BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

I. Tác nhân gây bệnh

- Bệnh lây từ người sang người
- Tác nhân:
+ Coxsackie virus A16 (A6, A10)
+ Enterovirus 71( Có 3 genotype A,B,C )
+ Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc : sang thương da dàng bóng
nước.
+ Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa.
+ Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.
II. DỊCH TỄ:
- Bệnh TCM rải rác quanh năm
- Các tỉnh phía Nam, tăng cao vào hai thời điểm tháng 3 - 5 và tháng 9 - 12
hàng năm.
- Trẻ < 5 tuổi, tập trung ở nhóm tuổi < 3 tuổi.
- Các yếu tố sinh hoạt tập thể tại nhà trẻ, mẫu giáo là các yếu tố nguy cơ lây
truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.
* THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
1/ Thể điển hình:
- Dấu hiệu sinh tồn, tri giác glassgow
- Tìm sang thương
+ Miệng: tìm vết loét đỏ có bóng nước, đường kính 2-3mm ở vòm khẩu cái,
niêm mạc má, nướu, lưỡi
+ Da:
 Lòng bàn tay-bàn chân, gối, mông
 Kích thước 2-10mm
 Hình dạng: bầu dục, nỗi cọm, ẩn dưới da trên nền màu hồng ban, không
đau, vết thăm da không lóey
2/ Không điển hình:
- Loét miệng, tổn thương da rất ít
- Không rõ bóng nước, có vết chấm trên da và hồng ban
- Sốt
- Chết: nếu co giật
III.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
1/ Giai đoạn ủ bệnh: 3 - 7 ngày, chưa có dấu hiệu lâm sàng.
2/ Giai đoạn khởi phát: 1 - 2 ngày :
+ Sốt nhẹ, mệt mỏi
+ Đau họng
+ Biếng ăn
+ Tiêu chảy vài lần trong ngày.
3/ Giai đoạn toàn phát: 3 – 10 ngày
- Loét miệng: sau sốt 1-2 ngày
- Chấm hồng ban trong vòng 24 giờ đầu --> mụn nước D=2- 4 mm, loét trung
tâm, đau, chảy nước miếng
- Ăn uống kém
- Vị trí loét miệng:
 Niêm mạc phần sau khoang miệng
 Các nếp hầu họng
 Lưỡi gà
 Cột trước amidan
 Khẩu cái mềm
 Cả niêm mạc má và lưỡi
 Các vết loét có thể kéo dài hàng tuần lễ.
- Phát ban dạng sẩn mụn nước:
+ Lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, đùi, khuỷu tay tồn tại trong thời gian
ngắn (< 7 ngày) sau đó để lại vết thâm.
+ Dạng dát sẩn mụn nước; D= 2-10 mm hình tròn hay bầu dục, nổi cộm hoặc
ẩn dưới da, trên nền hồng ban, không đau
+ Các tổn thương da tự hết trong vòng 1 tuần
+ Mụn nước khô sẽ để lại vết thâm da, không loét.

+ Ban trong nhiễm CVA16 có dạng mụn nước lớn, EV71 có hồng ban dạng
chấm hay dạng sẩn.
- Sốt nhẹ 2 - 4 ngày ( ± 7 ngày) do CVA16
- Nhiễm EV71 sốt cao >39ºC và sốt >3 ngày.
- Nôn, tiêu chảy ± ho.
- Trẻ sốt cao, nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng (nhiễm EV71)
- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ N2 - N5.
4/ Giai đoạn lui bệnh:
- Từ 3 – 5 ngày: hồi phục hoàn toàn (không có biến chứng)
IV. Các thể lâm sàng
1/ Thể tối cấp: diễn tiến rất nhanh, biến chứng nặng: suy tuần hoàn, suy hô
hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong < 48 giờ.
2/ Thể cấp tính: Với bốn giai đoạn điển hình như trên
3/ Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét
miệng hoặc có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và
loét miệng
V. Cận lâm sàng:
* Các xét nghiệm cơ bản:
1/ Công thức máu: Bạch cầu bình thường,
- Nếu BC tăng >16.000/mm³ ---> biến chứng.
- CRP (Protein C) phản ứng (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường
(<10mg/l)
VI. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng
- Đường huyết
- Điện giải đồ
- X quang phổi
- Khí máu khi có suy hô hấp
- Troponin I
- Siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/ phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc
sốc
VII. CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:
1/ Dịch não tuỷ:
- Chỉ định chọc dò tuỷ sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ
VMNM.
- Xét nghiệm protein bình thường/tăng nhẹ
- Số lượng tế bào bình thường hoặc tăng nhẹ, bạch cầu đơn nhân.
- Trong giai đoạn sớm tăng bạch cầu: 100-1000 bạch cầu/mm3, với tỉ lệ đa
nhân chiếm ưu thế, PCR.
2/ Chụp cộng hưởng từ não:
- Tổn thương tập trung ở thân não.
- Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý
ngoại thần kinh.
3/ Xét nghiệm phát hiện virus:
- Từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt
- Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tủy:
+ Xét nghiệm RT – PCR (EV71, CoxA16), hoặc
+ Phân lập virus
- Lấy máu làm test nhanh (IgM - EV 71).
VIII. CHẨN ĐOÁN:
1/ Chẩn đoán ca lâm sàng:
- Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học:
- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh
trong cùng một thời gian.
- Lâm sàng: sốt , phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,
gối, mông.
2/ Chẩn đoán xác định:
- Xét nghiệm xác định có virus gây bệnh:RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây
bệnh
3/ Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh lý sang thương ở da
- Sốt phát ban: hồng ban dãng sẫm, cọm, hạch sau tai
- Dị ứng ở da: hồng ban đa dạng, có bóng nước ít
- Viêm da mũ: đau, có mũ
- Thủy đậu: hồng bang đa dạng, rãi rác toàn thân
IX. Phân độ lâm sàng
- Độ 1: Chỉ loét miệng/tổn thương da(phát ban tay chân miệng)
- Độ 2: dấu hiệu độ I kèm theo (ảnh hưởng thần kinh trung ương):
+ 2a (Cần nhập viện ): Biến chứng thần kinh, có 1 trong các dấu hiệu sau:
 Bệnh sử giật mình ít (< 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám)
 Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
 Sốt >2 ngày liên tục/ có ít nhất một lần khám xác định sốt  39ºC.
 Nôn ói nhiều.
+ 2b: Dấu hiệu độ I kèm theo ( Biến chứng thần kinh nặng):
 Nhóm 1: Có một trong các dấu hiệu sau:
 Giật mình ghi nhận lúc khám.
 Bệnh sử có giật mình ≥2 lần /30 phút, kèm một trong các dấu hiệu sau:
 Ngủ gà
 Mạch nhanh > 130 lần/ phút (khi trẻ nằm yên và không sốt)
 Sốt cao khó hạ (  39ºC. nhiệt độ hậu môn ,không đáp ứng với thuốc hạ
sốt)
 Nhóm 2: một trong các dấu hiệu sau:
 Thất điều (Run chi,run người, ngồi không vững, đi loạng choạng)
 Rung giật nhãn cầu, lé.
 Yếu chi (sức cơ <4/5) hay liệt mềm cấp.
 Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói,...)
 Sốt cao khó hạ (  39ºC. không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt tích cực)
và không kèm theo dấu hiệu khác của độ 2b nhóm 2. Nếu kèm theo 1 trong
các dấu hiệu này, xử trí như độ 3.
 Mạch >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
- Độ 3:
+ Ảnh hưởng hệ thống thần kinh thực vật: Suy tuần hoàn hô hấp
+ Có 1 trong các dấu hiệu sau:
 Mạch nhanh > 170 lần/ phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
 Một số trường hợp có thể mạch chậm (Dấu hiệu rất nặng)
 Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú
 Huyết áp tăng theo tuổi:
 <1 tuổi : >110 mmHg
 Từ 1-2 tuổi: >115 mmHg
 > 2 tuổi: > 120 mmHg
- Độ 4:
+ Tổn thương hô hấp tuần hoàn nặng, có 1 trong các dấu:
+ Ngừng thở ,thở nấc
+ Tím tái /SpO2< 92%
+ Phù phổi cấp
+ Sốc: Có 1 trong các tiêu :
+ Mạch không bắt được, huyết áp đo không được
+Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu:
 < 12 tháng : < 70mmHg
 > 12 tháng : < 80 mmHg
+ Huyết áp kẹp: Hiệu áp ≤ 25mmHg
X. ĐIỀU TRỊ
1/ Nguyên tắc điều trị:
- Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng
- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng.
- Sử dụng thuốc an thần sớm nhầm làm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực
nội sọ.
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi.
2/ Điều trị cụ thể:
- Độ 1:
+ Có thể theo dõi điều trị ngoại trú tại nhà
+ Cân nhắc cho nhập viện nếu cha mẹ cháu lo lắng quá mức
+ Hoặc trẻ ở xa cơ sở y tế gần nhất.
+ Điều trị triệu chứng là chính:
 Giam đau, hạ sốt ( không dùng Aspirin ).
 Đảm bảo dinh dưởng, dung dịch đầy đủ.
 Có dấu hiệu cảnh báo cần đưa trẻ đến khám ngay (Dấu hiệu của độ 2a; 2b
nhóm 1,nhóm 2…)
 Hẹn tái khám sau 1-2 ngày (nếu không xuất hiện dấu hiệu cảnh báo) cho
đến ngày thứ 8 của bệnh
- Độ 2a
+ Trẻ cần được nhập viện điều trị tại khoa nhi
+ Điều trị như độ 1, nếu sốt không hạ với paracetamol 10-15 mg/kg/lần có thể
cân nhắc phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ.
Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày (uống)
+ Hướng dẫn người nhà BN theo dõi dấu hiệu cảnh báo (như phần trên)
+ Theo dõi M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 mỗi 8-12 giờ.
+ Nếu trẻ có dấu hiệu sau, cần theo dõi mỗi 4-6 giờ / 24 giờ đầu:
 Li bì, sốt trên 3 ngày, sốt cao >39 ºC
 Bệnh sử có giật mình trong khoảng 24 - 72 giờ
 Đường huyết >160 mg% (8,9mmol/L)
 Bạch cầu tăng >16.000/mm³
 Nôn ói nhiều
 Xét nghiệm ban đầu là công thức máu(CTM), đường huyết nhanh.

- Độ 2b
+ Nhóm 1:
 Điều trị tại phòng cấp cứu bệnh viện nhi
 Hạ sốt, giảm đau : Paracetamol ± ibuprofen
 Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm /30 phút, lập lại sau 6 giờ nếu còn
giật mình nhiều (tổng liều 30mg/kg/24 giờ)
 γ-globulin không chỉ định thường qui: Theo dõi sát trong 6 giờ đầu có dấu
hiệu nặng hoặc triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng
Phenobarbital thì cần có chỉ định - γ-globulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để
quyết định liều thứ 2.
 γ-globulin liều 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn
sốt hoặc còn dấu hiệu 2b thì dùng liều thứ 2.
 Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ bệnh VMNM
 Theo dõi: Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ
đầu ; nếu có giảm triệu chứng thì theo dõi 4-6 giờ .
 Dặn dò người nhà bệnh nhi cùng theo dõi các dấu hiệu cảnh báo.
 Xét nghiệm:
 CTM, CRP
 Đường huyết nhanh
 Chọc dò tủy sống nếu có sốt > 38,5 ºC hoặc không loại được VMNM
+ Nhóm 2:
 Điều trị tại phòng cấp cứu nhi
 Nằm đầu cao 15-30°; thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút
 Hạ sốt, giảm đau như 2b nhóm 1.
 Phenobarbital như trên (2b nhóm 1)
 γ-globulin liều 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn
sốt hoặc còn dấu hiệu 2b thì dùng liều thứ 2.
 Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ bệnh viêm màng
não mủ (VMNM).
 Theo dõi: Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ
đầu ; nếu có giảm triệu chứng thì theo dõi 4-6 giờ .
 Dặn dò người nhà bệnh nhi theo dõi các dấu hiệu cảnh báo.
 Xét nghiệm:
 CTM, CRP,
 Đường huyết nhanh,
 Chọc dò tủy sống nếu có sốt > 38,5 º C hoặc không loại được VMNM
- Độ 3 và Độ 4:
+ Điều trị tích cực tại phòng hồi sức cấp cứu nhi, Cần đủ 3 nguyên tắc sau :
 Nguyên tắc 1: Tăng cường cung cấp oxy và hổ trợ hô hấp kịp thời.
 Nguyên tắc 2: Duy trì tưới máu mô tốt nhất
 Nguyên tắc 3: Hạn chế tổn thương não.
X. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:
- Hết sốt.
- Các biểu hiện của 2a ( lừ đừ, quấy khóc vô cớ, nôn ói, giật mình) thoái triển ít
nhất 24 giờ.

XI. PHÒNG BỆNH:

1/ Nguyên tắc phòng bệnh
- Hiện chưa có vaccin phòng bệnh đặc hiệu
- Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc
biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây
2/Phòng bệnh tại các cơ sở y tế
- Cách ly theo nhóm bệnh
- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm
sóc
- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%
- Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa.
3/ Các biện pháp phòng bệnh
- Vệ sinh cá nhân: rửa tay (6 bước)
- Vệ sinh ăn uống
- Làm sạch đồ chơi, nơi sinh hoạt của trẻ
- Quản lý - xử trí phân của trẻ
- Theo dõi phát hiện sớm trẻ bệnh
- Cách ly, điều trị kịp thời khi phát hiện trẻ bệnh
- Biết cách sử dụng các dung dịch khử khuẩn
XII. BIẾN CHỨNG:
- Viêm não
- Viêm cơ tim
- Phù phổi cấp: sùi bọt hồng (Xung huyết phổi ð Xuất huyết phổi): ran ẩm tăng
dần từ đáy lên
- Thần kinh: lơ mơ, đi loạng choạng, giật mình chới với, yếu chi, liệt dây tk sọ
não, co giật hôn mê
- Suy hô hấp tuần hoàn: sốc ð Mạch ↑, nhịp tim > 150l/p, da nỗi bông, thời hian
phục hồi màu da CRT > 2s vẫn còn tái, Huyết áp có thể bình thường
+ Bệnh nhân khó thở: thở không đều, nhanh, rút lõm lòng ngực