BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Phần Hành Chính

Họ và tên: Phạm Thị Thanh Hòa
Ngày sinh: 1973 (51 tuổi)
Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Thanh Oai-Hữu Hòa-Thanh Trì-Hà Nội
Họ tên người nhà: Số điện thoại:
Ngày vào viện: 9 giờ 0 phút ngày 4/5/2024
Ngày giờ làm bệnh án: 12 giờ ngày 6/5/2024

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt mỏi

III. BỆNH SỬ
- Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân ở nhà thấy mệt mỏi, đau đầu, có xuất hiện tê bì
2 bàn tay vào buổi sáng, khát nhiều,uống nhiều, tiểu nhiều, không rõ theo dõi cân
nặng, bệnh nhân không sốt, có ho, không có đờm, có buồn nôn nhưng không nôn,
đại tiểu tiện bình thường, không tiểu dắt, tiểu buốt.
-Cách vào khoa Nội tiết 3 giờ, bệnh nhân đăng kí khám định kì thì phát hiện
Đường máu và Định lượng HbA1c tăng cao  Vào khoa Nội tiết
IV. TIỀN SỬ
Bản thân:
- ĐTĐ type II 2 năm, đang điều trị thuốc thường xuyên ở nhà, không rõ sử dụng
thuốc gì
-Máu nhiễm mỡ 2 năm, đang điều trị thuốc thường xuyên ở nhà, không rõ sử dụng
thuốc gì
-Tăng huyết áp 4 năm, đang điều trị thuốc thường xuyên ở nhà, không rõ sử dụng
thuốc gì
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

V. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân Mạch: 82 lần/phút
-BN tỉnh tiếp xúc tốt G15đ Nhịp thở: 20 lần/phút
-Thể trạng bình thường
Huyết áp:130/70 mmHg
-Da, niêm mạc hồng, lông tóc móng bình thuờng
-Có phù, phù ở 2 bọng mắt, ấn mềm ko lõm, không xuất Nhiệt độ: 36,3oC
Chiều cao: 150 cm
Cân nặng: 54 kg
BMI: 24.0
huyết dưới da
-Hạch ngoại vi không sờ thấy
2.Khám bộ phận
*Tuần hoàn
-Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ
-Mỏm tim đập ở KLS IV, đường giữa đòn trái
-Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1 Và T2 đều
-Hartzer (-), Chạm dội Bard (-)
*Hô hấp
-Lồng ngực di động đều theo nhịp thở 20 lần/phút
-Không có cơ kéo cơ hô hấp phụ
-Gõ trong, RRPN rõ, không rales bệnh lý
*Thận-Tiết niệu:
-Ấn không đau các điểm niệu quản trên và giữa ở 2 bên
-Chạm thận(-), Bập bềnh thận(-)
-Không có cầu bàng quang
*Tiêu hóa
-Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
không có sẹo mổ cũ, có các đám XHDD
-Gan lách không sờ thấy
-Không có điểm đau khu trú
-PUTB(-). CUPM (-)
*Cơ- Xương khớp
-Trục chi bình thường, kích thước đều 2 bên
-Không có thay đổi màu sắc da quanh khớp, không teo cơ
-Trương lực cơ bình thường
-Khớp gối không sưng, nóng, đỏ, đau.
-Có tiếng lạo xạo khớp, không có biến dạng khớp, không xuất hiện u cục trên diện
các khớp
-Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (+) T và P
-Dấu hiệu bào gỗ (+/-)
-Dấu hiệu ngăn kéo (-)
*Thần kinh
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Có tê bì, cảm giác kiến bò 2 bàn tay
-DH TKKT (-)
-DH MN (-)
-HC TALNS (-)
- HC tiền đình(+)
*Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 51 tuổi, vào viện vì lí do mệt mỏi. Qua hỏi bệnh và thăm khám,
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
-Khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều
-HC nhiễm trùng (-)
-HC mất nước (-), dấu Casper(-)
-HC tiền đình (+)
-HC bập bềnh xg bánh chè (+) ở T và P

VII. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi Đái tháo đường type II- Máu nhiễm mỡ- Tăng huyết áp-Thoái hóa khớp
gối-Rối loạn tiền đình
VIII. Chẩn đoán phân biệt
Cường giáp

IX. Yêu cầu xét nghiệm và các kết quả xét nghiệm đã có
Yêu cầu xét nghiệm
-Công thức máu
-Sinh hóa máu
-Siêu âm ổ bụng
-Xét nghiệm nước tiểu
-Xét nghiệm nội tiết-miễn dịch
-X quang khớp gối 2 bên
-Chụp CLVT não

Các kết quả xét nghiệm đã có

1. Công thức máu
WBC 6.29 G/L
RBC 3.94 G/L
HGB 119 g/L
HCT 34.5% L
MCV 87.6 fL
MCHC 30.2 pg
PLT 345 g/L
PDW 8.2 fl L
MPV 8.6 fl
PCT 0.28%
NEU% 43.2% L
LYM% 43.9%
MONO% 6.0%
EO% 6.7%
BASO% 0.2%
IG% 0.2% H
NEUT# 2.72 G/L
LYM# 2.76 G/L
MONO# 0.38 G/L
EO# 0.42 G/L
BASO# 0.01 G/L
IG# 0.01 G/L H

2. Sinh hoá máu

Định lượng Tryglycerid (máu) 16.4 mmol/L 0.46-1.88
Định lượng Ure (máu) 5.4 mmol/L 1.7-8.3
Định lượng Creatinin (máu) 47 umol/L Nữ 53-100
Định lượng Glucose (máu) 12.2 mmol/L 3.9-6.4
Định lượng Cholesterol toàn phần 8.22 mmol/L 3.9-5.2
Định lượng LDL-C 3.67 mmol/L <=3.4
Đo hoạt độ AST (GOT) (máu) 19.4 U/L <=37
Đo hoạt độ ALT (GPT) (máu) 24.7 U/L <=40
Định lượng HbA1c (máu) 11.1 % 4.0-6.0
Điện giải đồ (Na, K, Cl) (máu)
Na 135mmol/L 135-145
K 3.6 mmol/L 3.2-4.7
Cl 99 mmol/L 98-106
3.Xét nghiệm nội tiết
Định lượng C-peptid (máu) 0.764mmol/L 0.37-1.47
Định lượng TSH (máu) 1.15 mIU/L 0.5-5.0
Định lượng T3 (máu) 1.99 nmol/L 1.3-3.1
Định lượng FT4 (máu) 15.43 pmol/L 12-22

4. Xét nghiệm nước tiểu

ERY Ca 200^Ery/uL NEGATIVE
UBG 3.2^umol/L <16.9 uMOL/L
BIL NEGATIVE <16.9 uMOL/L
PRO NEGATIVE NEGATIVE
NIT NEGATIVE NEGATIVE
KET NEGATIVE NEGATIVE
GLU >=55^mmol/L NEGATIVE
PH 6.5 4.8-7.4
LEU Ca 15^Leu/uL NEGATIVE
SG <=1.005< 1.015-1.025

5. Siêu âm ổ bụng
Kết quả: Gan nhiễm mỡ

X. Chẩn đoán xác định

-Đái tháo đường type II- Máu nhiễm mỡ- Tăng huyết áp

XI. Điều trị

-Hướng điều trị
+Điều chỉnh chế độ ăn và sinh hoạt phù hợp với thể trạng và bệnh mắc phải
+Duy trì đường máu lúc đói: 6.2-7 mmol/L
+Duy trì đường máu sau ăn : 7.8-10 mmol/L
+Hạ thấp HbA1c : 6.5-7.5%
+Duy trì huyết áp: 130/80-140/90 mmHg
+BMI: 18.5-23
+Hạ thấp Tryglycerid: 1.5-2,2 mmol/L
+Hạ thấp Cholesterol TP: 4.5-5.2 mmol/L