I.

Hành chính
1. Họ và tên: DƯƠNG VĂN TUẤN
2. NĂM SINH: 1975 (49 tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: khác
6. Địa chỉ: số nhà 7/407 Phường Vĩnh Hưng, Quận Hoàng Mai, Thành phố
Hà Nội.
7. Đối tượng: Yêu cầu
Mã số thẻ BHYT:
8. Họ và tên, địa chỉ người nhà: con Dương Văn An SĐT: 0358530558
9. Nhập viện lúc: 16 giờ 55 phút 07 ngày 27 tháng 05 năm 2024
10.Ngày làm bệnh án: 10 giờ 30 phút ngày 28 tháng 05 năm 2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt, đau thượng vị.
III. BỆNH SỬ
Cách 01 ngày vào viện, bệnh nhân sốt cao 39.5 độ, kèm theo đau vùng
thượng vị, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không tư thế giảm đau, có ho khan,
buồn nôn, không nôn, chán ăn, tiêu chảy 05 lần/ngày, phân lỏng vàng không lẫn
máu. Bệnh nhân có tự ra hiệu thuốc mua thuốc uống (không rõ thuốc) nhưng
không đỡ nên vào viện.
IV. TIỀN SỬ
· Bản thân:
- Thói quen: thường xuyên sử dụng bia rượu.
- Nội khoa, ngoại khoa chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
· Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân: ngày 28/05/2024
- Bệnh nhân mệt mỏi, tiếp xúc chậm. Glasgow 14 điểm
- Sốt cao 40 độ
- Môi khô, hơi thở hôi, lưỡi bẩn Mạch: 120 lần/phút
- Thể trạng gầy, suy kiệt. BMI 17,78 Nhiệt độ: 39.5 oC
Huyết áp: 70/40mmHg
- Da niêm mạc kém hồng
Nhịp thở: 24 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da SpO2: 96%
Cân nặng: 40 kg
- Hạch không sờ thấy
Chiều cao: 150 cm
- Tuyến giáp không to BMI: 17,78
2. Các bộ phận
2.1 Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không có vết sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V, đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều, tần số 120 ck/p
- Harzer (-), Chạm dội Bard (-), Rung miu (-)
2.2 Hô hấp
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Nhịp thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số 24 ck/phút
- RRPN rõ
- Rung thanh đều, không rale.
2.3 Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ
cũ.
- Ấn đau vùng thượng vị
- Gan lách không sờ thấy
- Không có điểm đau khu trú
- PUTB (+) , CUPM (-).
2.4 Thần kinh
- Bệnh nhân mệt mỏi, tiếp xúc kém. G14đ
 - Cổ mềm
- HCMN (-)
- DHTKKT (-)
2.5 Thận Tiết Niệu
- Hố thận không sưng, nóng, đỏ, đau
- Ấn các điểm niệu quản không đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
2.6 Cơ – xương – khớp
- Trục chi bình thường, không cong vẹo
- Khớp gối không sưng nóng đỏ đau
- Trương lực cơ bình thường
- Phản xạ gân xương không tăng không giảm
- Các khớp 02 bên vận động trong giới hạn bình thường.
2.7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 49 tuổi, vào viện vì lí do sốt, đau thượng vị diễn biến
bệnh 01 ngày. Tiền sử có thói quen sử dụng rượu bia lâu năm. Qua thăm khám
và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân mệt nhiều, tiếp xúc chậm
- HC nhiễm trùng (+): sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- HC rối loạn tiêu hóa (+): buồn nôn, ỉa chảy, đau thượng vị
- HC thiếu máu (+): da kém hồng, mệt mỏi, mạch nhanh, chán ăn
- Đau vùng thượng vị
- PUTB (+)
- Huyết áp: 70/40 mmHG, Mạch 120 l/p
- Thể trạng gầy yếu
2. Chẩn đoán sơ bộ
TD Sốc nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn đường tiêu hóa/Xơ gan do rượu.
3. Chẩn đoán phân biệt
VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ
1. Yêu cầu xét nghiệm
- CLS thường quy: CTM, SHM, điện giải đồ, TPT nước tiểu, Chức năng
gan, Chức năng thận, Siêu âm ổ bụng
2. Kết quả xét nghiệm đã có. ngày 08/05/2024

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

XN SINH HÓA
1. Định lượng Glucose (máu) 8.7 mmol/L 3.9 - 6.4
2. Định lượng Creatinin (máu) 134.3 umol/L Nam 62 - 120; Nữ 53
- 100
3. Đo hoạt độ AST (máu) 165.9 U/L <=37

4. Đo hoạt độ ALT (máu) 32.3 U/L <=40

5. Điện giải đồ (Na, K, Cl) (máu)

Na 133 mmol/L 135 - 145

K 2.6 mmol/L 3.2 – 4.7
Cl 96 mmol/L 98 - 106
6. CRP 175.9 mg/L <6.0

XN KHÍ MÁU
Na+ 132 mmol/l 135 - 145
K+ 2.56 mmol/l 3.5 – 5.0
Ca++ 1.1 mmol/l 1.17 – 1.29
pH 7.432 7.37 – 7.56

CÔNG THỨC MÁU

Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time)
PT % 61.4 % 70 - 140
PT giây 13.3 s 10 - 13
D-Dimmer 10.16 ug/mL 0 - 0.47
 Fibrinogen 4.08 g/l 2-4
14. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC 6.89 G/L 3.4 – 9.7
RBC 3.43 T/L 3.83 – 4.9
HGB 117 g/L 133 - 168
HCT 34 % 39 - 51
PLT 86 g/L 320 - 360
MCV 99 fL 83.2 – 96.7
MCH 34.1 fL 28 - 32

2. Siêu âm ổ bụng
- HÌNH ẢNH GIÃN ĐƯỜNG MẬT TRONG VÀ NGOÀI GAN. SỎI
THẬN TRÁI
VIII. CHẨN ĐOÁN
Sốc nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn đường mật/ TD Xơ gan
1. Đề nghị thêm CLS
- Albumin máu, Protein Toàn phần, Bilirubin máu.
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
2. Điều trị cụ thể
X. TIÊN LƯỢNG
- Gần:
- Xa:
X. DỰ PHÒNG