KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SEKOLAH KEBANGSAAN CHANGKAT LADA 2

BANDAR SEBERANG PERAK
36800 KAMPUNG GAJAH
PERAK DARUL RIDZUAN
Tel : 05 6551 449 | Faks : 05 6551 449 | Emel : aba8249@moe.edu.my

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

(Untuk diisi ibu bapa/penjaga dan disimpan di sekolah bersama salinan jadual ketiga)

Nama Ibu/Bapa/ Penjaga :

No. Kad Pengenalan :
Pengarah Pelajaran Negeri
U.P: Pegawai Pelajaran Daerah

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH :

1. Nama Murid :
2. Jantina : 3. Tarikh Lahir :
4. No. Kad Pengenalan/Surat Beranak :
5. Bangsa : 6. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) :
7. Nama Biasiswa : Jumlah Biasiswa (RM) :
8. Tingkatan Tertinggi : Tahun
9. Jika Sekolah Menengah, Aliran (nyatakan) :
10. Kelulusan UPSR :
PMR :
SPM :
* (Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan)
11. Nama Ibu/Bapa/Penjaga :
12. Alamat Ibu/Bapa/Penjaga :

13. Alamat Baru Ibu/Bapa/Penjaga (mengikut undang-undang) :

14. Alamat Surat Menyurat (jika berlainan dari no.12) :

15. Sekolah Baru Yang Dipilih :

Pilihan Pertama :
Pilihan Kedua :
16. Sebab-sebab Pertukaran :
17. Tarikh Pertukaran Dikehendaki :
18. Sila sertakan dokumen asal dan salinan untuk pengesahan
i) Sijil lahir/surat beranak murid.
ii) Salinan surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibubapa.
iii) Kad pengenalan ibu bapa/ penjaga.
iv) Pengesahan alamat baru (bil api/air/cukai pintu) yang terkini
v) Salinan surat perintah mahkamah tentang hak penjagaan anak, jika ibu bapa bercerai/berpisah, atau
vi) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952.
19. Ulasan guru besar atau pengetua :

Tarikh :
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga