DADES GENERALS

CENTRE EDUCATIU
Denominació del centre:
Adreça: Codi postal:
Població: Telèfon: Fax:
Tutor/a de pràctiques:

ALUMNE/A
Nom i llinatges:
Edat: Document oficial d’identificació:
Adreça: Codi postal:
Població: Telèfons:

CERTIFICACIÓ DE MATRÍCULA I AUTORITZACIÓ

El Sr./La Sra. ,
director/a del centre
CERTIFICA:

Que l’alumne/a
està matriculat/da en aquest centre en l’ensenyament
Clau
i té l’autorització per fer les pràctiques formatives en centres de treball.

I perquè consti als efectes oportuns, signa el present certificat.

, d de

(Signatura del director/de la directora i segell)

COBERTURA PER A ACCIDENTS1

Cobertura Alumnat cobert Centre sanitari Asseguradora/Núm. Pòlissa

 Pròpia o familiar Tot

 Assegurança escolar Menors de 28 anys amb DNI o NIE IB-SALUT

 Ass. Complementària Els no coberts per l’escolar Qualsevol

1
Seleccionau la cobertura.