Y Học TP.

Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC THỂ TÍCH CAO
ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN
Hoàng Văn Quang*, Vũ Đình Thắng**

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) điều trị suy đa tạng do sốc
nhiễm khuẩn.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp LMLTTTC > 50ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu sau sốc. Chúng
tôi nghiên cứu 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hoặc không có suy thận cấp.
Kết quả: Nhóm sống có số tạng suy thấp hơn và mức độ tổn thương tạng nhẹ hơn so với nhóm tử vong lần
lượt tương ứng SOFA 8,0 ± 2,9 và 10,3 ± 2,7; số tạng suy 3,0 ± 0,9 và 4,2 ± 0,9 (p < 0,05). Nhóm sống có tăng
MAP (88,4 ± 18 / 73,4 ± 20,6), PaO2/FiO2 (233,4 ± 97 / 192,3 ± 95,3), pH (7,35 ± 0,08/ 7,29 ± 0,13) ở thời điểm
12 giờ (p < 0,05), và giảm liều Noradrenalin (0,13 ± 0,9/ 0,45 ± 0,5 μg/kg/p) cũng như urê (23,8 ± 17,9/ 34,8 ±
23,6 mmol/L), creatinin (1,58 ± 0,96/ 2,33 ± 1,7 mg%) trong 12 giờ đầu (p < 0,05). Tỉ lệ tử vong là 55%, tỉ lệ
phục hồi thận không hoàn toàn ở nhóm sống và nhóm tử vong tương ứng là 16% so với 86,7%. Không có biến
chứng nặng trong lúc lọc máu.
Kết luận: LMLTTTC là phương pháp tốt trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp này an toàn, cải
thiện được huyết động, toan chuyển hóa và giảm tỉ lệ tử vong.
Từ khóa: Lọc máu liên tục thể tích cao, sốc nhiễm khuẩn.
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF HIGH VOLUME HEMOFILTRATION FOR THE TREATMENT OF
MULTIORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK
Hoang Van Quang, Vu Dinh Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 19 - 24

Objectives: To evaluate the effect of high volume hemofiltration (HVHF) for the treatment of multiorgan
dysfunction due to septic shock.
Methods: A prospective interventional clinical study: HVHF(>50mL/kg/h) started within the first 24 hr of
septic shock. We conducted 82 consecutive patients with septic shock +/- acute renal failure.
Results: In the survival group, the number of MOD as well as its severity is less than the opposite (SOFA
8.0 ± 2.9 / 10.3 ± 2.7; number of MOD 3.0 ± 0.9 / 4.2 ± 0.9; p < 0.05). At the first 12hr of HVHF, the MAP is up
(88.4 ± 18/ 73.4 ± 20.6), dose of Noradrenalin (0.13 ± 0.9/ 0.45 ± 0.5 μg/kg/min) as well as uremia (23.8 ± 17.9/
34.8 ± 23.6 mmol/L), creatinemia (1.58 ± 0.96 / 2.33 ± 1.7 mg%) are down with p < 0.05. There are improvement
of PaO2/FiO2 (233.4 ± 97 / 192.3 ± 95.3), pH (7.35 ± 0.08/ 7.29 ± 0.13) with p < 0.05). The mortality rate is 55%,
partial recovery of renal function is 16% and 86.7%, respectively. No major complications were observed.
Conclusion: HVHF was a benefit procedure in the treatment of septic shock patients. It is safe, and improves
hemodynamics, metabolic acidosis, renal function and survival.
Key words: High volume hemofiltration, septic shock.

* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nhân Dân 115
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hoàng Văn Quang, ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com,

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 19
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp tại khoa
điều trị tích cực. Tỉ lệ tử vong chung dao động
từ 40 - 50%, đặc biệt khi có suy đa tạng thì tỉ lệ
60 - 80%. Từ năm 1992 đến nay, nhiều hội nghị
quốc tế về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đã
đưa ra các khuyến cáo điều trị nhằm làm giảm tỉ
lệ tử vong. Ngoài những phương pháp điều trị
thường quy thì lọc máu liên tục thể tích cao
(LMLTTTC) được xem là phương pháp cứu
cánh trong sốc nhiễm khuẩn nặng(6,1). Trên thế
giới, các nghiên cứu cho thấy cần lọc máu sớm
và lọc thể tích cao, tuy nhiên chưa thống nhất về
tốc độ siêu lọc. Ở Việt nam, LMLTTTC được áp
dụng trong điều trị suy đa tạng nói chung, tuy
nhiên chỉ định lọc còn muộn > 96 giờ, kết quả
còn hạn chế nhất là ở bệnh nhân có huyết động
không ổn định. Nghiên cứu trong nước về
LMLTTTC trong điều trị sốc nhiễm khuẩn vẫn
còn rất ít. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này
nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của lọc máu
liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc
nhiễm khuẩn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng
được điều trị LMLTTTC tại 2 khoa HSTC-CĐ
Bệnh viện Thống Nhất và Bệnh viện Nhân Dân
115 TPHCM, với các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Gồm 2 tiêu chuẩn chính.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
theo Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ 2003.
- Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của SIRS:
Sốt > 38°C hoặc < 36°C.
Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 <
32mmHg.
Mạch nhanh > 90 lần/ phút.
Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3.
Có nguyên nhân nhiễm khuẩn: có ổ nhiễm
khuẩn hoặc cấy máu (+).
20 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011
Có tụt huyết áp: khi HA tâm thu < 90mmHg
hoặc HA tâm thu < 40mmHg so với HA tâm thu
cơ bản, không đáp ứng với bù dịch.
Có dấu giảm tưới máu ngoại biên: da tái
lạnh, thiểu niệu, rối loạn ý thức…
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: theo tiểu
chuẩn Knaus.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tuổi < 18.
Tử vong trong vòng 6 giờ đầu tiên kể từ lúc
lọc máu.
Có chỉ định can thiệp ngoại khoa nhưng
chưa được điều trị có hiệu quả.
Bệnh nhân có bệnh lý nặng giai đoạn cuối: K
di căn…
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu
can thiệp.
Các bệnh nhân được theo dõi và điều trị
theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế về
nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn 2008,
protocol nghiên cứu được thống nhất cho 2
đơn vị điều trị.
Chỉ định lọc máu liên tục
Thời gian từ khi sốc đến khi lọc máu < 24 giờ.
Thông số lọc máu
Mode: CVVH, CVVVHDF.
BF: 150- 200 ml/phút.
RF > 45ml/kg/giờ.
DF: 1000 - 1500ml/ giờ
Chống đông: Heparin hoặc Citrat hoặc rửa
quả.
Chỉ định ngừng lọc máu
Khi BN thoát sốc, ngừng vận mạch ≥ 2 giờ
mà huyết động vẫn ổn định.
Thể tích nước tiểu trung bình 1ml/kg/giờ
trong 24 giờ.
Có biến chứng đông quả, gập đường dây,
nhiễm khuẩn chân catheter…
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học

Theo dõi các chỉ số trước, trong và sau lọc máu *

Đánh giá các chỉ số ở các thời điểm: trước Nhận xét: mạch chậm dần, HATB có xu
lọc (T0), sau lọc 12 giờ (T12), sau 24 giờ (T24), hướng tăng dần từ thời điểm 12 giờ, tăng mạnh
sau 48 giờ (T48). BN được chia thành 2 nhóm: hơn ở nhóm sống.
Nhóm 1 (sống), nhóm 2 (tử vong). Bảng 3: Hiệu quả trên chức năng thận.
Đặc điểm chung trước lọc: tuổi, giới, Apache Urê T0 T12 T24 T48
II, SOFA, TMS, Delta-SOFA, số tạng suy. (mmol/l)

Các thông số theo dõi trước, trong và sau Nhóm 1 39,2 ± 21,7 23,8± 17,9* 16,6 ±14,4* 14,9 ± 10,9*

lọc: Urê, creat, nước tiểu, PH, PaO2/FiO2; Nhóm 2 50,1± 38,4 34,8± 26 * 26,2 ± 17,3 * 18,3± 10,6*
Glasgow; HATB Liều vận mạch…; Lactate máu; Creatinin (mg%)
Các yếu tố trung gian: TNF-α, IL-1, IL-6. Nhóm 1 2,8 ±1,8 1,58 ±0,96* 1,76 ± 2,03* 1,46 ± 1,24*
Nhóm 2 3,4 ± 2,6 2,33 ± 1,7 * 1,87 ± 1,26 1,37 ± 1,15
Đặc điểm chung ra viện hoặc tử vong.
Đánh giá các thông số lọc máu. Nhận xét: nhóm tử vong có mức độ suy thận
năng hơn, LMLT cải thiện chức năng thận từ giờ
Đánh giá các biến chứng của lọc máu.
thứ 12.
Đánh giá kết quả điều trị.
Bảng 4: Hiệu quả trên thể tích nước tiểu.
Xử lý số liệu: theo SPSS 13. Ký hiệu p < 0,05 Nước tiểu T0 T12 T24 T48
(*), p < 0,01 (**) so với T0. (ml/giờ)
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Nhóm 1 45,5 ± 76,4 ± 74,3 * 96,7 ± 74,3 ** 96,9 ± 84,9 *
41,9
Từ tháng 11/2007 đến 9/2010, 86 bệnh nhân Nhóm 2 13,9 ± 38,4 ± 47,9* 46,6 ± 48,6* 59,1± 46,3*
được lọc máu, trong đó có 4 bệnh nhân bị loại 24,4
khỏi nghiên cứu do tử vong sớm trước 6 giờ sau Nhận xét: có cải thiện nước tiểu từ thời điểm
lọc máu, còn lại 82 BN, trong đó 37 BN sống và
12 giờ, nhưng mạnh hơn ở nhóm sống.
45 BN tử vong. Tỉ lệ tử vong là 55%.
Bảng 5: Hiệu quả trên trao đổi khí ở phổi.
Bảng 1: Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân.
PaO2/FiO2 T0 T12 T24 T48
Đặc điểm Chung Nhóm 1 Nhóm 2
Tuổi 63,6 ± 15,0 64,2 ± 13,4 63,2 ± 17,0 Nhóm 1 208,5 ± 102,8 233,4 ± 97 196,6 ± 57,4 244,2 ± 57,4

Giới(Nam/ nữ) 37/45 14/23 23/22 Nhóm 2 190,9 ± 98 192,3 ± 95,3 212,8 ± 60,9 207,8 ± 53,1
APACHE II 21,9 ± 3,1 20,8 ± 3,3 22,8 ± 2,7 ** Nhận xét: P/F cải thiện chậm,tốt hơn ở nhóm
SOFA 9,3 ± 3,1 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7 **
sống, nhưng khác biệt không có ý nghĩa.
TMS 10,8 ± 3,9 8,4 ± 3,2 12,7 ± 3,3 **
Delta-SOFA 1,5 ± 2,3 0,41 ± 1,1 2,4 ± 2,7 ** Bảng 6: Hiệu quả trên tình trạng nhiễm toan.
ARDS 21/82 4/37 17/45 * pH T0 T12 T24 T48
Số tạng suy 3,6 ± 1,1 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Nhóm 1 7,31 ± 0,10 7,35 ± 0,08 7,37 ± 0,06* 7,41 ± 0,06*
Nhận xét: không có sự khác biệt về tuổi và Nhóm 2 7,27 ± 0,14 7,29 ± 0,13 7,34 ± 0,13* 7,32 ± 0,13*

giới, nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng và số Nhận xét: toan máu cải thiện chậm sau 24 giờ.
tạng suy cũng nhiều hơn so với nhóm sống. Bảng 7: Hiệu quả trên chuyển hóa.
Bảng 2: Hiệu quả trên huyết động. HCO3 T0 T12 T24 T48
(mmol/l)
Mạch T0 T12 T24 T48
(L/phút) Nhóm 1 16,8 ± 6,1 20,1 ± 4,2 22,3 ± 3,8* 21,9± 4,1*
Nhóm 1 105,3 ±16,5 100,3 ±15,8* 99,8 ±17,1* 95 ±13,7* Nhóm 2 15,4 ± 6,2 19,3 ± 6,2 18,6 ± 5,8 * 19,9 ± 4,7 *
Nhóm 2 114± 18,7 108,3 ±17,4 106 ± 12,8 101,9 ± 14,2 Lactat (mmol/l)
HATB (mmHg) Nhóm 1 4,9 ± 3,4 2,7 ± 1,54
Nhóm 1 66 ±17,8 82,6 ±18,2* 88,4 ±18* 82,3 ±17,7* Nhóm 2 6,4 ± 4,8 4,7 ± 3,7
Nhóm 2 54,1 ±14,5 71 ±18,2* 73,4 ±20,6 * 77,1 ±25,6

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 21
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nhận xét: cả 2 nhóm đều có toan chuyển Tụ máu do chọc 1 Băng ép cầm máu
động mạch
hóa, Lactate máu tăng trước lọc, nhưng cải thiện
Chảy máu 2 Ngừng heparin
sau 24 giờ lọc máu.
Hạ đường máu 1 Bù đường ưu trương
Bảng 8: Hiệu quả trên liều thuốc vận mạch. Giảm kali máu 8 Bù Kali tĩnh mạch hoặc
Dopamine T0 T12 T24 T48 qua dịch thay thế
(µg/kg/phút) Rối loạn nhịp tim 0
Nhóm 1 11,5 ±4,2 9,5 ± 5,8* 6,0 ±5,5* 1,9 ±3,9* Giảm tiểu cầu 3 Giảm liều Heparin
Nhóm 2 13,8 ± 6,2 12,9 ±7,6 12,5 ± 9,0 12,3 ± 10,5 Nhận xét: Biến chứng thường gặp là giảm kali.
Dobutamine (µg/kg/phút)
Bảng 12: Kết quả điều trị.
Nhóm 1 10,5 ± 3,5 6,5 ± 2,1 4,0 ± 5,6 4,0 ± 5,6
Nhóm 2 10,3 ± 3,2 10.3 ± 3,2 6,3 ± 4,3 9,3 ± 4,0 Chỉ số Chung Nhóm 1 Nhóm 2
Thời gian thở máy (ngày) 6,4 ± 5,4 5,3 ± 5,6 7,2 ± 5,1
Noradrenaline (µg/kg/phút)
Thời gian điều trị ICU 9,7 ± 6,3 11,3 ± 6,8 8,5 ± 5,6 *
Nhóm 1 0,18 ±0,11 0,13 ± 0,9* 0,1 ±0,14* 0,03± 0,8*
(ngày)
Nhóm 2 0,38 ±0,37 0,45 ±0,5 0,43 ± 0,7 0,35 ± 0,78
Thời gian thoát sốc (giờ) 60 ± 70.8
Nhận xét: nhóm sống giảm liều vận mạch Tỉ lệ tử vong 37/45 (55%)
sau 12 giờ, ngược lại không thay đổi ở nhóm Nhận xét: nhóm tử vong có thời gian thở
tử vong. máy dài hơn so với nhóm sống nhưng không có
Bảng 9: Hiệu quả trên thanh thải các yếu tố trung ý nghĩa thống kê với p > 0,05; Thời gian điều trị
gian gây viêm. tại khoa hồi sức ở nhóm sống dài hơn nhóm tử
TNF-α (n=15) pg/ml T0 T24 vong có ý nghĩa với p < 0,05.
Nhóm 1 20,4 ± 19,2 9,3 ± 9,5*
Bảng 13: Đặc điểm chung sau ra viện ở 2 nhóm.
Nhóm 2 27,6 ± 23,5 27,8 ± 39,1
Đặc điểm Chung Nhóm 1 Nhóm 2
IL-1 (n=15) pg/ml
SOFA lúc vào 9,3 ±3,1 8,0± 2,9 10,3 ± 2,7 **
Nhóm 1 6,6 ± 8,4 2,5 ± 3,9
SOFA lúc ra 6,2 ± 6,2 0,8 ± 1,2 10,6 ± 5,0 **
Nhóm 2 21,4 ± 45,7 102,0 ± 224,7*
Số tạng suy lúc vào 3,6 ±1,1 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 *
IL-6 (n=15) pg/ml
Số tạng suy lúc ra 2,2 ± 2,1 0,5 ± 0,7 3,6 ±1,8 **
Nhóm 1 2554 ± 5287,2 1098 ± 2860
Phục hồi thận hoàn toàn 29/37 8/45
Nhóm 2 1184 ± 859 894,7 ± 1055,6
Phục hồi thận không hoàn 6/37 (16%) 39/45 (86,7%) **
Nhận xét: nhóm sống có TNF và IL-6 giảm toàn
sau 24 giờ lọc máu, ngược lại, IL-1 tăng lên ở Nhận xét: điểm SOFA, số tạng suy lúc ra
nhóm tử vong. viện ở nhóm sống giảm hơn so với lúc ban đầu,
Bảng 10: Kết quả về kỹ thuật lọc máu. có ý nghĩa p < 0,01; Nhóm tử vong có tỉ lệ phục
Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 hồi chức năng thận không hoàn toàn cao hơn
Thời gian trì hoãn lọc máu (giờ) 15,5 ± 4,2 14,0 ± 6,8 nhóm sống có ý nghĩa, p < 0,01.
Thời gian trì hoãn < 12 giờ 20/37(54%) 28/45 (62%)
BÀN LUẬN
Tốc độ siêu lọc (ml/kg/giờ) 55,9 ± 17,7 57,4 ± 14,6
Tổng thời gian lọc (giờ) 52 ± 32,5 48,7 ± 38,3
Lọc máu liên tục thể tích cao có hiệu quả ở
Số lần lọc máu 1,7 ± 1,0 2,2 ± 1,2
82 bệnh nhân suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.

Nhận xét: không có sự khác biệt về thời gian Về đặc tính chung của 2 nhóm nghiên cứu
trì hoãn lọc máu giữa 2 nhóm với p > 0,05; Thời Bảng 1 cho thấy không có sự khác biệt về
gian lọc, và số lần lọc không khác biệt giữa 2 tuổi, giới giữa 2 nhóm, ở thời điểm vào viện
nhóm p > 0,05. nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng hơn, mức
Bảng 11: Các biến chứng lọc máu liên tục và biện độ tổn thương tạng và số tạng suy cũng cao hơn
pháp khắc phục. so với nhóm sống, phù hợp với một số nghiên
Biến chứng Số lượng Biện pháp khắc phục cứu khác. ARDS có tỉ lệ cao trong nhóm tử vong
(n)

22 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
hơn nhóm sống p<0,05. Các nghiên cứu trước
thấy rằng điểm APACHE II và SOFA càng lớn
thì tiên lượng tử vong càng cao và là yếu tố tiên
lương tử vong độc lập.
Về hiệu quả của lọc máu liên tục
Hiệu quả trên huyết động học: trước lọc
nhóm tử vong có mạch nhanh,HATB thấp hơn
nhóm sống, tuy vậy cả 2 nhóm đều có cải thiện
huyết động từ thời điểm 12 giờ (bảng 2), song
song với giảm liều vận mạch Dopamine và
Noradranalin. Liều vận mạch ở nhóm tử vong
còn cao sau 48 giờ lọc máu.Kết quả này phù hợp
với tác giả khác(5,4,1) khi thấy rằng giảm nhanh
liều vận mạch trong 24 giờ sẽ có tiên lượng sống
tốt hơn.
Hiệu quả trên chuyển hóa: toan chuyển hóa
gặp ở các bệnh nhân nghiên cứu, là hậu quả của
suy tuần hoàn cấp. Nhóm sống có cải thiện toan
chuyển hóa sau 24 giờ, ngược lại nhóm tử vong
tình trạng toan nặng và kéo dài (bảng 6, 7).
Ngoài ra Lactat là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn, Lactat máu cao chứng tỏ
suy tuần hoàn kéo dài và tiên lượng tử vong.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 24 giờ Lactat
máu giám < 4mmol/L, dưới ngưỡng đánh giá
nặng ở nhóm sống, ngược lại vẫn còn cao ở
nhóm tử vong.Điều này phù hợp với các nghiên
cứu khác(4,6).
Hiệu quả trên chức năng thận: chúng tôi
thấy có sự cải thiện có ý nghĩa ure, creatinin, thể
tích nước tiểu từ giờ thứ 12, p < 0,05, sự cải thiện
này tốt hơn ở bệnh nhân sống. Kết quả này
tương tự như các tác giả khác(5,2,6,1).
Hiệu quả trên trao đổi khí ở phổi: mặc dù
Eric nhận thấy lọc máu liên tục không cải thiện
được oxy hóa máu(3), tuy nhiên chúng tôi thấy
có sự cải thiện oxy máu nhưng chậm sau 24 giờ
và không khác biệt giữa 2 nhóm.
Hiệu quả thanh lọc các yếu tố trung gian:
các yếu tố trung gian gây viêm có vai trò chính
trong sinh lý bệnh đáp ứng viêm, gây tụt HA và
suy đa tạng,có mối liên quan giữa nồng độ
cytokines trong máu và kết quả điều trị, nồng
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011
Nghiên cứu Y học
độ các cytokines tăng lên nếu không làm LMLT.
LMLT giúp thanh thải các yếu tố trung gian gây
viêm và kháng viêm, làm giảm nồng độ đỉnh
trong máu qua cơ chế đối lưu và hấp phụ. Bảng
10 cho thấy, trong nhóm tử vong TNF-α và IL-6
không thay đổi, IL-1 tăng cao sau 24 giờ lọc
máu. Ngược lại ở nhóm sống các cytokines này
đều giảm sau 24 giờ, nhưng khác biệt không có
ý nghĩa thông kê (bảng 11). Điều này cho thấy
đáp ứng viêm xảy ra rất mạnh không khống chế
được trong nhóm tử vong, các yếu tố trung gian
được sản sinh liên tục với số lượng lớn, lớn hơn
thời gian bán hủy nội sinh của chúng.
Đánh giá kỹ thuật LMLTTTC
Thời điểm lọc máu trong sốc nhiễm khuẩn
còn chưa thống nhất, lọc muộn làm tăng tỉ lệ tử
vong, quan điểm của các tác giả là lọc máu sớm
trong 24 giờ đầu nhằm tăng kết quả điều trị.
Bernard.P (2005) áp dụng lọc máu trong 6-12 giờ
đầu thấy giảm tỉ lệ tử vong(6).
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân đều được
lọc máu trong 24 giờ đầu, trung bình là 15 giờ,
sớm nhất là 2 giờ. Chúng tôi thấy rằng LMLT
trước 12 giờ ở nhóm sống là 54% và nhóm tử
vong là 62%, khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê p = 0,5.
Tốc độ siêu lọc: các nghiên cứu cho thấy tốc
độ siêu lọc > 1,5l/giờ là đủ để điều chỉnh ure và
creatinin, cải thiện từ từ chức năng thận. LMLT
tốc độ 2l/giờ không làm cải thiện cytokines
trong máu. LMLTTTC > 35ml/kg/giờ cho thấy
cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận
mạch, cải thiện tỉ lệ tử vong(2). Do đó, chúng tôi
cũng sử dụng tốc độ siêu lọc cao ở 2 nhóm bệnh
nhân tương đương nhau 55,9 và 57,4 ml/kg/giờ
với hy vọng tăng hấp phụ cytokines tại màng
lọc và tăng thải trừ qua cơ chế đối lưu. Khác biệt
về tốc độ siêu lọc ở 2 nhóm không có ý nghĩa
thống kê p = 0,69.
Biến chứng
Chúng tôi không gặp những biến chứng
nguy hiểm nào.
23
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
02 trường hợp xuất huyết tiêu hóa do
dùng heparin sau 8-12 giờ, ổn định khi
ngừng chống đông.
03 trường hợp giảm tiểu cầu, sau khi giảm
liều heparin tiểu cầu phục hồi lại vào ngày
hôm sau.
Các trường hợp giảm Kali máu thường gặp
trong 6 -12 giờ đầu, được điều chỉnh nhờ truyền
kali tĩnh mạch hoặc bổ sung vào dịch lọc, không
có biến chứng rối loạn nhịp tim.
KẾT LUẬN
LMLTTTC điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm
khuẩn có hiệu quả trong 48 giờ đầu.
Tỉ lệ tử vong chung là 55%.
Cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận
mạch sau 12 giờ.
Cải thiện chức năng thận sau 12 giờ.
Cải thiện toan chuyển hóa sau 24 giờ.
24 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011
Cải thiện chậm trao đổi khí ở phổi.
Thanh lọc được các yếu tố trung gian gây
viêm.
Kỹ thuật an toàn, ít biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Boussekey N A.C, Faure K and als (2008), “A pilot randomized
study comparing high and low volume hemofiltration on
vasopressor use in septic shock”, Int Care Med, 34, p. 1646-1653.
2. Cole L, Joureois D, et al(2001), “High volume hemofiltration in
human septic shock”, In Care Med, 27, p. 978-986.
3. Hoste EAJ. R.C.V. and als (2002), “No early respiratory benefit
with CVVHDF in patients with acute renal failure and acute lung
injury”, Nephrol Dial Transplant, 17, p. 2153-2158.
4. Joannes-Boyau. O, Bazin R et al (2004), “Impact of high volume
hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome
during septic shock”. ASAIO. J50: p. 102-109.
5. Page B, Chergue K and als (2005), “Early veno-venous
haemofiltration for sepsis-related multiple organ failure”, Crit.
Care Med, 9(6), p. R755-R763.
6. Picinni.P, Barbacini S and als (2006), “Early isovolemic
Haemofiltration in oliguric patients with septic shock”, In Care
Med. 32: p. 80-86.