BỆNH UỐN VÁN

TS.BS. LÊ VIẾT NHIỆM

Bộ môn Nhiễm-Vi sinh-Ký sinh trùng

Đà Nẵng, ngày 20 tháng 1 năm 2024

Mục tiêu học tập
❑ Trình bày được yếu tố dịch tễ bệnh uốn ván

❑ Mô tả được biểu hiện lâm sàng bệnh uốn ván

❑ Chẩn đoán được bệnh uốn ván và phân độ nặng của bệnh

❑ Trình bày và giải thích được các biện pháp điều trị bệnh uốn ván

❑ Áp dụng cho bản thân và giáo dục cộng đồng các biện pháp phòng ngừa
uốn ván.
Đại cương
• Uốn ván: bệnh cấp tính nặng, có k/năng gây tử vong do độc tố của vi
khuẩn uốn ván (Clostridium tetani), đặc trưng bởi các cơn co giật trên
nền tăng trương lực cơ
• Tại nước phát triển: tỷ lệ mắc hàng năm 0,1 – 0,2 ca/1 triệu dân, tử
vong 13,2% (UptoDate 2024: Hoa Kỳ tử vong 7,2%, châu Âu 26,5%)
• Tại nước đang phát triển: mỗi năm #1 triệu ca uốn ván, 300.000-
500.000 ca tử vong
• Tại Việt Nam: tỷ lệ mắc hàng năm 1,87 ca/100.000 dân, tử vong <5%.
Tác nhân gây bệnh
• Vi khuẩn uốn ván: Clostridium tetani
- Trực khuẩn kỵ khí, Gram (+),
- Tồn tại trong dưới 2 thể:
➢ Thể nha bào (sporulated form): khi ở ngoài môi trường
+ Gặp nhiều ở trong đất, phân của người và súc vật.
+ Đề kháng tốt với nhiệt (chịu nóng đun sôi 1-3 giờ) và các thuốc sát trùng
(Muốn diệt nha bào phải đun sôi ≥ 4giờ hoặc hấp ướt 121◦C trong 15 phút)
➢ Thể thực vật (vegetative form): khi xâm nhập vào cơ thể, đề kháng kém
• Độc tố uốn ván:
- Tetanospamin: ngoại độc tố hướng thần kinh, gây ra triệu chứng đặc trưng UV
- Tetanolysin: gây tổn thương mô xung quanh vết thương.
Đặc điểm dịch tễ
• Nguồn bệnh: chủ yếu là đất, phân người và súc vật có chứa nha bào UV.

• Đường vào: nha bào UV qua các vết thương của da và niêm mạc
- Vết thương có thể nhỏ và kín đáo (vết kim tiêm, ngoáy tai, gai đâm,...) → to, rộng,
nhiều ngóc ngách (TN lao động, TNGT, …)
- Vết thương sau phẫu thuật, nạo phá thai, cắt rốn, … với các dụng cụ bị ô nhiễm
Khoảng 25% BN không tìm được ngõ vào.

*Những VT có tình trạng thiếu ôxy do: miệng VT bị bịt kín, tổ chức bị hoại tử nhiều,
thiếu máu, có dị vật, có VK (sinh mủ) khác kèm theo, tạo thuận lợi cho nha bào UV
phát triển gây bệnh.
Đặc điểm dịch tễ
Tính chất dịch:
• Chỉ xảy ra tản phát, không có dịch lớn.
• Hạn hữu có dịch nhỏ xảy ra trong 1 trận chiến đấu hay trong 1 bệnh
viện do cùng một nguồn lây (từ đất, dụng cụ PT, ...).

• Bệnh hay gặp ở các nước nghèo, điều kiện tiêm phòng và vệ sinh hạn
chế.
Sinh bệnh học
Bệnh UV phát sinh cần 3 điều kiện:
• Sự xâm nhập của VT uốn ván: có VT ở da và niêm mạc nhiễm nha bào

• Điều kiện lan tràn và phát huy tác dụng gây bệnh của độc tố: tình
trạng thiếu ôxy nặng ở VT giúp VK phát triển, sinh độc tố và lan tràn

• Miễn dịch chưa có hoặc bị suy giảm dưới nồng độ bảo vệ tối thiểu:
không được tiêm vắcxin/không tiêm nhắc lại.
Cơ chế bệnh sinh
Uốn ván không do chính mầm bệnh gây nên mà do độc tố hướng thần kinh
(Tetanospasmin) của nó gây nên
• Tetanospasmin từ vết thương → tận cùng neuron vận động ngoại vi (peripherals
motor neuron terminals), xâm nhập vào sợi trục (axon) → thân TB TK ở não và
tuỷ sống bằng cách di chuyển ngược trong TK
Độc tố di chuyển ngang qua các sinap tới những tận cùng tiền sinap (presynaptic
terminals) của các neuron ức chế → ngăn phóng các chất dẫn truyền TK Glycine,
GABA có tác dụng ức chế sự hoạt động của neuron vận động alpha ở sừng trước
tuỷ sống (trong khi các kích thích TK vận động alpha vẫn tồn tại và tăng lên)
→ HĐ của neuron vận động alpha không kiểm soát được → co cứng các cơ vân.
→ Mỗi khi có kích thích (bên trong/bên ngoài) sẽ xuất hiện các cơn co giật cứng.
Cơ chế bệnh sinh
• Tương tự, do mất đi sự ức chế nên các neuron giao cảm tiền hạch ở
chất xám bên của tuỷ sống hoạt động tăng lên → tăng nồng độ
Catecholamin trong máu

→ Các triệu chứng cường giao cảm như: sốt, vã mồ hôi, mạch nhanh,
HA tăng, giảm co bóp của dạ dày, ruột, co mạch máu ngoại vi.
Cơ chế bệnh sinh
• Trong uốn ván cục bộ: chỉ một số TK chi phối một số cơ bị tấn công bởi độc tố

• Trong uốn ván toàn thân:

- Độc tố uốn ván từ VT tràn vào máu, mạch bạch huyết → lan rộng tới tất cả các
tận cùng thần kinh
- Thời gian di chuyển ngược trong nội bào TK của độc tố là tương đương cho tất cả
các dây TK → dây ngắn bị ảnh hưởng trước, dây dài bị sau
=> Các triệu chứng co cứng cơ xuất hiện kế tiếp nhau: đầu tiên là cứng hàm →cơ
đầu, mặt, cổ →cơ thân mình →các chi.
Biểu hiện lâm sàng
• Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc có vết thương → tr/chứng đầu tiên (cứng hàm)
➢Trung bình 7-14 ngày (thường <2 tháng), ngắn nhất là 48-72 giờ.
➢TK này càng ngắn => bệnh càng nặng
• Thời kỳ khởi phát: từ khi cứng hàm → cơn co giật, cơn co thắt hầu họng,
thanh quản đầu tiên
➢Trung bình 2-5 ngày
➢TK này càng ngắn => bệnh càng nặng
• Thời kỳ toàn phát:
• Trung bình 10-14 ngày
• Xuất hiện bệnh cảnh LS đầy đủ
• Thời kỳ hồi phục:
• Trung bình 3-4 tuần
• Có thể cứng cơ kéo dài nhiều tháng.
Các thể lâm sàng
• Uốn ván toàn thể

• Uốn ván cục bộ

• Uốn ván thể đầu

• Uốn ván sơ sinh

Thể lâm sàng – Uốn ván toàn thể
• Là thể bệnh thường gặp nhất
• TK Khởi phát:
➢ Tr/chứng: mệt mỏi, đau đầu, mỏi hàm, nhai nói khó, nuốt vướng, uống
sặc, hàm cứng dần → không há lớn được.
➢ D/hiệu:
- Cơ nhai co cứng, nổi rõ khi cử động
- Khoảng cách giữa 2 cung răng hẹp (<3cm)
- Không tìm thấy điểm đau rõ rệt vùng quai hàm
- Mọi cố gắng nhai nuốt TĂ mềm đều làm các cơ mặt co lại
*Nếu dùng que đè lưỡi cố mở rộng hàm BN thì hàm càng khít lại (rất cân
nhắc và thận trọng sử dụng trong thực hành LS).
Thể lâm sàng – Uốn ván toàn thể
• TK Toàn phát (điển hình):
➢ Co cứng cơ:
- Tính chất: liên tục và đau,
- Xuất hiện theo trình tự nhất định: từ cơ nhai (cứng hàm) → cơ mặt (vẻ
mặt cười nhăn: nếp nhăn trán hằn rõ, 2 chân mày châu lại, khe mắt hẹp, rãnh mũi
má hằn sâu và khóe miệng rộng) → cơ gáy, lưng, bụng → chi dưới và chi trên.
- Tùy theo nhóm cơ co cứng ưu thế mà BN có 1 trong các tư thế:
➢ Cong ưỡn người ra trước (co cứng cơ phía sau CS)
➢Gập người theo tư thế bào thai (co cứng cơ trước CS)
➢Thẳng như tấm ván (co cứng đồng đều các cơ trước và sau CS)
➢Cong người sang 1 bên (co cứng cơ 1 bên CS).
Thể lâm sàng – Uốn ván toàn thể
• TK Toàn phát (điển hình):
➢ Co giật:
- Co giật cục bộ hoặc toàn thân (thường gặp hơn)
- Cơn co giật/co gồng toàn thân xuất hiện tự nhiên hoặc khi có kích động bởi
tiếng động, va chạm, ánh sáng chói, tắc đàm, đau đớn, …
➢ Co thắt: có 2 biểu hiện:
- Co thắt hầu họng: nuốt sặc, khó nuốt, không nuốt được, sặc đàm
- Co thắt thanh quản: tím tái, ngưng thở
➢ Dấu hiệu toàn thân:
- Luôn tỉnh táo trừ trường hợp co giật, co thắt thanh quản liên tục có thể dẫn đến lơ mơ, hôn
mê do thiếu oxy não
- Không sốt trừ trường hợp bội nhiễm, RL TK thực vật, …
Thể lâm sàng – Uốn ván cục bộ, uốn ván thể đầu
• Uốn ván cục bộ:
- Hiếm gặp, biểu hiện bằng co cứng cơ, tăng trương lực và co giật
cơ ở một chi hoặc một vùng cơ thể.
- Thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.
• Uốn ván thể đầu:
- Người bệnh có VT ở vùng đầu mặt cổ; biểu hiện cứng hàm, nói
khó, nuốt vướng, co cứng cơ mặt, liệt dây thần kinh sọ số VII.
- GĐ bệnh sau đó thường tiến triển thành UV toàn thể.
Thể lâm sàng – Uốn ván sơ sinh
• Điển hình xảy ra ở trẻ 3-28 ngày tuổi (TB 8 ngày)

• TG ủ bệnh: từ 2 ngày - 1 tháng

• Triệu chứng đầu tiên là bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, sau đó, khít hàm,
không bú được, cứng cơ toàn thân, và co giật.
Phân độ nặng uốn ván
Cận lâm sàng
• Cấy phân lập VK uốn ván tại vết thương: (+) khoảng 30-40%

• KQ phân lập VK âm tính không loại trừ chẩn đoán.

Chẩn đoán – Chẩn đoán xác định
• Dựa chủ yếu vào LÂM SÀNG vì các XN không đặc hiệu và thường cho
KQ chậm

• Đ/v các thể không điển hình: theo dõi sát các biểu hiện co cứng cơ, co
giật trong 24-48h để quyết định CĐ.
Chẩn đoán – Chẩn đoán phân biệt
• Tăng trương lực cơ do thuốc
• Khít hàm do nhiễm trùng răng, áp xe hầu họng, viêm khớp
thái dương hàm
• Ngộ độc strychnin
• Hội chứng người cứng: rối loạn thần kinh hiếm gặp, đặc trưng
bởi cứng cơ nghiêm trọng. BN không khít hàm hoặc giật cơ mặt;
đáp ứng nhanh chóng với diazepam là dấu hiệu giúp PB hội
chứng này với UV thực sự.
Điều trị - Nguyên tắc điều trị
a) Ngăn chặn sản xuất độc tố
b) Trung hòa độc tố
c) Kiểm soát co giật và co cứng cơ
d) Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
e) Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
Điều trị cụ thể
a) Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván
• Xử lý vết thương: mở rộng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử để loại bỏ
nha bào uốn ván.
(chú ý: trước khi xử trí vết thương nên dùng huyết thanh kháng độc tố uốn
ván và thuốc an thần chống co giật).
• Kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: dùng 7-10 ngày
➢ Metronidazol 500 mg, truyền TM cách 6-8 giờ/lần;
hoặc
➢ Penicillin G 1-2 triệu đơn vị, tiêm TM cách 4-6 giờ/lần.
➢ Thuốc thay thế: Erythromycin, Penicillin V hoặc Clindamycin.
Điều trị cụ thể
b) Trung hòa độc tố uốn ván
• Globulin miễn dịch UV từ người (HTIG): liều 3.000-10.000 ĐV, tiêm bắp,
hoặc
• Huyết thanh kháng độc tố UV từ ngựa (SAT) 1.500 đơn vị/01 ống, tiêm
bắp, liều duy nhất:
➢ Người lớn và trẻ lớn: 400-500 ĐV/kg CN (NL thường dùng 21.000 đơn
vị tương đương 14 ống),
➢ Sơ sinh: 1.000 đơn vị/kg CN.
• SAT phải thử phản ứng trước tiêm, test SAT với 75 đơn vị, nếu test (+) cần
chích theo PP Besredka.
Điều trị cụ thể
c) Kiểm soát co giật và co cứng cơ
Nguyên tắc:
▪ Để BN nơi yên tĩnh, kiểm soát ánh sáng, tiếng ồn và tránh kích thích gây
co giật.
▪ Dùng liều lượng thuốc ít nhất mà khống chế được cơn giật, không ức chế
hô hấp và tuần hoàn.
▪ Ưu tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện, thải trừ nhanh, dung nạp tốt
khi tiêm hay truyền tĩnh mạch.
▪ Điều chỉnh hàng ngày, hàng giờ cho phù hợp.
▪ Chia rải đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền và chỉ định
tiêm thêm nếu cần thiết.
Điều trị cụ thể
c) Kiểm soát co giật và co cứng cơ
• Diazepam:
➢ Liều: 2-7 mg/kg/24h (không quá 240 mg/24h), chia đều mỗi 1 giờ, 2 giờ
hoặc 4 giờ. Mỗi lần 1-2 ống (10-20 mg)
➢ Cách dùng: uống qua sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc kết hợp
cả uống và cả tiêm.
➢ Khi dùng liều cao phải hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân. Diazepam
đường tiêm có thể gây toan lactic máu.
• Midazolam:
➢ Liều: 0.05-0.2 mg/kg/giờ (khoảng 5 mg-15 mg/giờ).
➢ Cách dùng: truyền TM liên tục,
➢ Thường được ưa dùng do không gây toan lactic.
Điều trị cụ thể
c) Kiểm soát co giật và co cứng cơ
• Một số thuốc khác, cân nhắc sử dụng tùy từng trường hợp: hỗn hợp
cocktailytique (aminazin, pipolphen/dimedrol, dolargan), thiopental,
propofol TM.
❑ Thuốc ức chế thần kinh cơ:
➢ Chỉ định: khi dùng thuốc an thần không đủ để kiểm soát co giật, co
cứng cơ.
➢ Thuốc dùng: Pipercuronium 0,02 - 0,08 mg/kg/giờ truyền TM (giãn cơ
mạnh, tác dụng kéo dài từ 1,5 - 3 giờ, ổn định về tim mạch).
Điều trị cụ thể
d) Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
• Magnesium sulfate:
➢ Liều khởi đầu 40 mg/kg trong 30 phút rồi duy trì 20 - 80mg/kg/giờ truyền TM,
➢ Theo dõi: duy trì nồng độ Mg trong máu từ 2 - 4 mmol/L.

• Thuốc ức chế beta giao cảm:

➢ Labetalol liều 0,25 - 1,0 mg/phút thường được dùng,
➢ Không nên dùng propranolol do nguy cơ đột tử.
Điều trị cụ thể
d) Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
• Morphine sulfate:
➢ Dùng để giảm đau và kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật,
➢ Liều truyền TM liên tục liều có thể đến 0,5 - 1,0 mg/kg/giờ

• Gây mê sâu:
➢ Phối hợp liều cao midazolam, thiopental, propofol và fentanyl (truyền
TM liên tục liều 0,7 - 10 µg/kg/giờ)
Điều trị cụ thể
e) Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
• Hồi sức hô hấp.
• Đảm bảo thông thoáng đường thở:
➢ Hút đờm dãi, không ăn uống đường miệng để tránh sặc và co thắt thanh môn.
➢ Mở khí quản: bảo vệ đường thở, hút đờm dãi và thông khí nhân tạo.
Chỉ định:
- Những trường hợp có tiên lượng nặng nên chỉ định mở khí quản
sớm.
- Khi người bệnh có dấu hiệu chẹn ngực, co giật toàn thân khó kiểm
soát với thuốc chống co giật, co thắt hầu họng - thanh quản.
- Ứ đọng đờm rãi.
Điều trị cụ thể
e) Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
• Hồi sức hô hấp.
• Đảm bảo thông thoáng đường thở:
➢Thở oxy: khi SpO2 < 92%.
➢Thở máy, chỉ định:
- Giảm oxy máu với SpO2 < 92% mặc dù đã thở oxy.
- Người bệnh thở yếu không đảm bảo thông khí.
- Người bệnh đang dùng liều cao các thuốc an thần, gây mê, giãn cơ
hoặc ở người cao tuổi nên theo dõi sát để cho thở máy kịp thời.
Điều trị cụ thể
e) Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
• Hồi sức tuần hoàn:
➢ Đảm bảo thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch,
➢ Dùng thuốc vận mạch và gây mê khi có rối loạn thần kinh thực vật gây
huyết áp dao động.
• Pyridoxin (vitamin B6):
➢ Có tác dụng làm tăng tiết GABA, đối kháng gián tiếp với độc tố uốn
ván (làm giảm tiết GABA),
➢ Liều dùng: uống 10 - 14 ngày
- Người lớn và trẻ lớn: 10 mg/kg/ngày,
- Sơ sinh: 100 mg/ngày.
Điều trị cụ thể
e) Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
• Dinh dưỡng: nhu cầu năng lượng cao NL 70 Kcal/kg/ngày, TE 80-90
Kcal/kg/ngày, SS 80-100 Kcal/kg/ngày (pha dung dịch DD 1ml #1.5 Kcal)
• Dự phòng loét do stress: bằng thuốc giảm tiết acid dịch vị.
• Các điều trị khác:
➢ Đảm bảo cân bằng nước và điện giải,
➢Tránh táo bón (thuốc nhuận tràng).
➢ Người bệnh bí tiểu nên đặt thông tiểu sớm.
➢ Vệ sinh cơ thể và các hốc tự nhiên, thay đổi tư thế chống loét.
➢ Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên.
➢ Phòng huyết khối tĩnh mạch.
➢ Vật lý trị liệu bắt đầu sớm sau khi hết co giật.
➢ Dùng thêm thuốc làm mềm cơ.
Biến chứng
a. Hô hấp
• Co thắt hầu họng - thanh quản gây ngạt, ngừng thở, sặc, trào ngược dịch dạ dày
vào phổi.
• Ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, không nuốt được và phản xạ ho khạc yếu.
• Suy hô hấp do cơn giật kéo dài, dùng thuốc an thần chống co giật liều cao, nhiều
ngày.
b. Tim mạch
• Nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh do co giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và
suy hô hấp.
• Trụy mạch, hạ huyết áp do rối loạn thần kinh thực vật, thiếu dịch và do tác dụng
phụ của thuốc an thần. Huyết áp có thể dao động lúc cao lúc thấp do rối loạn
thần kinh thực vật.
• Ngừng tim đột ngột do suy hô hấp, rối loạn TK thực vật, có thể do độc tố UV.
Biến chứng
c. Tiêu hóa:
➢ Chướng bụng do giảm nhu động ruột, giảm hấp thu, táo bón.
➢ Loét và xuất huyết dạ dày do stress.
d. Nhiễm trùng: viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mở khí quản,
viêm nơi tiêm truyền tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn
huyết, viêm xoang, ...
e. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải
g. Suy thận: khi có suy thận thường tiên lượng người bệnh rất nặng, nguy
cơ tử vong cao.
h. Biến chứng khác: suy dinh dưỡng, cứng khớp, loét vùng tỳ đè, suy giảm
tri giác do thiếu oxy kéo dài, đứt lưỡi do cắn phải, gãy răng, tai biến điều trị.
Phòng ngừa
6.1. Dự phòng chủ động sau khi bị uốn ván
Miễn dịch sau khi mắc bệnh uốn ván không bền vững nên phải tiêm vaccin uốn ván
(Anatoxin tetanus - AT)
• Tiêm 3 mũi: mũi 2 cách 01 tháng với mũi 1, mũi 3 cách mũi 2 từ 6 tháng đến 1
năm.
• Sau đó, cách 5 - 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi.
6.2. Dự phòng thụ động sau khi bị thương
• Cắt lọc sạch vết thương, rửa oxy già và thuốc sát trùng,
• Dùng kháng sinh Penicillin hay Erythromycin,
• Nếu chưa được chủng ngừa/chủng ngừa UV không đầy đủ: tiêm SAT 1500 đơn
vị (1-2 ống tiêm bắp) hoặc HTIG 250-300 đơn vị tiêm bắp. Tiêm vaccin uốn ván
để có miễn dịch chủ động.
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE!