BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa Ngoại Nhi - Cấp Cứu Bụng

23/05/2024
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN T.

2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 45 tuổi
4. Nghề nghiệp: Buôn bán
5. Địa chỉ: Đồng Hới - Quảng Bình
6. Ngày vào viện: 8h 20/05/2024
7. Ngày làm bệnh án: 20h00 22/05/2024
 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau bụng

2. Quá trình bệnh lý:
Cách đây 1 tháng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình trạng đau âm ỉ vùng thượng vị đau liên tục mỗi lần kéo dài 30
đến 45 phút sau đó lan ra quanh rốn kèm sốt nhẹ không nôn và buồn nôn. Vào ngày 7/5 bệnh nhân nhập viện tỉnh
Quảng Bình và được chẩn đoán abscess gan điều trị đỡ đau sau 1 tuần xuất viện. vào ngày 17/5 bệnh nhân xuất
hiện lại tình trạng đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, thượng vị và quanh rốn đau liên tục kéo dài 30 đến 60 phút có
cơn trội. Khi đau kèm sốt lạnh người vã mồ hôi, nhiệt độ theo dõi ở nhà là dao động 38,5 đến 39,5oC và dùng
paracetamol 500mg x2 viên/lần khi có sốt sau có giảm sốt sau 45 đến 60 phút sau đó, tình trạng sốt rải rác từ
ngày 17 đến 22/5. Mỗi lần đau bệnh nhân thường nằm nghiêng trái và dùng gối đè vào vùng mạn mỡ trái làm
giảm đau. Bệnh nhân không nôn, buồn nôn đại tiện thường. Cơn đau không liên quan đến bữa ăn xuất hiện ngẫu
nhiên trong ngày, môt ngày xuất hiện 1 đến 2 cơn đau. Vào ngày 20/5 bệnh nhân lo lắng nên nhập viện TW Huế
để thăm khám và điều trị.
 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau bụng

2. Quá trình bệnh lý:
1 tháng trước 7/5/2024 17/5/2024 20/5/2024

bệnh nhân bắt đầu bệnh nhân nhập bệnh nhân xuất hiện lại tình trạng đau âm ỉ vùng hạ sườn bệnh nhân lo lắng
xuất hiện tình trạng phải, thượng vị và quanh rốn đau liên tục kéo dài 30 đến 60
viện tỉnh Quảng nên nhập viện TW
đau âm ỉ vùng phút có cơn trội. Khi đau kèm sốt lạnh người vã mồ hôi, nhiệt
Bình và được chẩn độ theo dõi ở nhà là dao động 38,5 - 39,5oC và dùng
Huế để thăm khám
thượng vị đau liên đoán abscess gan và điều trị.
tục mỗi lần kéo dài paracetamol 500mg x2 viên/lần khi có sốt sau có giảm sốt
điều trị đỡ đau sau sau 45 - 60 phút sau đó, tình trạng sốt rải rác từ ngày
30 đến 45 phút sau 1 tuần xuất viện 17-22/5. Mỗi lần đau bệnh nhân thường nằm nghiêng trái và
đó lan ra quanh rốn
dùng gối đè vào vùng mạn mỡ trái làm giảm đau. Bệnh nhân
kèm sốt nhẹ không không nôn, buồn nôn đại tiện thường. Cơn đau không liên
nôn và buồn nôn quan đến bữa ăn xuất hiện ngẫu nhiên trong ngày, môt ngày
xuất hiện 1 đến 2 cơn đau.
 Ghi nhận tại khoa cấp cứu

Mạch: 80 lần/phút
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm mạc hồng Huyết áp: 120/70 mmHg
- Không đau bụng, có chướng bụng Nhiệt: 37C
- Không ợ hơi, không buồn nôn, không nôn Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tim đều, T1 T2 rõ
- Phổi thông khí rõ Cân nặng 78 kg, cao 180 cm
- Không ho, không khạc đàm SpO2: 98%
- Không phù, không hạch biên BMI: 24.1
Chẩn đoán: U gan (P)
CLS đề nghị: CTM, Sinh hóa máu, ECG, Siêu âm bụng, CT scan bụng, AST, ALT, GGT, Ure,creatinine, XN
8 loại sán
 Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Diễn tiến bệnh Y lệnh

20/5 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - CT scan bụng
- Bụng mềm - XN 8 loại sán
- Da, niêm mạc hồng
- Ăn uống tạm
21/5 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Bụng mềm
- Da, niêm mạc hồng
- Ăn uống được
- Không sốt
 III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:
- Đột quỵ 2 năm đang điều trị phục hồi chức năng
- Ăn tiết canh và ăn hải sản sống nhiều không sử dụng rượu bia
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Mạch: 80 l/p
1. Toàn thân
Nhiệt: 38oC
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
TST: 18 l/p
- Da niêm mạc hồng
Huyết áp: 110/70 mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da
Cân nặng: 78kg
- tuyến giáp không lớn
Chiều cao: 180cm
- Không sờ thấy hạch ngoại biên
Sp02: 95%
BMI: 24.1
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2. Cơ quan
2.1 Tiêu hóa
- Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, đại tiện phân vàng
- Thành bụng không có vết mổ cũ,
- Bụng mềm ấn các khoảng gian sườn, thành bụng không đau
- Rung gan (-), NP Muphy (-)
- Cảm ứng phúc mạc(-), đề kháng thành bụng(-)
- Gan lách không sờ thấy
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Cơ quan
2.2 Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh
trống ngực
- Mõm tim đập ở khoảng gian sườn V
đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ, chưa
nghe âm bệnh lý
- Mạch quay đều trùng nhịp tim
2.3 Hô hấp
- Không khó thở không ho
- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
- Rung thanh bình thường
- Gõ trong hai phổi gõ đục trước tim
- Chưa nghe rale
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Cơ quan
2.4 Thận- Tiết niệu
- Tiểu thường, không buốt rát
- Nước tiểu vàng trong, lượng vừa
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.5 Cơ xương khớp
- Không sưng nóng đỏ đau các khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình
thường
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2. Cơ quan
2.6 Thần kinh
- Liệt nữa người bên trái
- Trương lực cơ bình thường
- Cơ lực tay trái 0/5, tay phải 5/5, chân trái 3/5, chân phải 5/5
2.7 Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
 V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu:
 V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu:
20/5 21/5 Đơn vị Giá trị tham chiếu

WBC 19.4↑ 19.68↑ K/uL 4-10

NEU% 12.7↓ 19.8↓ % 40-80

LYM% 8.3↓ 9.7↓ % 10-50

EOS% 76.0↑ 66.3↑ % 0.0-7.0

EOS# 14.8↑ 13.04↑ K/uL 0.0-0.5

RDWc 14.9↑ 14.2 % 11.6-14.8

MPV 7.2 9.5↑ fL 6.0-9.0

 V. CẬN LÂM SÀNG

2. Sinh hoá máu:

AST: 49.0 ↑
ALT: 90.2 ↑
GGT: 293 ↑
 V. CẬN LÂM SÀNG

3. Miễn dịch:
 V. CẬN LÂM SÀNG

4. Cầm máu tổng quát:

 V. CẬN LÂM SÀNG

5. Siêu âm bụng tổng quát:

Kết luận:
- TD Abscess gan do KST
- Lách lớn
 V. CẬN LÂM SÀNG

6. Chụp cắt lớp vi tính:

Kết luận:
- TD Abscess gan, khả năng do KST,
cảnh giác biến chứng vỡ/ Gan lớn
- Ruột thừa kích thước, thành phù nề:
TD viêm/ Sỏi phân ruột thừa
- Hạch phì đại vùng thượng vị, đầu tụy,
rốn gan
- Ít dịch giữa các quai ruột, hạ vị
- Tràn dịch màng phổi lượng ít
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và quanh rốn có cơn trội. Tiền
sử đột quỵ cách đây 2 năm đang điều trị phục hồi chức năng, thói quen hay ăn tiết canh và đồ
hải sản sống. Qua thăm khám lâm sàng nhóm em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

a) HC nhiễm trùng:

- Bệnh nhân sốt dao động 38 đến 39,5oC

- CLS :

20/5 21/5
WBC (K/uL) 19,4 19,68
EOS% (%) 76 66,3
EOS# (K/uL) 14,8 13,04
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

b) Dấu chứng hoại tử tế bào gan:

- SGPT 49 U/L ↑
- SGOT 90,2U/L ↑
- GGT 293 U/L ↑
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
c) dấu chứng có giá trị khác:
- Siêu âm
Rải rác nhu mô gan có vài vùng tăng âm không đồng nhất, giới hạn ít rõ, bên trong có vài hốc
dịch, kích thước lớn nhất 70x50mm
- CT scan có thuốc
Gan: gan trái có ổ giảm tỉ trọng giới hạn không rõ ngấm thuốc kém không đồng nhất kích
thước 65x61 mm. HPT V,VI,VII có các nốt ngấm thuốc kém tương tự tập trung thành nhiều
đám, đám lớn nhất kích thước #82x65mm rối loạn tưới máu nhu mô gan xung quanh thì động
mạch. Bao gan HPT VI kém liên tục tụ dịch dưới bao bề dày #14mm, tụ dịch len lõi kèm thâm
nhiễm dọc đại tràng phải. Nhu mô gan có nang kích thước #4mm. Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch
gan không lớn, không có có huyết khôi
Thời gian Prothrombin (PT,TQ): 11,6 ↓
Thời gian Thromboplastin: 27,1 ↓
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận:
2.1 Về Abscess Gan:
a) Chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân được chẩn đoán abscess gan cách đây 1 tuần tại bệnh viện tĩnh Hà Tĩnh
- Lâm sàng có:
+ Sốt dao động 38 đến 39,5oC thăm khám hiện tại nhiệt độ bệnh nhân là 38oC tình trạng sốt kéo dài
(17/5 đến 22/5)
+ Đau vùng hạ sườn sườn phải, thượng vị và quanh rốn: cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc có cơn trội
+ Dấu chứng hoại tử tế bào gan:
SGPT 49 U/L
SGOT 90,2U/L
GGT 293 U/L
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

a) Chẩn đoán xác định:

- CLS có:
+ Siêu âm
Rải rác nhu mô gan có vài vùng tăng âm không đồng nhất, giới hạn ít rõ, bên trong có vài hốc dịch, kích
thước lớn nhất 70x50mm
+ CT scan
Gan: gan trái có ổ giảm tỉ trọng giới hạn không rõ ngấm thuốc kém không đồng nhất kích thước 65x61 mm.
HPT V,VI,VII có các nốt ngấm thuốc kém tương tự tập trung thành nhiều đám, đám lớn nhất kích thước
#82x65mm rối loạn tưới máu nhu mô gan xung quanh thì động mạch. Bao gan HPT VI kém liên tục tụ dịch
dưới bao bề dày #14mm, tụ dịch len lõi kèm thâm nhiễm dọc đại tràng phải. Nhu mô gan có nang kích
thước #4mm. Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan không lớn, không có có huyết khối

=> Chẩn đoán abscess gan trên bệnh nhân đã rõ

 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

b) Chẩn đoán phân biệt:

-Viêm túi mật cấp:

+ Bệnh nhân không có cơn đau quặn gan đau đột ngột vùng hạ sườn phải, hay đau thượng vị
+ CLS:
Siêu âm: túi mật không lớn đường mật không giãn không có u không có sỏi
CT scan: đường mật trong gan và ống mật chủ không có sỏi không giãn. Túi mật không dày
không sỏi
=> nhóm chưa nghĩ đến nguyên nhân này
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

b) Chẩn đoán phân biệt:

-Ung thư gan:

+ Bệnh nhân chưa ghi nhận vàng da, sao mạch bàn tay son có chán ăn, gan lách không sờ thấy
+ CLS
siêu âm thấy gan không lớn, bờ đều, cấu trúc đồng nhất
AFP: 1,86 IU/mL CA 19 -9: 2,9U/mL
=> nhóm chưa nghĩ đến nguyên nhân này
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

c) Chẩn đoán nguyên nhân:

- Bệnh nhân có tiền sử ăn tiết canh và hải sản sống
- CLS có WBC tăng cao EOS ưu thế
=> nhóm hướng đến nguyên nhân abscess gan trên bệnh nhân này là do kí sinh trùng
- Để làm rõ hơn chẩn đoán nhóm đề nghị
+ Xét nghiệm phân: soi tươi tìm trứng và kí sinh trùng
+ Fasciola (sán lá gan lớn) Ab miễn dịch bán tự động
+ Entamoeba (sAmip) Ab miễn dịch bán tự động
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

d) Biến chứng:
- Vỡ ổ abscess: BN không ho, không khạc đàm mủ, khám bụng mềm phản ứng thành bụng(-),
không có tiếng tim mờ, CT scan có dấu hiệu của tràn dịch MP lượng ít và không tràn dịch
màng ngoài tim, Bao gan HPT VI kém liên tục tụ dịch dưới bao bề dày #14mm, tụ dịch len
lỏi kèm thâm nhiễm dọc đại tràng phải, Nhu mô gan có nang kích thước #4mm nên cần
cảnh giác biến chứng vỡ áp xe gan.
VII. CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG

- Bệnh chính: Absces gan nghi do kí sinh trùng

- Biến chứng: TD vỡ ổ abscess