SUY DINH DƯỠNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Suy dinh dưỡng bệnh nhân thường gặp trong bệnh viện, chiếm tỉ lệ 30-50% bệnh nhân nằm
viện, tác động đến diễn tiến lâm sàng và kết quả điều trị. Vì vậy, phát hiện cũng như lập ra kế
hoạch dinh dưỡng trị liệu sớm cho bệnh nhân suy dinh dưỡng là cần thiết, giúp cải thiện kết quả
điều trị chung ở bệnh nhân nằm viện.
II. TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Phương pháp tầm soát
- Mục đích: tầm soát nhanh, phân loại bệnh nhân vào viện thành hai nhóm: nhóm nguy cơ
dinh dưỡng và không nguy cơ. Can thiệp dinh dưỡng sớm ngay sau khi phát hiện nguy cơ giúp
cải thiện tình trạng dinh dưỡng, hoạt động thể chất và chất lượng điều trị.
- Phương pháp: NRS 2002 (Nutrition Risk Screening).
Bảng 1. Tầm soát ban đầu
Có Không
1 BMI có dưới 20,5?
2 Bệnh nhân có sụt cân trong vòng 3 tháng trước?
3 Ăn uống của bệnh nhân có sụt giảm trong tuần trước?
4 Bệnh lí nặng?
Có. Nếu trả lời là “có” cho bất kì câu hỏi trên, thì thực hiện tiếp tầm soát trong bảng 2.
Không. Nếu câu trả lời “Không” cho tất cả các câu hỏi trên, thì bệnh nhân nên được đánh giá lại
sau mỗi tuần. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì nên thiết lập kế hoạch chăm
sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ.
Bảng 2. Tầm soát cuối cùng
Mức độ tăng chuyển hóa liên quan
Tình trạng dinh dưỡng suy giảm
độ nặng của bệnh lí
Không Tình trạng dinh dưỡng Không Nhu cầu dinh dưỡng bình
Điểm 0 bình thường Điểm 0 thường
Sụt > 5% CN/3 tháng hay ăn Gãy xương đùi * Bệnh lí mãn
uống còn 50-75% của nhu cầu tính, ở những bệnh nhân có biến
Nhẹ Nhẹ
bình thường trong tuần trước chứng cấp: xơ gan* COPD* Lọc
Điểm 1 Điểm 1
máu mãn, đái tháo đường, ung
thư
Sụt > 5% CN/2 tháng hay BMI Phẫu thuật lớn ở vùng bụng*
Trung bình 18,5-20,5 hay ăn uống còn 25- Trung bình Đột quỵ* Viêm phổi nặng, ung
Điểm 2 60% của nhu cầu bình thường Điểm 2 thư máu
trong tuần trước
Sụt > 5% CN/1 tháng hay BMI < Chấn thương đầu* Ghép tủy
Nặng 18,5 hay ăn uống còn 0-25% của Nặng xương* Bệnh nhân khoa hồi sức
Điểm 3 nhu cầu bình thường trong tuần Điểm 3 (APACHE > 10)
trước
Điểm + Điểm = Tổng số điểm
Tuổi. Nếu ≥ 70 tuổi thì cộng thêm 1 điểm = tổng số điểm đã hiệu chỉnh theo tuổi
Điểm ≥ 3: Bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng
Điểm < 3: Mỗi tuần đánh giá lại bệnh nhân. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì
nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ.
2. Phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng
- Mục đích: đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng giúp
nhận diện nguyên nhân suy dinh dưỡng, phân loại mức độ suy dinh dưỡng và đánh giá ảnh hưởng
suy dinh dưỡng về mặt chức năng. Từ đó giúp đưa ra phương pháp can thiệp dinh dưỡng thích
hợp.
- Đánh giá nhanh (SGA- Subjective global assessment of nutritional status).
Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGA)
A. Bệnh sử
Thay đổi cân nặng
Tổng số kg cân nặng trong 6 tháng trước: …..kg % mất cân ….
Thay đổi cân nặng trong 2 tuần trước: T ăng
Không thay đổi
Giảm
Thay đổi cung cấp dinh dưỡng so với bình thường
Không
Thay đổi. Thời gian thay đổi….. tuần
Loại chế độ ăn: Sệt Hoàn toàn lỏng
Lỏng nghèo năng lượng Đói hoàn toàn
Những triệu chứng ở đường tiêu hóa
Không có Buồn nôn Nôn ói Tiêu chảy Biếng ăn
Chức năng cơ thể
Không suy giảm (bình thường)
Suy giảm. Thời gian suy giảm………tuần
Hình thức: Hạn chế sinh hoạt
Đi lại yếu nhiều
Nằm hoàn toàn
Bệnh lí và sự liên quan của nó với dinh dưỡng
Bệnh nguyên phát:………………………….
Nhu cầu chuyển hóa (stress): Không stress Stress thấp
Stress vừa Stress nặng
B. Thăm khám thực thể (Mỗi phần ghi mức độ như 0 = bình thường; 1= nhẹ; 2 = vừa;
3 = nặng)
……Mất lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu, ngực)
……Teo cơ (Delta, từ đầu đùi)
……Phù chân
……Phù vùng thấp (lưng)
……Báng bụng
C. Phân loại SGA:
SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng bình thường
SGA-B: Suy dinh dưỡng nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có SDD
SGA-C: Suy dinh dưỡng nặngu
- Kết quả đánh giá:
+ SGA-A (tình trạng dinh dưỡng bình thường): khi không bị sụt cân hay có tăng cân nhẹ
trong thời gian ngắn, không phải do tình trạng phù hoặc sụt cân nhẹ rồi sau đó tăng cân
trở lại bình thường, ăn uống bình thường và không có các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da
hay teo cơ, phù chi.
 + SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có suy dinh dưỡng): khi sụt cân ít
nhất 5% trong vòng 1 tuần trước nhập viện nhưng không tăng cân; ăn kém hơn, có dấu
hiệu mất ít lớp mỡ dưới da hay teo cơ nhẹ.
+ SGA-C (suy dinh dưỡng nặng): khi sụt cân trên 10%, có ăn kém (ăn thức ăn sệt hay
lỏng) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp mỡ dưới da, teo cơ nặng hoặc kèm phù chi,
phù cột sống thắt lưng.
2.1. Đo thành phần cơ thể
2.1.1. Phương pháp nhân trắc
Đo chu vi giữa cánh tay bằng thước dây không chun Dãn hay nếp gấp da vùng cơ tam đầu
bằng dụng cụ caliper.
2.1.2. Phương pháp đo trở kháng điện sinh học
Đo bằng máy đo trở kháng điện (như BIA hoặc InBody), giúp đánh giá thành phần cơ thể
như khối mỡ, khối nạc, khối tế bào, khối ngoài tế bào, góc pha và tổng lượng dịch trong cơ thể,
dịch nội bào, ngoại bào.
2.1.3. Protein tạng/máu: gồm albumin hay prealbumin máu, hạ albumin/máu là một yếu tố tiên
lượng biến chứng và tử vong sau mổ.
2.2. Về mặt chức năng
2.2.1. Chức năng miễn dịch như số lượng lympho bào/mm3
2.2.2. Chức năng cơ: như sức cơ hô hấp đo bằng Peakflow.
3. Chẩn đoán phân biệt
Hạ albumin hoặc prealbumin/máu trong bệnh lí suy gan; thận hư; bỏng; bệnh lí viêm
nhiễm.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích
Bảo tồn chức năng hoạt động của tế bào, tăng cường miễn dịch, hạn chế biến chứng, thúc
đẩy hồi phục bệnh.
2. Nhu cầu dinh dưỡng
- Năng lượng: giai đoạn cấp: 25-30kcal/kg/ngày, giai đoạn hồi phục 35-40kcal/kg/ngày;
đạm 1,2-1,5 g/kg/ngày (trừ khi có suy thận và điều trị bảo tồn hoặc bệnh não do gan); béo 0,8-1,5
g/kg/ngày (trừ khi có tăng triglyceride máu nặng như trên 350mg/dL).
- Khoáng chất: natri: 0,5-1,5mmol/kg/ngày; kali: 0,3-1,0; Phosphor: 0,7-1,0; Magne: 0,1-
0,3; Canxi: 0,3-0,5; vi chất dinh dưỡng theo khuyến nghị.
* Lưu ý: cộng thêm lượng mất bất thường (nước tiểu, dẫn lưu, rò tiêu hóa…).
3. Phương pháp can thiệp dinh dưỡng
- Xem lưu đồ điều trị bên dưới
- Xem thêm phác đồ điều trị dinh dưỡng qua ống thông và tĩnh mạch.
4. Phòng ngừa biến chứng khi bắt đầu dinh dưỡng lại (refeeding syndrome)
- Biến chứng này có thể xảy ra ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (sụt cân ≥ 10% trong tối
đa 6 tháng, hoặc suy dạng teo đét hay phù) hoặc có tình trạng đói kéo dài (>7 ngày) (lớn tuổi,
nghiện rượu; mất trí nhớ; ăn kiêng, ung thư…).
- Biểu hiện biến chứng: tăng đường huyết, rối loạn nước điện giải nặng (Hạ K, Mg, P/máu)
hoặc suy tim cấp, phù phổi câsp
- Nguyên tắc: khi bắt đầu DD≤10kcal/kg/ngày và hạn chế sodium (< 1mmol/kg/ngày), cân
bằng dịch, điện giải, tăng dần mỗi 5kcal/kg/ngày đến đích nếu dung nạp tốt. Đồng thời trong 3
ngày đầu cần kiểm soát dịch điện giải (như kali, magne, phospho), vitamin B1 200 IV
V. THEO DÕI
Có thể nhiều 1 2 1
Chỉ số Lưu ý
lần/ngày lần/ngày lần/tuần lần/tuần
Ăn gì? Được bao
Khả năng ăn uống x nhiêu? Hoặc % suất
qua miệng ăn bệnh viện cung
cấp
x
x
Dung nạp thức ăn (như qua
(như qua sonde
miệng)
x x
x (như (như
Cân nặng
(như dịch) dinh dinh
dưỡng) dưỡng)
Như theo dõi lâm
SGA
sàng
Khác Tùy thuộc bệnh lí và nguồn lực (như đo Inbody hoặc siêu âm cơ)
x x
Đường huyết
(Cấp) (ổn định)
x x
Ion đồ/máu
(Cấp) (ổn định)
x x
BUN, Creatinine
(Cấp) (ổn định)
x
Enzyme gan
(ổn định)
x x
Triglyceride/máu
(Cấp) (ổn định)
Khác Tùy thuộc bệnh lí, diễn tiến và nguồn lực