‫تصريـــح شـــرفي‬

‫يد(ة)‬ ‫فله الس‬ ‫ي أس‬ ‫ا الممض‬ ‫أن‬

‫‪.......................................................................................................‬‬

‫المولود(ة) بتاريخ‪.................................‬بـ‪.............................‬والحامل لبطاق ة التعري ف‬

‫الوطنية‬

‫ادرة‬ ‫تحت رقم‪.........................‬الص‬

‫بتاريخ‪.................................‬عن ‪................................................‬‬

‫أصرح بشرفي عن عدم التسجيل أو إعادة التسجيل في الدكتوراه في أي جامعة على المس توى‬

‫الوطني خالل السنة الجامعية ‪...................../.......................‬‬

‫التاريخ ‪......................... :‬‬

‫إمضاء المعني باألمر‬
‫مصادقة البلدية‬