I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên :
2. Tuổi :
3. Giới :
4. Nghề nghiệp :
5. Địa chỉ :
6. Khi cần báo tin cho :
7. Thời gian vào viện :
II. LÝ DO VÀO VIỆN
III. BỆNH SỬ
- Cách vào viện
- Vào viện
- Hiện tại

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
2. Gia đình
- Không ai bị cảm cúm , không ai bị viêm mũi họng cấp
V. THĂM KHÁM
1. Toàn thân
- BN tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da , niêm mạc hồng
- Môi không khô , lưỡi không bẩn
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ thấy
Chỉ số sinh tồn :
Mạch :
HA :
Nhiệt độ :
Nhịp thở :
Chiều cao :
Cân nặng :
BMI :
2. Bộ phận
a. Tai – mũi – họng
 Tai
- Tai phải :
 Vùng da quanh tai , vành tai , rãnh sau tai không nề đỏ , không mụn nhọt , không u cục
 Ấn điểm đau nắp bình tai , kéo vành tai lên trên , kéo vành tai xuống dưới , điểm sào bào
, điểm mỏm chũm , điểm bờ sau xương chũm không đau
 ỐNG tai ngoài : da ống tai không nề đỏ , không dị vật , không có nhọt
 Màng nhĩ : màng nhĩ trắng xám bóng , mấu ngắn và cán xương búa nhìn rõ , không có lỗ
thủng , hình ảnh nón sáng rõ , không có dịch ứ đọng ( màng nhĩ bình thường )
- Tai trái :
  Vùng da quanh tai , vành tai , rãnh sau tai không nề đỏ , không mụn nhọt , không u cục
 Ấn điểm đau nắp bình tai , kéo vành tai lên trên , kéo vành tai xuống dưới , điểm sào bào
, điểm mỏm chũm , điểm bờ sau xương chũm không đau
 ỐNG tai ngoài : da ống tai không nề đỏ , không dị vật , không có nhọt
 Màng nhĩ : màng nhĩ lõm nhẹ , mấu ngắn cán xương búa nhô rõ , màng nhĩ mờ dày mất
độ trong bóng , thấy dịch màu trắng đục phía trong , thượng nhĩ xung huyết
Màng nhĩ có lỗ thủng hình tròn đường kính khoảng 2cm tại vị trí ¼ góc trước dưới , bờ nhẵn ,
không sát xương , cán búa nhô ra ngoài , qua lỗ thủng thấy hòm nhĩ còn ít dịch
 Mũi
- Sống mũi thẳng , không gián đoạn
- Tháp mũi cân đối , không cong vẹo , không sưng đỏ , không xây xát bầm tím , không u cục
- Ấn các điểm Ewing , điểm Grunwald , điểm hố nanh không đau
- Tiền đình mũi : 2 bên đều nhau , da và lông mũi bình thường
Nội soi mũi trước 2 bên :
- Niêm mạc hồng , không phù nề , không sung huyết
- Sàn mũi sạch
- Không có dị hình vách ngăn
- Cuốn dưới không cương tụ
 Họng
- Họng mũi : vòm họng nhẵn , niêm mạc hồng , không có dịch , vòi tai …
- Họng miệng :
 Màn hầu cân đối , lưỡi gà không lệch
 Trụ trước , trụ sau , amidal 2 bên không sưng nề tấy đỏ
 Amidal khẩu cái 2 bên không to , không xung huyết
 Thành sau họng niêm mạc hồng , không u cục , không sưng nề
- Họng thanh quản :
 Sụn phễu , dây thanh di động bình thường , không có phù nề
 Xoang lê sạch
b. Thần kinh
c. Hô hấp
d. Tiêu hóa
e. Tuần hoàn
f. Các cơ quan khác : chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu
2. Đã có
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân …..
- Có hội chứng tai xương chũm :
- Không có hội chứng mũi xoang
- Không có hội chứng họng – thanh quản
- Không có hội chứng viêm long đường hô hấp trên
- K có hội chứng nhiễm máu , hội chứng nhiễm trùng
- Không có hội chứng não – màng não
- Không có liệt mặt
 Thực thể :
 Tiền sử
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
2. Điều trị cụ thể

XI. TIÊN LƯỢNG

1. Gần
2. xa
XII. PHÒNG BỆNH