Lampiran A

BORANG MAKLUMAT
PENCERAMAH/JURULATIH/FASILITATOR/SUKARELAWAN/URUSETIA

Kepada;

Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur

BAHAGIAN I ( Diisi Oleh Pemohon )

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama : .............................................................................................................
( Dengan Huruf Besar )

2. No. Kad Pengenalan : ........................................./................/..........................

Kelayakan Akademik : Tandakan () pada ruang bersesuaian.

Sijil/ Sarjana
Diploma Muda Sarjana Ph.D

3. Nama Bank : ..................................................................................................

4. No. Akaun Bank : ............................................................................................

5. Alamat Surat Menyurat :

..................................................................................................

..................................................................................................

No. Telefon : ............. - ........................................................

No. Telefon Bimbit : ............. - .............................................

No. Fax : …………………………………………………………..

E-mail : …………………………………………………………
B. BUTIR-BUTIR PEMOHONAN

Nama Jabatan Penganjur Tarikh Tempoh Ceramah Jumlah

dan Nama Kursus/Program

___/____/____ _______ jam

___/____/____

Perkiraan : RM________/jam X ___ jam

atau = RM__________

Perkiraan : RM __________/ ( ) sesi

Jumlah Besar Tuntutan

C. PERAKUAN

Saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

Tarikh : ...................................... ......................................................

Tandatangan Pemohon

Nama : .........................................

BAHAGIAN II

A. KEPUTUSAN PERMOHONAN (Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Agensi

Penganjur)

Diluluskan/Tidak diluluskan *

Tarikh : .................................. .....................................................

Tandatangan

Nama :

Jawatan :

Cop Jabatan/Bahagian :
( * ) Potong yang tidak berkenaan

Sila sertakan Salinan:-

1) Sijil Kelayakan Akademik (profail) / Curricullum vitae (CV)
2) Kad Pengenalan
3) Penyata Bank

Bahagian Pentadbiran