurology
2016;87(8):759-765. doi:10.1212/ 2011;76(20):1711-1719. doi:10.1212/
WNL.0000000000003009 WNL.0b013e31821a4439
40 Escudero D, Guasp M, Ariño H, et al. antitelo- 53 Mead S, Rudge P. CJD mimike i kameleoni.
udruženi CNS sindromi bez znakova upale Pract Neurol 2017;17(2):113-121. doi:10.1136/
kod starijih osoba. Neurology 2017; practneurol-2016-001571
89(14):1471-1475. doi:10.1212/
54 Bizzi A, Pascuzzo R, Blevins J, et al. Podtip
WNL.0000000000004541
dijagnoza sporadične Creutzfeldt-Jakobove
41 Bewtra M, Lewis JD. Ažuriranje o riziku od bolesti difuznom magnetnom rezonancom.
limfom nakon imunosupresivne terapije za Ann Neurol 2021;89(3):560-572. doi:10.1002/
inflamatornu bolest crijeva. Expert Rev Clin ana.25983
Immunol 2010;6(4):621-631. doi:10.1586/
55 Geschwind MD, Potter CA, Sattavat M, et al.
eci.10.36
Povezivanje DWI MRI sa patološkim i drugim
42 Zekeridou A, Lennon VA. Neurološki karakteristikama Jakob-Creutzfeldtove bolesti.
autoimunost u eri imunoterapije karcinoma Alzheimer Dis Assoc Disord 2009;23(1):82-87. doi:
inhibitora kontrolnih tačaka. Mayo Clin Proc 2019; 10.1097/WAD.0b013e31818323ef
94(9):1865-1878. doi:10.1016/j.
56 Bizzi A, Pascuzzo R, Blevins J, et al. Evaluacija a
mayocp.2019.02.003
novi kriterijum za otkrivanje prionske bolesti
43. dan GS. Reverzibilne demencije. Kontinuum difuznom magnetnom rezonancom. JAMA Neurol
(Minneap Minn) 2019;25(1, Dementia):234-253. 2020;77(9):1141-1149. doi:10.1001/
doi:10.1212/CON.0000000000000688 jamaneurol.2020.1319
44 Koriath CAM, Kenny J, Ryan NS, et al. Genetski 57 Day GS, Tai P, Moharir M, Tang-Wai DF. Nastava
testiranje kod demencije—korisne i kliničke strategije. NeuroSlike: rekurentni SSPE koji se prikazuje kao
Nat Rev Neurol 2021;17(1):23-36. doi:10.1038/ Antonov sindrom sa kortikalnim vrpcama.
s41582-020-00416-1 Neurology 2015;85(19):e141-e142. doi:10.1212/
WNL.0000000000002096
45 Schmidt C, Redyk K, Meissner B, et al. Klinički
karakteristike brzo progresivne Alchajmerove 58 Renard D, Nerrant E, Lechiche C. DWI i FLAIR
bolesti. Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 29(4): snimanje kod herpes simplex encefalitisa:
371-378. doi:10.1159/000278692 komparativna i topografska analiza. J Neurol
2015;262(9):2101-2105. doi:10.1007/
46 McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al.
s00415-015-7818-0
Dijagnoza i upravljanje demencije Lewyjevim
tijelima: četvrti konsenzus izvještaj DLB 59 Budhram A, Britton JW, Liebo GB, et al. Korištenje
konzorcijuma. Neurology 2017;89(1):88-100. doi: difuzno-ponderisano snimanje za razlikovanje promjena
10.1212/WNL.0000000000004058 povezanih s napadima od limbičkog encefalitisa. J Neurol
2020;267(11):3337-3342. doi:10.1007/
47 Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. Klinički
s00415-020-10007-1
pristup dijagnostici autoimunog encefalitisa.
Lancet Neurol 2016;15(4):391-404. 60 Rosenbloom MH, Tartaglia MC, Forner SA, et al.
doi:10.1016/S1474-4422(15)00401-9 Metabolički poremećaji sa kliničkim i radiološkim
karakteristikama sporadične Creutzfeldt-Jakobove
48 Rabinovići GD, Wang PN, Levin J, et al. Prvo
bolesti. Neurol Clin Pract 2015;5(2):108-115. doi:10.1212/
simptom sporadične Creutzfeldt-Jakobove bolesti.
CPJ.0000000000000114
Neurology 2006;66(2):286-287. doi:10.1212/01.
wnl.0000196440.00297.67 61 Flanagan EP, Drubach DA, Boeve BF. Autoimune
demencija i encefalopatija. Handb Clin Neurol
49 Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. anti-
2016;133:247-267. doi:10.1016/
NMDA-receptorski encefalitis: serija slučajeva i
B978-0-444-63432-0.00014-1
analiza efekata antitijela. Lancet Neurol
2008;7(12):1091-1098. doi:10.1016/ 62 Hebert J, Gros P, Lapointe S, et al. Tražim
S1474-4422(08)70224-2 autoimuni encefalitis: čuvajte se normalnog CSF. J
Neuroimmunol 2020;345:577285. doi:10.1016/j.
50 Wennberg R, Steriade C, Chen R, Andrade D.
jneuroim.2020.577285
Frontalna infraspora aktivnost označava motoričke
grčeve kod anti-LGI1 encefalitisa. Clin Neurophysiol 63 Steriade C, Hantus S, Moosa ANV, Rae-Grant AD.
2018;129(1):59-68. doi:10.1016/j. clinph.2017.10.014 Ekstremna delta—sa ili bez četkica: potencijalni
surogat marker aktivnosti bolesti kod encefalitisa
anti-NMDA receptora. Clin Neurophysiol
51 Britt DM, Day GS. Prekomjerno propisani lijekovi,
2018;129(10):2197-2204. doi:10.1016/
nedovoljno cenjeni rizici: pregled kognitivnih
j.clinph.2018.02.130
efekata antiholinergičkih lekova kod starijih
osoba. Mo Med 2016;113(3):207-214. 64 Smith KM, Zalewski NL, Budhram A, et al.
Muzikogena epilepsija: proširenje spektra
dekarboksilaze glutaminske kiseline 65 neurološka
autoimunost. Epilepsia 2021;62(5). doi:10.1111/
epi.16888
65 Fiorini M, Iselle G, Perra D, et al. Visoka dijagnostika 76 Brier MR, Gordon B, Friedrichsen K, et al. Tau and
tačnost RT-QuIC testa u prospektivnoj studiji Snimanje Aβ, mjere CSF i kognicija kod Alchajmerove
pacijenata sa sumnjom na sCJD. Int J Mol Sci bolesti. Sci Transl Med 2016;8(338): 338ra66.
2020;21(3):880. doi:10.3390/ijms21030880 doi:10.1126/scitranslmed.aaf2362
66 Rudge P, Hyare H, Green A, et al. Snimanje i CSF 77 Gordon BA, Friedrichsen K, Brier M, et al. The
analize efikasno razlikuju CJD od njegovih imitacija. J odnos između markera likvora Alchajmerove
Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; 89(5): 461-466. patologije i tau snimanja pozitronske emisione
doi:10.1136/jnnp-2017-316853 tomografije. Brain 2016; 139 (Pt 8): 2249-2260.
doi:10.1093/brain/aww139
67 Abu-Rumeileh S, Parchi P. Cerebrospinalna tekućina
i protein lakog lanca neurofilamenta krvi u 78 Jack CR Jr, Wiste HJ, Schwarz CG, et al.
prionskoj bolesti i drugim brzo progresivnim Longitudinalni tau PET kod starenja i Alchajmerove
demencijama: trenutno stanje tehnike. Front bolesti. Brain 2018;141(5):1517-1528. doi:10.1093/
Neurosci 2021;15:648743. doi:10.3389/ brain/awy059
fnins.2021.648743
79 Gomperts SN, Locascio JJ, Makaretz SJ, et al. Tau
68 Thompson AGB, Luk C, Heslegrave AJ, et al. pozitronska emisiona tomografija kod bolesti
Koncentracije lakog lanca i tau neurofilamenta su Lewyjevog tijela. JAMA Neurol 2016;73(11):
značajno povećane u serumu pacijenata sa 1334-1341. doi:10.1001/jamaneurol.2016.3338
sporadičnom Creutzfeldt-Jakob bolešću, a tau
80Whitwell JL, Lowe VJ, Tosakulwong N, et al. [18F]
korelira sa brzinom progresije bolesti.
AV-1451 tau pozitronska emisiona tomografija kod
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89(9):955-961.
progresivne supranuklearne paralize. Mov Disord 2017;
doi:10.1136/jnnp-2017-317793
32(1):124-133. doi:10.1002/mds.26834
69 Staffaroni AM, Kramer AO, Casey M, et al.
81 Kikuchi A, Okamura N, Hasegawa T, et al. In vivo
Povezanost tau nivoa krvi i cerebrospinalne tekućine i
vizualizacija tau naslaga u kortikobazalnom
drugih biomarkera s vremenom preživljavanja kod
sindromu18F-THK5351 PET. Neurology 2016;
sporadične Creutzfeldt-Jakobove bolesti. JAMA Neurol
87(22):2309-2316. doi:10.1212/
2019;76(8):969-977. doi:10.1001/
WNL.0000000000003375
jamaneurol.2019.1071
82 Kovacs GG, Rahimi J, Ströbel T, et al. Tau
70 Clark CM, Pontecorvo MJ, Beach TG, et al.
patologija kod Creutzfeldt-Jakobove bolesti ponovo
Cerebralni PET sa florbetapirom u poređenju sa
razmatrana. Brain Pathol 2017;27(3):332-344. doi:10.1111/
neuropatologijom na autopsiji za detekciju
bpa.12411
neuritičkih amiloid-β plakova: prospektivna
kohortna studija. Lancet Neurol 2012;11(8):669-678. 83 Ovod V, Ramsey KN, Mawuenyega KG, et al.
doi: 10.1016/S1474-4422(12)70142-4 Koncentracije amiloida β i kinetika označavanja
stabilnih izotopa ljudske plazme specifične za
71 Evans DA, Funkenstein HH, Albert MS, et al.
amiloidozu centralnog nervnog sistema.
Prevalencija Alchajmerove bolesti u populaciji
Alchajmerov dement 2017;13(8):841-849.
starijih osoba. Više nego što je ranije prijavljeno.
doi:10.1016/j. jalz.2017.06.2266
JAMA 1989; 262(18): 2551-2556. doi:10.1001/
84 Schindler SE, Bollinger JG, Ovod V, et al. visoko-
jama.1989.03430180093036 precizni plazma β-amiloid 42/40 predviđa trenutnu i
buduću amiloidozu mozga. Neurology 2019;93(17).
72 Corrada MM, Brookmeyer R, Berlau D, et al.
doi:10.1212/WNL.0000000000008081
Prevalencija demencije nakon 90 godina: rezultati
studije 90+. Neurology 2008;71(5): 337-343. 85 Largent EA, Wexler A, Karlawish J. Budućnost je P-
doi:10.1212/01.wnl.0000310773.65918.cd tau-anticipirajući krvni testovi za Alchajmerovu bolest
direktno kod korisnika. JAMA Neurol 2021;78(4):
73 Jansen WJ, Janssen O, Tijms BM, et al. Prevalencija
379-380. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4835
procjene amiloidne abnormalnosti u
kliničkom spektru Alchajmerove bolesti. 86 Skillbäck T, Rosén C, Asztely F, et al. Diagnostic
JAMA Neurol 2022;79(3):228-243. performanse ukupnog tau i fosforiliranog tau
doi:10.1001/ jamaneurol.2021.5216 cerebrospinalne tečnosti kod Creutzfeldt-Jakobove
bolesti: rezultati švedskog registra mortaliteta. JAMA
74 Ghoshal N, Cali I, Perrin RJ, et al. Kodistribucija of
Neurol 2014;71(4):476-483. doi: 10.1001/
amiloidni beta plakovi i spongiformna
degeneracija kod porodične Creutzfeldt-Jakobove
bolesti sa E200K-129 M haplotipom. Arch Neurol 87 Baiardi S, Abu-Rumeileh S, Rossi M, et al.
2009;66(10):1240-1246. doi:10.1001/ Antemortem CSF Aβ42/Aβ40 odnos predviđa
archneurol.2009.224 patologiju Alchajmerove bolesti bolje od Aβ42 kod
brzo progresivnih demencija. Ann Clin Transl Neurol
75 MarquiéM, NormandinMD, Vanderburg CR, et al.
2019;6(2):263-273. doi:10.1002/I3.697
Validacija nove tau pozitronske emisione tomografije
tragača [F-18]-AV-1451 (T807) na postmortem 88 Yoo JY, Hirsch LJ. Povezani limbički encefalitis
moždanom tkivu. Ann Neurol 2015; 78(5): 787-800. sa anti-voltage-gated kompleksom kalijumskih
doi:10.1002/ana.24517 kanala antitijela koja oponašaju Creutzfeldt-Jakobovu
bolest. JAMA Neurol 2014;71(1):79-82. doi: 10.1001/
934 JUN 2022
89 Gresa-Arribas N, Titulaer MJ, Torrents A, et al. 102 Josephson SA, Papanastassiou AM, Berger MS,
Titri antitela pri postavljanju dijagnoze i tokom et al. Dijagnostička korisnost postupaka biopsije
praćenja encefalitisa anti-NMDA receptora: mozga kod pacijenata s neurološkim stanjima koja
retrospektivna studija. Lancet Neurol 2014;13(2): se brzo pogoršavaju ili demencijom.
167-177. doi:10.1016/S1474-4422(13)70282-5 J Neurosurg 2007;106(1):72-75. doi:10.3171/
jns.2007.106.1.72
90 Brooks J, Yarbrough ML, Bucelli RC, Day GS.
Testiranje zaN-autoantitijela na metil-d-aspartat 103 Gelfand JM, Genrich G, Green AJ, et al.
receptor u kliničkoj praksi. Can J Neurol Sci Encefalitis nejasnog porijekla dijagnosticiran
2020;47(1):69-76. doi:10.1017/cjn.2019.305 biopsijom mozga: dijagnostički izazov. JAMA Neurol
2015;72(1):66-72. doi:10.1001/
91 Ebright MJ, Li SH, Reynolds E, et al. Nenamjerne
posljedice Mayo paraneoplastičnih procjena.
Neurology 2018;91(22):e2057-e2066. 104 Schott JM, Reiniger L, ThomM, et al. Biopsija mozga
doi:10.1212/WNL.0000000000006577 kod demencije: kliničke indikacije i dijagnostički
pristup. Acta Neuropathol 2010;120(3):327-341.
92 Brier MR, Bucelli RC, Day GS. Stariji muškarac sa
doi:10.1007/s00401-010-0721-y
demencija. Clin Chem 2020;66(3):415-420. doi:
10.1093/clinchem/hvz002 105 Tahsili-Fahadan P, Rashidi A, Cimino PJ, et al.
Neurološke manifestacije intravaskularnog limfoma
93 Michael S, Waters P, Irani S. Prestanite testirati za
velikih B-ćelija. Neurol Clin Pract 2016; 6(1): 55-60.
autoantitela na VGKC-kompleks: zahtevajte
doi:10.1212/CPJ.0000000000000185
samo LGI1 i CASPR2. Pract Neurol 2020;
20(5):377-384. doi:10.1136/pactneurol-2019- 106 Day GS, Campo CM. Wernicke encefalopatija:
002494 hitna medicinska pomoć. CMAJ 2014;186(8):E295.
doi:10.1503/cmaj.130091
94 Muñoz-Lopetegi A, Bruijn M, Boukhrissi S, et al.
Neurološki sindromi povezani s anti-GAD65: 107 Balu R, McCracken L, Lancaster E, et al. Rezultat
klinički i serološki odgovor na liječenje. Neurol koji predviđa jednogodišnji funkcionalni status kod
Neuroimmunol Neuroinflamm 2020;7(3): e696. pacijenata sa encefalitisom protiv NMDA receptora.
doi:10.1212/NXI.0000000000000696 Neurology 2019;92(3):e244-e252. doi:10.1212/
WNL.0000000000006783
95 Massoudi MS, Meilahn EN, Orchard TJ, et al.
Prevalencija tireoidnih antitijela kod zdravih 108 Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al.
žena srednjih godina. Nalazi studije štitnjače kod Liječenje i prognostički faktori za dugoročni ishod
zdravih žena. Ann Epidemiol 1995; 5(3):229-233. kod pacijenata sa encefalitisom anti-NMDA
doi:10.1016/1047-2797(94)00110-f receptora: opservacijska kohortna studija. Lancet
Neurol 2013;12(2):157-165. doi:10.1016/
96 Valencia-Sanchez C, Pittock SJ, Mead-Harvey C,
S1474-4422(12)70310-1
et al. Disfunkcija mozga i antitijela na štitnjaču:
autoimuna dijagnoza i pogrešna dijagnoza. Brain 109 Hebert J, Day GS, Steriade C, et al. Dugoročno
Commun 2021;3(2):fcaa233. doi:10.1093/ kognitivni ishodi kod pacijenata sa autoimunim
braincomms/fcaa233 encefalitisom. Can J Neurol Sci 2018; 45(5):540-544.
doi:10.1017/cjn.2018.33
97 Auriel E, Charidimou A, Gurol ME, et al. Validacija
kliničko-radioloških kriterija za dijagnozu 110 Dubey D, Britton J, McKeon A, et al. Nasumično
cerebralne amiloidne angiopatije placebom kontrolisano ispitivanje intravenoznog
upala. JAMA Neurol 2016;73(2):197-202. imunoglobulina u autoimunoj LGI1/CASPR2
doi:10.1001/jamaneurol.2015.4078 epilepsiji. Ann Neurol 2020;87(2):313-323. doi:
10.1002/ana.25655
98 Plotzker AS, Henson RL, Fagan AM, et al. Klinički
i parakliničke mjere povezane s ishodom 111Rodriguez A, Klein CJ, Sechi E, et al. LGI1
cerebralne amiloidne angiopatije sa povezanom encefalitis antitijela: poređenja akutnog liječenja
upalom. J Alzheimer Dis 2021;80(1): 133-142. i ishod. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022;
doi:10.3233/JAD-201299 93(3):309-315. doi:10.1136/jnnp-2021-327302
99 Kang P, Bucelli RC, Ferguson CJ, et al. Nastava 112 Day GS, Yarbrough MY, Körtvelyessy PM, et al.
neuro slike: cerebralna amiloidna angiopatija Prospektivna kvantifikacija biomarkera CSF kod
upala koja se manifestuje izolovanim encefalitisa posredovanog antitijelima. Neurology
leptomeningitisom. Neurology 2017;89(6):e66- 2021;96(20):e2546-e2557. doi:10.1212/
e67. doi:10.1212/WNL.0000000000004218 WNL.0000000000011937
100 Regenhardt RW, Thon JM, Das AS, et al. 113 Moscato EH, Peng X, Jain A, et al. Akutna
Povezanost između imunosupresivnog liječenja Mehanizmi koji su u osnovi efekata antitela na anti-
i ishoda upale povezane s cerebralnom N-encefalitis receptora metil-D-aspartata. Ann
amiloidnom angiopatijom. JAMA Neurol Neurol 2014;76(1):108-119. doi:10.1002/ana.24195
2020;77(10):1261-1269. doi:10.1001/
114 Warikoo N, Brunwasser SJ, Benz A, et al. Pozitivno
101 Gwinn M, MacCannell D, Armstrong GL. Sljedeći- alosterična modulacija kao potencijalna terapijska
generacijsko sekvenciranje infektivnih patogena. strategija kod encefalitisa protiv NMDA receptora.
JAMA 2019;321(9):893-894. doi:10.1001/ J Neurosci 2018;38(13):3218-3229. doi:10.1523/
jama.2018.21669 JNEUROSCI.3377-17.2018
115 Merluzzi AP, Carlsson CM, Johnson SC, et al. 116 Kreisl WC, KimMJ, Coughlin JM, et al. PET slikanje
Neurodegeneracija, sinaptička disfunkcija i glioza neuroinflamacije kod neuroloških poremećaja.
su fenotipovi Alchajmerove demencije. Neurology Lancet Neurol 2020;19(11):940-950. doi:10.1016/
2018;91(5):e436-e443. doi:10.1212/ S1474-4422(20)30346-X
WNL.0000000000005901
OTKRIVANJE
Nastavak od strane 901
Institucija Dr Day je dobila istraživačku podršku od

Alchajmerove asocijacije, Chan Zuckerberg Initiative,
Nacionalnog instituta za zdravlje/Nacionalnog
instituta za starenje i Nacionalnog instituta za
zdravlje/Nacionalnog instituta
Neurološki poremećaji i moždani udar.
936 JUN 2022

Rapidly Progressive Dementia..en - Bs

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Rapidly Progressive Dementia..en - Bs

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Translated from English to Bosnian - www.onlinedoctranslator.

Rapidly Progressive PREGLEDNI ČLANAK

Adresa prepiske Dr Gregory S.

Praktični pristup RPD-u se zasniva na standardnoj evaluaciji demencije, o čemu se

timovi opremljeni za brzu procjenu pacijenata. Pacijenti s posebno brzim stopama

1 Da li moj pacijent ima RPD?

Odgovarajući na ova pitanja, kliničar se podstiče da se oslanja na uobičajene

DA LI MOJ PACIJENT IMA BRZO PROGRESIVNU DEMENCIJU? Za razliku od zloglasne izjave

Pouzdani dijagnostički kriterijumi su potrebni za promovisanje tačne dijagnoze

902 JUN 2022

kognitivne normalnosti (CDR 0) do umjerenog (CDR 2) ili teškog (CDR 3) oštećenja u

određene sporadične CJD ostala je konstantna kroz vrijeme, zahtijevajući otkrivanje

neuropsihijatrijskim sindromom.20Nasuprot tome, dijagnostički kriteriji za vjerovatnu njegovatelji će vjerovatno

TABELA 13-1 Uzroci brzo progresivne demencije organizirani etiologijom korištenjem

◆ Ishemijski ili hemoragični infarkt (pojedinačna strateška lezija ili multifokalna)

◇ Sindrom mitohondrijalne encefalomiopatije, laktacidoze i epizoda sličnih moždanom udaru (MELAS)

◆ Disfunkcija štitne žlijezde/paratiroidne žlijezde

NASTAVAK NA STRANI 905

904 JUN 2022

NASTAVAK SA STRANE 904

◆ Granulomatozna bolest (npr. sarkoidoza)

◆ Bolest Lewyjevog tijela

znatno veći udio RPD-a.1,31Ove serije također prvenstveno katalogiziraju

SLUČAJ 13-1 65-godišnja žena sa medicinski liječenom hipertenzijom i hipotireozom

906 JUN 2022

Detalji slučaja su uključeni u Day GS, et al, Neurology.19

Glioma inaktivirani protein 1 (LGI1) posredovan antitijelom RPD predstavlja

razlikovati ovi pacijenti od onih s primarnom neurodegenerativnom ili

Vjerovatna sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolest

I plus dva od II i tipičan EEG

Moguća sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolest

Klinički simptomi i znaci

CPiramidalni ili ekstrapiramidalni znakovi

908 JUN 2022

antiholinergici, benzodiazepini, narkotici) ili indirektno dovesti do RPD-a tako što

potencijalom za odgovor na liječenje i potencijalnu reverzibilnost

(FIGURE13-2). Ovaj odnos

CNS-a) ili neurodegenerativni

Veliki naglasak je stavljen na neurološki pregled u RPD i to s dobrim razlogom.

910 JUN 2022

Iako se nalazi neuroslika često smatraju nespecifičnim, određeni nalazi upućuju

TABELA 13-3 Uobičajeni nalazi o fizikalnom pregledu pacijenata sa brzo progresivnom

Neurološke abnormalnosti na pregledu

Vaskularni Stigmata of + ++ - - + + (kortikalni) +

Zarazno Groznica, vitalna ++ ++ + - + + -

autoimune/ Stereotipno - ++ + - ++ + (kortikalni) +

NASTAVLJA SE NA STRANI 913

912 JUN 2022

NASTAVAK SA STRANE 912

Neurološke abnormalnosti na pregledu

Jatrogena Drugi organ - + - + - - +

Neurodegenerativno kaheksija/ - + - + + + (kortikalni) +

+ + = uobičajeno; + = moguće; - = neuobičajeno.

može ukazivati na specifične autoimune uzroke RPD-a, uključujući T1 hiperintenzitet

914 JUN 2022

Netačni opisi abnormalnih pokreta kod pacijenata sa RPD-om mogu KOMENTAR

Modalitet Uobičajeni testovi Specifični testovi Dodatni istraživački testovi

Urin Analiza urina, toksikološki pregled Kultura i osjetljivost, elektroforeza

NASTAVAK NA STRANI 917

916 JUN 2022

Modalitet Uobičajeni testovi Specifični testovi Dodatni istraživački testovi

sarkoidoza), biomarkeri Alchajmerove

EEG Rutinski EEG Ambulantni EEG, kontinuirani EEG Kvantitativni EEG