I.

Hành chính
1. Họ và tên: Hồ Bảo N**
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 4 tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Thanh Bình – Hải Châu – Đà Nẵng
6. Ngày vào viện: 08h59p ngày 19 tháng 4 năm 2024
7. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 19 tháng 4 năm 2024
II. Bệnh Sử
1. Lý do vào viện : Sốt, ho
2. Quá trình bệnh lý:
Khoảng 2 ngày trước, trẻ có triệu chứng ho nhiều, sốt 38,5 độ C
nên được người nhà đưa tới khám được chẩn đoán viêm phổi, điều
trị bằng Augmentin. Sau đó được ra viện, các triệu chứng sốt, ho
giảm.
Cách nhập viện 1 ngày, trẻ sốt trở lại 39 độ C, ho tăng, có đàm
nhiều, không co giật, không nôn, không ỉa chảy. Thấy nay trẻ sốt
cao, người nhà cảm thấy lo lắng nên đã đưa trẻ đến khám tại bệnh
viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.
 Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu ( 8h59p ngày 19 tháng 4 năm
2024)
- Trẻ tình, không quấy khóc
- Da, Niêm mạc hồng
- Sinh hiệu: Mạch: 120 l/p
Nhiệt độ: 39 độ C
Nhịp thở: 50l/p
Cân nặng: 16 kg
SpO2: 94-95% khí trời
- Chi ấm, mạch rõ, CRT <2S
- Không ban da, không xuất huyết dưới da, niêm mạc
- Không phù
- Không đau ngực, không đau bụng
- Ho có đờm
III. Tiền Sử
1. Bản thân
a, Sản khoa
- Con thứ nhất, sinh thường, đủ tháng, PARA 1001
- Cân nặng lúc sinh 3500g, sau sinh bé khóc ngay
 - Không có bất thường trong quá trình mang thai của mẹ.
b. Bệnh lý
- Được chẩn đoán viêm phổi cách đây khoảng 5 ngày
- Chưa ghi nhận dị tật bẩm sinh
- Không ghi nhận tiền sử mắc covid trước đây
- Chưa ghi nhận tiền sử co giật ở trẻ
c. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
d. Dinh Dưỡng:
- Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn
e. Tiêm chủng:
- Tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
f. Phát triển tâm thần vận động
- Phát triển tâm thần vận động bình thường
2. Gia Đình
- chưa ghi nhận tiền sử mắc các bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( 9h10p ngày 19 tháng 04 năm 2024)
1. Toàn thân
- Trẻ tình, tiếp xúc tốt
- Môi, Da, niêm mạc hồng
- Chi ấm, mạch rõ, CRT <2s
- Không ban da, không xuất huyết dưới da niêm mạc
- Sinh hiệu: Mạch: 120 l/p
Nhiệt độ: 39 độ C
- Nhịp thở: 50l/p
- Cân nặng: 16 kg
- SpO2: 94-95% khí trời
- Không có dấu hiệu mất nước
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
-
-- Không phù
- Không đau ngực, không đau bụng
- Ho có đờm
2. Cơ quan
a. Hô hấp
- Ho nhiều, ho có đờm màu trắng đục
- Chảy mũi, dịch nước mũi trắng trong
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Thở nhanh, tần số 50 lần/ phút, gắng sức nhẹ
- Phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm 2 phế trường.
- rút lõm lồng ngực (-), rút lõm hõm ức (-)
b.Tuần hoàn
- Nhịp tim đều, T1T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý
- Không đau ngực
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
c. Tiêu hóa
- Trẻ ăn uống tạm
- Không nôn, không buồn nôn
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không lớn
d. Thận – Tiết niệu
- Tiêu thường
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
e. Thần kinh – cơ xương khớp
- Trẻ tỉnh, không đau đầu
- không co giật
- Dấu màng não (-)
- Không có dấu thần kinh khu trú
- cứng cổ (-)
- các khớp vận động trong giới hạn bình thường
- không teo cơ, yếu liệt
f. Tai – mũi – họng
- Không đau tai
- Tai khô, không rỉ nước, không chảy dịch
- sổ mũi, chảy nước mũi màu trắng trong
- Họng sạch, không mủ
- không chảy máu cam
g. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường.
 V. Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán
1. Tóm tắt
Bệnh nhi nam, 4 tuổi vào viện vì sốt, ho. Qua hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng kết hợp tiền sử, bệnh sử, em rút ra
được các hội chứng và dấu chứng có giá trị sau:
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên:
+ Ho có đờm trắng đục
+ Chảy mũi trắng trong
+ Sốt cao 39 độ C
- Hội chứng tổn thương phế nang:
+ Thở nhanh, tần số 50l/p
+ Ran ẩm 2 phế trường
- Dấu chứng có giá trị khác:
+ Tiền sử chẩn đoán viêm phổi trước đó
+ chưa ghi nhận tiền sử dị ứng hay dị tật bẩm sinh.
 Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: Viêm phổi
- Bệnh kèm: không có
- Biến chứng: chưa
2. Biện luận
Bệnh nhi nam 4 tuổi vào viện vì ho có đờm và sốt cao có tiền sử chẩn đoán
viêm phổi và qua thăm khám lâm sàng ghi nhận trên trẻ có các triệu chứng
- Ho, sốt cao 39 độ C
- Thở nhanh, tần số 50l/p
- Khám phổi ran ẩm 2 phế trường
Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế chẩn đoán viêm phổi trên bệnh nhi là hợp lý, trên
bệnh nhi ghi nhận hội chứng viêm long đường hô hấp trên và hội chứng tổn
thương phế nang có thể hướng đến chẩn đoán viêm phổi. Bên cạnh đó, bệnh nhi
4 tuổi khởi phát với biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp : ho, chảy nước mũi, không
khò khè nên em nghĩ đến viêm phổi do vi khuẩn điển hình.
 Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm tiểu phế quản cấp: bệnh nhân không khò khè, phập
phồng cánh mũi (-), rút lõm lồng ngực (-) nên em ít nghĩ đến
trường hợp này.
- Hen phế quản: trẻ không ghi nhận tiền sử dị ứng, gia đình
không có ai mắc hen, không có thở khò khè, không có triệu
chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới nên em ít nghĩ đến
nguyên nhân này.
 - Dị vật đường thở: Lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm
nhập, không có tiền sử hít/ nuốt dị vật nên em ít nghĩ đến
nguyên nhân này.
- Lao phổi: ít nghĩ đến vì trẻ ho dưới 2 tuần, xung quanh
không có nguồn lây bệnh.
- Bệnh lý tim mạch: trẻ không đau ngực, không có tiền sử
bệnh tim, lâm sàng không ghi nhận tím môi, da, T1T2 nghe
rõ, chưa ghi nhận âm bệnh lý nên em ít nghĩ đến bệnh lý tim
mạch ở bệnh nhi này.
 Chẩn đoán mức độ: Trẻ 4 tuổi có dấu hiệu viêm phổi. Tuy
nhiên không có dấu hiệu toàn thân nặng, trẻ ăn uống bình
thường, không co giật, không có dấu hiệu suy hô hấp nặng như
thở rên nên không hướng đến viêm phổi nặng ở trẻ.
 Bệnh kèm: chưa ghi nhận bệnh kèm ở trẻ, cần theo dõi thêm.
 Về biến chứng: Hiện tại chưa ghi nhận biến chứng trên bệnh
nhi, tuy nhiên trẻ có thở nhanh 45l/p có thể dẫn đến biến chứng
suy hô hấp nên em đề nghị theo dõi huyết động tri giác, rút lõm
lồng ngực và SpO2 thường xuyên ở trẻ để phát hiện và điều trị
kịp thời.
 Đề nghị cận lâm sàng:
- Công thức máu
- Phản ứng CRP
- Chụp Xquang ngực thẳng
 Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Viêm phổi do vi khuẩn điển hình
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị
- Ngăn ngừa bệnh tiến triển xấu hơn
- Tránh biến chứng điều trị do thuốc
- Đảm bảo chất lượng cuộc sống của trẻ
2. Nguyên tắc điều trị
- Kháng sinh, giảm ho bằng các thuốc an toàn, hạ sốt
- Hỗ trợ hô hấp nếu cần
- Điều trị biến chứng (nếu có)
- Hỗ trợ dinh dưỡng
3. Điều trị cụ thể
- Cho Amoxicillin viên 250mg 2v/ lần x 2lần/ ngày trong 5
ngày.
- Làm giảm ho bằng các thuốc an toàn như: các chế phẩm
đông y: bổ phế, hoa hồng bạch …
- Hạ sốt bằng paracetamol viên 150mg, 6 giờ 1 lần cho tới khi
hết sốt cao.
4. Điều trị chăm sóc
- Cho trẻ uống đủ nước
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn thường xuyên ở trẻ
VII. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Tốt: cho trẻ uống hạ sốt thì có hạ sốt và
giảm ho.
- Tiên lượng xa: Dè dặt
Có nhiều yếu tố khởi phát bệnh viêm phổi nên cần theo dõi
và điều trị kịp thời.
VIII. Phòng bệnh
- Vệ sinh cá nhân cho trẻ và môi trường sạch sẽ
- Ăn uống hợp lý, điều độ, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ các
chất
- Phát hiện sớm và xử lý đúng các trường hợp mắc bệnh
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo phác đồ.
- Uống thuốc đúng liều, không tự ý dùng thuốc khi chưa hỏi ý
kiến bác sĩ
- Tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng
- Bảo vệ trẻ bằng cách tạo ra môi trường sống có ít nguy cơ
viêm phổi.
- Điều trị cho trẻ bị viêm phổi.