Plantarni fasciitis je najčešći uzrok boli u peti, zahvaća do 10% opće populacije tijekom njihov životni

vijek i računovodstvo za značajan iznos troškova zdravstvene zaštite (1, 2). Osnovna patologija je
karakterizira degeneracija plantarne fascije na medijalnom kalkanealnom tuberozitetu (3). Ovaj
proces dovodi do boli i osjetljivosti pete s postupnim početkom a pogoršava se nošenjem težine (4).
Konzervativno tretmani za plantarni fasciitis uključuju niz pristupa, uključujući nesteroidne
protuupalne lijekove lijekovi (NSAID), jastučići za pete ili ortoze, fizioterapija, fizikalne terapije kao što
je ekstrakorporalni udarni val terapija (ESWT), ultrazvučna terapija ili laser niske razine terapija, te
injekcije kortikosteroida, botulina toksina ili plazme bogate trombocitima (PRP) (5, 6, 7, 8, 9). Ove
strategije su naširoko proučavane u literaturi, izvještavanje s jedne strane o pozitivnim koristima, ali s
druge strane strane proturječnih i nedosljednih rezultata prilikom testiranja u randomizirana
kontrolirana ispitivanja (RCT) u usporedbi s neaktivne tretmane koji impliciraju da je njihov učinak, ili
barem a dijelom, može biti posljedica placeba (6).

Utjecaj placebo efekta je već vidljiv istraživan u nekoliko bolesti mišićno-koštanog sustava (10, 11)
Različite značajke plantarnog fasciitisa čine ga sklonijim do poboljšanja povezanog s placebom.
Zapravo, subjektivno simptomi koji nisu povezani s osnovnim organskim bolestima, npr kao bol ili
umor (što su također glavni simptomi plantarnog fasciitisa), smatraju se najvjerojatnijima imati
placebo odgovor (12). Štoviše, koristan rezultat se najčešće javlja kada se provede liječenje od strane
njegovatelja koji objašnjava da je poboljšanje očekivano, kod osoba koje su vrlo osjetljive na
sugestija, i kada se misli na dati lijek biti skup ili tehnološki moderan, uobičajen karakteristike
nekoliko konzervativnih pristupa plantarni fasciitis (13, 14). Stoga, duboko shvaćanje placebo efekta
ključan je za rasvjetljavanje 'pravog učinka' aktivnih konzervativnih intervencija za plantarni fasciitis.
Međutim, veličina placebo učinka za Provedeno je konzervativno liječenje plantarnog fasciitisa slabo
istraženo. Razumijevanje učinka placeba pomoglo bi boljem planiranju budućih studija korištenjem
placeba kao kontrolu i kvantificirati stvarne učinke konzervativnog tretmani. Cilj ovog sustavnog
pregleda i meta-analize bio je kvantificirati učinak placebo učinka na različiti konzervativni tretmani
pacijenata zahvaćenihplantarni fasciitis.
Materijal i metode

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7220254/

2.2. Sudionici

U studiju smo uključili pacijente s hroničnim plantarnim fasciitisom čiji simptomi traju duže od 2
mjeseca. Iz studije su isključeni pacijenti sa srčanim stimulatorom, prethodnim hirurškim zahvatom
na stopalu, autoimunim ili sistemskim upalnim poremećajem, poremećajem koagulacije ili historijom
uzimanja peroralnih antikoagulatnih lijekova, prijelomom kalkaneusa, infekcijama, trudnoćom i
perifernom neuropatijom, kao i oni koji su bili tretirani drugim terapijskim modalitetima. U cilju
postizanja homogenijeg uzorka, u studiju nisu uključeni pacijenti s bilateralnim plantarnim
fasciitisom. Prosječno trajanje simptoma u ispitanika bilo je oko 2 mjeseca. Nakon jednomjesečnog
neuspjeha konzervativnog liječenja, pacijenti bi se mogli uključiti u ovu studiju.

2.3. Randomizacija

Nakon osnovne procjene i prikupljanja podataka, računalno generiran popis nasumičnih brojeva
korišten je za randomiziranje pacijenata u 2 jednake skupine: skupinu bolesnika tretiranih terapijskim
ultrazvukom, te skupinu pacijenata tretiranih s rESWT. Randomizacija je provedena korištenjem
zapečaćenih omotnica koje je pripremio neovisni ljekar prije upisa. Zapečaćene omotnice sadržavale
su zapis o dodjeli konkretnog modaliteta liječenja. Istraživači nisu bili svjesni rasporeda liječenja
tokom studije.

Pacijenti su nasumično raspoređeni u 2 skupine. Prva skupina je primila rESWT, a druga skupina je
tretirana terapijskim ultrazvukom.

Za primjenu rESWT korišten je ESWT uređaj Vibrolith Ortho. Tretman je primijenjen pomoću glave od
15 mm s 2000 udarnih valova pri svakoj sesiji na frekvenciji od 10 Hz s gustoćom protoka energije po
udaru od 0,16 mJ/mm2. Pacijenti su bili u potrbušnom položaju na krevetu za liječenje, a stopala su
im visila preko ruba stola. Aplikator je postavljen na inserciju plantarne fascije u predjelu kalkaneusa.
Svaku je sesija provedena 3 puta sedmično od strane istog fizioterapeuta. Osim prolaznog crvenila
kože na mjestu primjene u 2 bolesnika, nisu registrirane ozbiljnije nuspojave prilikom postupka.

U drugoj skupini ispitanika, primijenjen je terapijski ultrazvuk u trajanju od 8 minuta, intenzitetom

0,5W/cm2, 3MHz, sa odnosom pulsnih talasa 1:4, tri puta sedmično. Za primjenu je korišten Sonocel
uređaj, a kao kontaktno sredstvo korišten je gel. ?

2.5. Mjerenja ishoda

Primarne mjere ishoda bile su vizualna analogna skala (VAS) i indeks funkcije stopala (engl. Foot
Function index, FFI). Sekundarne mjere ishoda uključivale su indeks osjetljivosti pete (engl. Heel
Tenderness index, HTI) i debljinu plantarne fascije (engl. Plantar Fascia Thickness, PFT) dobivene
ultrazvučnim pregledom. Sve procjene izvršio je isti istraživač na početku istraživanja te 1, 3 i 6
mjeseci nakon liječenja. Intenzitet boli ocijenjen je korištenjem horizontalne vizualne analogne skale
od 100 mm, pri čemu 0 mm predstavlja odsustvo boli, a 100 mm predstavlja ekstremnu bol.

Za procjenu fizičkog bola korišten je VAS za bol. VAS za bol je valjan i pouzdan standardizirani
instrument za samoprocjenu intenziteta bola10,11. Njime su pacijenti naznačili svoj stupanj bola
odabirom odgovarajućeg broja ispod slike izraza lica i pridruženih opisa, a sastojala se od 10 jedinica,
tj. lica, gdje je 0 – bez bola i 10 – najteži mogući bol.

FFI je korišten za mjerenje utjecaja plantarnog fasciitisa na funkciju stopala. Ovaj se indeks sastoji od
23 stavke podijeljene u 3 podkategorije koje se odnose na bol, invaliditet i ograničenje svakodnevnih
životnih aktivnosti. Svaka stavka ocijenjena je skalom podijeljenom na deset jednakih dijelova.
Vrijednosti izračunate za svaku podkategoriju ukazuju na stepen funkcionalne nesposobnosti, a
ukupni rezultat odražava ukupnu disfunkciju stopala. Podkategorija boli prema FFI-ju ispituje bol koja
se javlja pri prvim jutarnjim koracima i bol pri stajanju ili hodanju.

Liječnik je upotrijebio HTI za procjenu boli u peti, gdje ocjena 0 = bez boli, 1 = bol, 2 = bolno i..., i 3 =
bolno, trza se i povlači se. Svi su pacijenti također pregledani ultrazvukom. Ultrazvuk je obavio iskusni
radiolog na početku (prije tretmana) i 1, 3 i 6 mjeseci nakon tretmana ultrazvučnim uređajem (Aplio
500; Toshiba Co Ltd., Tokio, Japan) u B-modu koristeći 7,5- do 12-MHz površinskom sondom. Vodilo
se računa o tome da liječnik koji obavlja ultrazvučni pregled ne poznaje kliničke podatke pacijenata.
Linearna sonda postavljena je uzdužno preko medijalnog tuberkula kalkaneusa. Debljina plantarne
fascije (PFT) i njena ehogenost ispitani su ultrazvučnim pregledom. PFT je mjeren na proksimalnoj
tački umetanja fascije u kalkanealni tuberkulus. PFT od 4 mm ili veći smatrao se dokazom fasciitisa.

Rasprava

Plantarni fasciitis je samoograničavajuće oboljenje; međutim, zbog dugotrajnog toka (prosječno

razdoblje trajanja simptoma od 16 do 18 mjeseci), pacijenti osjećaju jaku bol i ograničenje funkcije
koji utječu na njihovu kvalitetu života. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i kliničkog
pregleda. ESWT se preporučuje kao prikladna i učinkovita metoda u liječenju plantarnog fasciitisa.
Modaliteti ESWT-a mogu proizvesti zvučne valove visoke amplitude u kratkom vremenu i širiti ih na
maloj površini. Teoretski, ova energija bi mogla inhibirati demijelinizirane plantarne osjetne živce,
smanjiti kalcifikaciju, povećati proliferaciju faktora rasta i povećati perifernu cirkulaciju krvi,
angiogenezu i neovaskularizaciju u degenerativnom tkivu pete.[8]

Unatoč ovim teorijskim stajalištima, tačan terapijski učinak ESWT-a nije potkrijepljen kliničkim
ispitivanjima i bezbrojnim režimima protokola terapijskih tretmana (npr. broj impulsa, količina
energije, frekvencija udarnih valova, metode fokusiranja). Druga važna rasprava je učinkovitost
ESWT-a kao primarnog terapijskog modaliteta. Jedino kontrolirano kliničko ispitivanje koje je
procjenjivalo radijalnu ESWT u odnosu na tehniku istezanja pokazalo je da pacijenti nisu bili
zadovoljni radijalnom ESWT tehnikom ako je primijenjena kao primarni protokol liječenja.

Ovo ispitivanje ima određena ograničenja.

Korišteni parametri terapijskog ultrazvuka (0,5 W/cm 2, 3 MHz i omjer pulsa od 1:4 tokom 8 minuta)
možda nisu dostatni dopustili ultrazvučnim valovima da isporuče energiju ciljnim tkivima. Plantarna
fascija, prema dosadašnjim istraživanjima, leži na dubini većoj od 2 cm; stoga bi učestalost i intenzitet
ultrazvučnih valova trebali biti mnogo veći. Osim toga, pulsirajući ultrazvuk, koji se koristi u hroničnih
bolesnika, također može biti neprikladan jer onemogućava dostatno podizanje temperature tkiva,
čime se smanjuje termički učinak

Drugo, zbog malog uzorka, rezultati ovog istraživanja ne mogu se generalizirati. Unatoč ovim
ograničenjima, očekuje se da će ovo ispitivanje pružiti više dokaza o tome koja metoda može biti
efikasnija u liječenju plantarnog fasciitisa.

Abstract 23.12.2023.
Cilj: Cilj ovog randomiziranog kontroliranog istraživanja bio je usporediti kliničke efekte i
učinkovitost radijalne ekstrakorporalne terapije udarnim valom (rSWET) i ultrazvučne terapije (UZ) u
liječenju hroničnog plantarnog fasciitisa.

Materijal i metode: Trideset pacijenata kojima je dijagnosticiran plantarni fasciitis najmanje 3

mjeseca i koji nisu reagirali na druge oblike konzervativnog liječenja uključeno je u ovo istraživanje.
Nasumično su podijeljeni u dvije skupine od po 15 pacijenata. Grupa rESWT tretirana je s 1 seansom
tjedno, a US grupa s 3 sesije tjedno, pri čemu su obje grupe bile podvrgnute ukupno 6 uzastopnih
tjedana tretmana. Procjene vizualne analogne ljestvice (VAS) obavljene su prije i nakon tretmana 1, 3,
6, 12 i 24 tjedna. Subskala mobilnosti ljestvice boli i onesposobljenosti plantarnog fasciitisa (PFPS)
mjerena je prije i nakon tretmana. Zadovoljstvo pacijenata procijenjeno je na kraju 6-tjednog protokola
liječenja.

Rezultati: VAS rezultati intenziteta boli bili su značajno smanjeni u obje skupine (p < 0,001), kada su
mjereni nakon liječenja 1, 3, 6, 12 i 24 tjedna. VAS rezultati boli za rESWT skupinu pali su značajno
više od onih za US skupinu (p < 0,001). Na kraju liječenja, rezultati subskale mobilnosti PFPS u obje
skupine bili su značajno smanjeni (p < 0,001). Slično VAS rezultatu boli, rezultat PFPS subskale
mobilnosti za rESWT skupinu smanjio se značajno više nego za skupinu iz SAD (p < 0,001).
Zadovoljstvo pacijenata bilo je značajno veće u rESWT skupini, u odnosu na US skupinu (p = 0,025).

Zaključak: U liječenju hroničnog plantarnog fasciitisa, i rESWT i UZ pokazali su se učinkovitima u

smanjenju boli i povećanju pokretljivosti; međutim, statistička analiza pokazala je da je rESWT
značajno učinkovitiji od ultrazvuka.

Ključne riječi: plantarni fasciitis, terapijski ultrazvuk

Terapija udarnim valom (TUV) (od engl. shockwave therapy) je neinvazivna metoda temeljena na
mehaničkim pulsovima koji se u obliku vala šire kroz ljudsko tijelo, te izazivaju mikroskopske
intersticijalne i ekstracelularne biološke učinke među kojima je i regeneracija tkiva.

Terapija udarnim valom pokazala se kao učinkovita i neinvazivna metoda za liječenje lokaliziranih
mišićno-koštanih patologija, među kojima je i plantarni fasciitis. Terapija udarnim valom zapravo je
podražaj kojim se započinju procesi cijeljenja i nastavljaju se u tijelu i više sedmica nakon tretmana.
Prednosti udarnog vala su izbjegavanje operacije, sigurnost i efektivnost, a troškovi liječenja su vrlo
razumni i prihvatljivi u usporedbi s operativnim liječenjem. U provedenim studijama širom svijeta
potvrđena je uspješnost terapije udarnim valom u 70 do 90 % tretiranih pacijenata. Prosječno je
potrebno tri do pet, maksimalno do sedam tretmana u razmaku 7 do 10 dana između pojedinih
tretmana. Stručnjaci procjenjuju unaprijed broj tretmana na temelju težine kliničke slike.

Ovo je iz drugog rada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6511272/pdf/AIM-27-45.pdf

Zaključak: Iz rezultata ove studije vidljivo je da su radijalna izvantjelesna terapija udarnim valom i
ultrazvučna terapija učinkovite u ublažavanju boli i poboljšanju funkcionalnosti i kvalitete života kod
plantarnog fasciitisa. Međutim, ekstrakorporalna terapija udarnim valom pokazala je relativnu
superiornost u usporedbi s intervencijom ultrazvučne terapije. Ova studija imala je nekoliko
ograničenja, a prvo najvažnije bilo je kratko razdoblje praćenja. Drugo, placebo skupina nije mogla
biti uključena zbog etičkih razloga jer su pacijenti osjećali bol oko 6 mjeseci, a prva linija liječenja
nije uspjela. Možda će biti potrebna daljnja istraživanja kako bi se razjasnili idealni parametri terapije
udarnim valom, uspoređujući različite kombinacije liječenja u srednjem i dugoročnom trajanju.

Diskusija:

Plantarni fasciitis, degenerativni sindrom plantarna fascija je ozljeda ponavljajućeg naprezanja

medijalnog luka i pete koja je obično uzrokovana kompresijom sile koje čine uzdužni svod stopala
ravnim. The najvažniji klinički aspekt bolesti je lokaliziran bol tijekom prvih nekoliko koraka ujutro ili
nakon razdoblja neaktivnosti. Neugoda se obično poboljša s daljnjim kretanjem, ali na kraju dana
postaje nepodnošljivo što otežava, a ponekad i onemogućuje obavljanje svakodnevnih aktivnosti i
funkcioniranja.

Terapeutski ultrazvuk se intenzivno koristi za liječi široku raznolikost poremećaja, uključujući

plantarni fasciitis, a njegovi se terapeutski učinci obično pripisuju kako njegove toplinske tako i
netermalne učinke u tkivima. The toplinski učinci nastaju kada generirani zvučni valovi prolaze kroz
kožu i izazivaju vibraciju ozlijeđenog tkiva što rezultira povećanjem lokalne temperature tkiva. Ako se
temperatura podigne na oko 40-45o C najmanje 5 min, zatim lokalno povećanje protoka krvi dogodit
će se što pomaže smanjiti lokalno oticanje i pokrenuti razrješenje kroničnog upalnog stanja. Ima
također se pokazalo da smanjuje mišićni spazam i povećava rastezljivost kolagenih vlakana.
Netoplinski učinci su kavitacija i akustično mikrostrujanje. Kavitacija se odnosi na stvaranje, oscilaciju
i kolaps kao mikroeksplozija mjehurića ispunjenih plinom u intersticiju tkivne tekućine na
ozlijeđenom području gdje se primjenjuje ultrazvuk. Ovaj proces kavitacije ključan je za poboljšanje
akustični mikro streaming događaja. Mikro strujanje mijenja strukturu, funkciju i propusnost
staničnih membrana povećanjem razine aktivnosti unutar stanice te na taj način potiče obnovu tkiva.
Iako energija ultrazvuka djeluje kao pokretač ovog procesa, odgovorna je povećana stanična
aktivnost terapeutske učinke modaliteta (8, 9).

Konjen i suradnici (13) u randomiziranoj kontrolnoj studiji usporedili su učinkovitost radijalne ESWT i
ultrazvuka terapija u liječenju kroničnog fasciitisa. Radijalna ESWT skupina liječena je jednom tjedno
tijekom 6 tjedana na 2000 impulsa s frekvencijom 10 Hz i tlakom od 2 bara, dok je ultrazvučna
skupina tretirana 3 puta tjedno tijekom 6 tjedana na frekvenciji od 3 Mz i 0,5-1 watt/cm2 na
kontinuiranom načinu rada. Bol je procijenjena VAS rezultatima prije tretmana i 1, 3, 6, 12 i 24 tjedna
nakon tretmanu, dok je procijenjena funkcija pokretljivosti stopala supskalom mobilnosti boli
plantarnog fasciitisa i skala invaliditeta prije i poslije tretmana. Njihovi su nalazi pokazali da su i
radijalna ESWT i ultrazvuk učinkovit u smanjenju boli i povećanju pokretljivosti, ali radijalna ESWT bila
je znatno učinkovitija od ultrazvuka.

U drugoj studiji, Cheing i suradnici (14) uspoređivali su učinkovitost ESWT-a i ultrazvučne terapije za
liječenje bol u peti. ESWT se izvodio jednom tjedno, dok je Ultrazvučna terapija provodila se 3 puta
tjedno 3 tjedna i procijenjen je učinak liječenja nakon tretmana i 3 tjedna nakon završetka terapija.
Obje terapijske skupine smanjile su intenzitet boli u peti pri palpaciji procijenjenoj VAS rezultatom i
ovo smanjenje je održano tijekom 3 tjedna praćenja. Međutim, pokazalo se da je ESWT učinkovitiji u
smanjenju boli u peti od ultrazvučne terapije.

Slično tome, randomizirana kontrolna studija Kaewpinthonga i suradnika (15) pokazalo je da ESWT
značajno smanjuje bol i te su redukcije bile veće nego kod ultrazvučne terapije 3, 6 i 12 tjedana nakon
tretmana.

Greve i suradnici (16) uspoređivali su ultrazvuk i r-ESWT liječenja plantarnog fasciitisa, ali ultrazvučna
skupina uključena kineziterapija. Tako je prva grupa dobila ultrazvuk na frekvenciji od 1,0 Hz i 1,2
W/cm2 intenziteta uz kineziterapiju i kućne vježbe za a ukupno 10 sesija dvaput tjedno. Drugi skupina
je primala radijalnu ESWT jednom tjedno tijekom 3 tjedna s 2000 impulsa na frekvenciji 6 Hz i tlaku
od 3 Mpa te kućne vježbe. Nalazi su otkrili da oboje tretmani su bili učinkoviti za smanjenje boli i za
poboljšanje funkcionalne sposobnosti pacijenata, ali radijalni ESWT je pokazao svoj učinak smanjenja
boli brže, ali tu nije bilo razlike između skupina tri mjeseca kasnije. Godine 2013. ista je istraživačka
skupina proširila svoje studija do 12-mjesečnog praćenja (17) gdje su pronašli da su oba tretmana bila
učinkovita za ublažavanje boli i funkcionalne sposobnosti, ali je poboljšanje s udarnim valovima bilo
brže.