National Comprehensive

Newborn Screening System

KASULATAN NG PAGTANGGI

Petsa: _______________

Newborn Screening Facility: ________________________

Nakasaad sa batas ng Newborn Screening Act of 2004 (Republic Act 9288) na

ang bawat bagong panganak sa Pilipinas ay tiyak na may akses sa serbisyong ‘newborn
screening’. Ang ‘newborn screening’ ay isang paraan ng maagang pagtuklas ng ilang
metabolic condition na maaaring maging sanhi ng mental retardation, malalang
kumplikasyon sa kalusugan at maagang kamatayan.

Ipinaliwanag sa akin ng pasilidad ang mga sumusunod:

Ang pamamaraan ng newborn screening

Ang pasilidad ay nag-aalok ng newborn screening
Ang magandang epekto ng pagpapa-newborn screening
Ang masamang epekto ng di pagpapa-newborn screening ng bagong
panganak na sanggol

Sa kabila nito, tumatanggi pa rin ako, bilang magulang/tagapangalaga na ipa-

newborn screening ang sanggol/anak na si _______________________ sa mga
(Pangalan ng Sanggol)
sumusunod na kadahilanan _______________________________________________
______________________________________________________________________
(Dahilan ng Pagtanggi)

Sa aking sapat na kaalaman at kakayahan, walang pananagutan sa batas ang

institusyong ito, ________________________________________________ at ang mga
nagtatrabaho dito sa aking desisyong pagtangging ipa-newborn screening ang sanggol.

Naunawaan kong ang kopya ng kasulatan ng pagtangging ito ay magiging parte

ng permanenteng rekord ng aking anak/bata sa aking pangangalaga at magiging bahagi
din ng database ng National Comprehensive Newborn Screening System.

Mga Testigo:

_________________________ _________________________
Pirma sa ibabaw ng Pangalan Pirma sa ibabaw ng
ng Magulang/Tagapangalaga Pangalan/Designasyon