Cc Nama OOK PRIATI, TN ih TenpaTlistr = TASKOMLAYA, 38003586 Pertamina Cireben | No, Pegawal RiG#8,1 + ROUSTABOUT (PT. POSI OUTSORCHING PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA | ®29!en Ut ? Tol. Pemerksaan ; 26-10-2023 No. Relam Meds + AL8121508 No. Rag, + At02310628 "No. MCU/4343 /012000/X/ 10628 /2023-51 ‘ANAMNESIS Klan satin + Tidak ad khan wayatPenyoktDahulu + Tidk ada Riayat Keluore = Keterangan Lan ater Det: Tok «+ iabenes Mets * Olah Rage = Sepak Bole 2xmo0 «+ PenyaktJantung + = Merokok 6 Bato / Her + Asma Brovksle + Obat Ruta Tidak + Neri Tidak PEMERIKSAAN FISIK TD: 110/80 mg Nadi: 61 X/ mnt * Ungkar Perut 89 Gn 2B: 161m * BB: 59 K9 (Normal) eM 2.76 + rult Noma + Mora + VODS 20/20, baca Plano, Tidak bata warna + Teinge 5 ADS Semen Prop + Hidung Normal + Tenggorion Normal * Gig dan mst bang : 06 Hang 00 Tambal : 00 Calculus: ++ Hilene Mult: Sedang * Dade = Normal + Pert Normal + Ott Rangka Norma + Varces Norma * Saat Reicks Fistoogs : +/+ Rees Patoogs : PEMERIKSAAN PENUNJANG “Thorex Foto “Tidak tampak proses speak / pneumoniaTidak tampak kardoegal Laboratori + eringlatankagareoinfl 8 % LED SO mn/Jem olstra total 432 mg/l riliserida 1011 rmg/dereatinn 1.64 9/9, SGOT I74u/, SGPT 94 dalam darah EKG Itrahat SR + Iker Inferior ‘domes 10 Tul ingan nada tng Soret Normal Treacnl test oral SG Abdoman Normal Latin Lapang pandaang : ODS Normal (est -hasl erlang) SATATAN + penurunan kadar HB 12.5 of, HT 36.1 Serres 3.68 ul dalam darah, PH urine 8 53: Riso Sedang KESIMBULAN 5, Dtemuankelanan meds yang sers, esko kesehatan tngh sanan 1. Tingkatkan kesehatan dan hindari faktor resiko penyakit jantung dengan : @, Olah raga teratur terukur 3-4 x/minggu, Lakukan pemanasan, latihan utama dan pendinginan secara bertahap selama 30 - 45 menittiap latihan b, Target nad latihan min, 122 x/mnt, max. 163 x/mnt 2. Konsultasi dan pengobatan lebih lanjut kepada dokter spesialis penyakit dalam,THT,Gigi, sehubungan dengan kelainan yang didapat Pertahankan berat badan (normal antara 47.9 s.d 59.3 kg) Gunakan APD Dengan benar di tempat yang bising Hindari merokok FROFRN 179/2019/Rev OF+ DODI PRIATNA, TN + TASIKMALAYA, 19-08-1986 RIG#S,1 PT PDSI AREA JAWA-MCU OUTSOURCING Tal. Pemeriksaan : 26-10-2023 1 A18121504 No. Reg. : 102310628 ‘Sharpen Romberg) Finger to Nose Fast Pointing Head Hanging TFRH-RM 252/2020/ReV 01PERTAMEDIKA ore IAMEDIA = "Yep. (0201) 224646 =k AOLA Le UM an LLAS Hal. 13 No. Reg ‘4102310628 No. RM/No. Lab: A18121504 / 2310260057 Nama : DODI PRIATNA, TN Dr. Pengirim : CAROLINE ANGGRAENI, OR: Umur 37 Thn Laki-laki 19-08-1986 Tgl. Permintaan —: 26-10-2023 09:14:46 Unit /Alamat _: BLOK WAGE CRB Poli / Ruang POLI MEDICAL CHECK UP Bree te a Pee HEMATOLOGI 1093 fuL. 403 /uL. 106) ul. LAJU ENDAP DARAH ( LED) : LED 1 Jam ‘Gambaran Darah Tepi Jumlah cukup, Eosinofiia Jumiah cukup, tersebar ‘Suspek alergi DD/ Suspek infeksi (parasit ?) Follow up hitung jenis leukosit dan MOT Pemeriksaan feses lengkep NON REAKTIF KIMIA KLINIK 75-110 Gites Pusan. it a Fo L: Hasi tbawah rial normal Pertamina Cirebon a dt ARMINA LATIFAH, Nite SPPK ‘Speciment iter 26-10-2023 08:2301 Tanggal HasilSelesai —: 25-10-2023 14:48:50 Valid By ‘Atkah, AMAAK., SE (26-10-2023 14:48:45 ) Print to 1 Print Date : 2023-10-26 14:48 (Atk)wae, PERTAMEDIKA Morar pe nO eae eee WHC &:. al=ie)5 TAO at ima Las Hal. 23 No.Reg —: 102310828 No. RM /Ne. Lab: At6121504/ 2010260067 Nama DODIPRIATNA, TH Dr Pengtin CAROLINE ANGGRAENT OR Gmur 3 Traits 106-1085 To. Pomamaan —: 26402025 oor Unt Asmat [BLOK WAGE CRS Pat Ruong. POLI MEDICAL CHECK UP Glukosa 2 Jam PP L 86 mo/dt Kolestero! Total H 432 mg/dL Triglseria 4 mg/l. % “mol {OL letra 78 ral ‘som Urat Ureum Seetin scot seer we ‘Ako Fosttose 155 Btibin Tota 083 Cholneserse 6s ue 3.980. 11500 urine URINE RUTIN 7 Maroskopis ‘Warna ‘Kuning Kuning eH Kejorhan enh Sorin nia Une Bera eis ow ‘eos 088 Darah Negaat feoai peat ¢ 30-70 Leukosit Esterase NEGATIF Negatif Nitrit Negait ‘AbumivProtin NEGATE eget “cose : Normal i er nee towne aD Hee ecard oats ‘eaters crit og + SpecmetDinrna 2640202002201 TrgolticnScmea | “fesezes aes way Roun ae (ana 16Me) pals ‘ Print Date: 2023-10-26 1448 (Atk)Fo TRIANEDIA Qiic = Rowan are cgor tse comets, “a No. Reg A102310628 No. RM/No. Lab: A18121504 / 2310260057 Nama DOD! PRIATNA, TN Dr. Peng: CAROLINE ANGGRAENI, OR Umur 137 Thon Lakak! 19-08-1906 Tol Permintaan — ; 26-10-2023 08:14:46 Unit/ Alamat : BLOK WAGE CRB Poll/Ruang. —: POLIMEDICAL CHECK UP re UAN en Keton Urobilinogen: — — Zz Bilirubin : foe Peer eee Mikroskopis 7 Peete Eritrosit iis oA i 7 <2. pre Leukosit : Eee eee aes eee one eee Slinger ee NEGATIF Ngati 7 Epito! Hee tHe 7) “pate NEGATIF ae : Negait Kista Geena Stine eee “Lain lain SEPA EEE Perey Tipe Cereal NARKOBA 7 Se eee eee ae ae “Opiate (OPT) oe Non Reakif ‘Amphetamine (AMP) "Non Reakif Netamphetamine (MLANP) ae Non Reakit Ganabinoi (THC) fee 7 Non Reakctt Catatan Laboratorium ee Beg Hai disse nila normal L_: Hasi ibawah nisi normal Pertamina Cirebon Niel ote dt ARMINA LATIFAH, Sp, PK Speciment Diterima _: 26-10-2023 08:23:01 Tanggal Hasi Selesal —: 26-10-2023 14:48:50 valid By ‘Atkah, AMA.AK., SE (26-10-2023 14:48:45 ) Print to 1 ® Print Date 2023-10-25 14:48 (Ati)Medical Check Up 1 Klayan Cirebon Tip. (0231) 2512116 psw. 2187 Facs (0231) 200328 eee TL: 19-08-1986/MR: 418121504 Lang se NIK: 3209131908860002 IHC RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON fh Se eran cabo DODI PRIATNA, TN 33 Date: 10/26/2023 10:93 Set Male Age : 3 HT 2161.0 cm WT : 50.0 kg BSA: 1.61 a RacesAsian(100) EVALUATION GRAPH Restric Pe: Oo bP rave) Tive Normal Teap: 22.0°C Homi: 50.0 ° 0 | Pred Formla:Kaudson tae Cal, Date: 10/10/2028 17:09 Mixed tie Physi a Com: svc i TTY MEAS — PRED PRED : Koran, V Normal vw L 15.35 3.73 4015 . A] Restriksi (% FVO) " ie 5 Ringan (70 tapi 70%) ME Ws 4.06 350 116.0 Sedang (60 - 69%) MR Ws 853 788 082g ve «F™) Berat (<60% ) A Vs 8.29 726 12 Uf HERSO Ls 5.06 415 Le FPS Ws 1% 168 dF | Dokter Pemeriksa, EVALUATION 3 og Diagnosis Normal COPD Classification of Severity 3 — Pred Curve Normal BRUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON IHC Jl. Patra Raya mea adi 224646 Facs. (0231) 209328 Geter eet POLIKLINIK GIGI DAN MULUT No. Rekam Medis RSPC__: cristatus No Pegawai Gol Nama Pasion: ly grietnn Tol Lahin/Umur: yf AG HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN Jenis Kelamin (by) P gels MALT Kode Eselon ere KEPERLUAN : Tanda Jaminan : CATATAN : Tanggal 264g -13 Nama Penanggung : , ANAMNESA JENIS PEMERIKSAAN Higione Mulut Bok — &-Secang Buruk -Oktsi Moma! 5 Cross Bite © Sleep Bite “Torus Palatinus —: # Tidak Ada © Kea > Sedang Besar Multiple Torus Mandibular: 2Tidak Ada ® Sie Kit SiiKenan > Kedua Sisk = Palatum 2 7falam © Sedang © Renda = Supernumerary Teeth: 7/Tidak Ada Ada Diastoma eaten tae = Gigi Anomali “Tisek Ae 2 Ada “orion Sit ha ha cepa GIGI GELIGI : 117 11S 4 1 DT at eo Bh DS 26 OT PB | 53 52/51 61/62 85 84 83.82/81.71 7273 74.75 48 47 46 45 AS ATH 82 39 BH 35 36 37| 38 ome-t&/0/o-G [ RD DISARANKAN Penambalan Gigi 78 Pencabutan Gigi Pembersihan Karang Gigi Prothesa Gigi Lain-lain KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN ‘i Perlu Pengobatan __ Tidak perlu pengobatan Cirebon, .26...=.40. Dokter Gigi, Per i wee Fai RuoosarzozomRev 04 ARS PERTAMINA CIREBON a J}Patra Raya Klayan Cirebon No.01, klayan, Kec. Gunungjati, Kabupaten Cirebon, Tel. 0231224797 PATIENT: DODI PRIATNA TN - 8/19/1986 (37 years) -M ‘1: Pure tone audiometry - 10/26/2023 8:32 AM - User gh Lent ae j9 oH 10) - — ‘ mo xe Ae Mas 0 8 ro} — we 0 0 é 8 Mask Foe ow mat S55 FE Ades XA 8 wo ise eg ADS Tuli ingen nade ingg “* dr caroline A Fa RETO TT Ti) invents | maeswe mnIHC SURAT WIN / PERSETUJUAN iat PELEPASAN INFORMAS! MEDIS Pertamina Cirebon (Authorization to release medical information) BARCODE Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : a No. KTP/ Identitas : 3209131908800. Alamat Wage... 0%/e Dalam hal inibertindak untuk atas nama diri sendiri keluarga atau yang paling bertanggung jawab: Nama Pasien od... LE Mite No. Rekarn Medis Tet Taf itey of No. Pekerja/ No. Polis. 2 nnn : Penjamin as Arg Sows, Dengan ini secara tegas dan tanpa ada paksaan dari siapapun, memberikan IZIN / PERSETUJUAN kepada pihak Rumah Sakit Pertamina Cirebon untuk memberikan informasi medis pasien baik sebagian atau seluruhnya yang berkaitan dengan data medis kepada: ._ (Nama perusahaan /pihakketiga) Cutworuney Data Medis yang diberikan : (1 Resume Medis Hasil Penunjang D Lain-ain = Bahwa saya bertanggung jawab atas pelepasan informasi data medis ini, dan segala akibat yang muncul/timbul dibelakang hari tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Pertamina Cirebon. Demikian persetujuan inidibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan seperiunya. Mengetahui, Cirebon, .2:£.. Uk EME. 202.3 Dokter yang merawat, Pasien/ kelyarga pasien, { ae) Con Gol (enn DORE PRIATHA |) ‘Nama jelas Saksi, 7 yy (Rw, Tacudi, ) ‘FRI-RMO38/202 Rev 04Nama Pasien : DODI PRIATNA, TN HASIL PEMERIKSAAN| T9!Lahir ——:- 19/08/1986 RADIODIAGNOSTIK | Status PT PDSI AREA JAWA-MCU OUTSOURCING och No. Pegawai : RIG#8,1 PertainaCreboe No. RM : 18121504 No Registrasi: 4102310628 BAGIAN RADIOLOGI dr. Pengirim —: CAROLINE ANGGRAENI, DR Unit/Instalasi_: POLI MEDICAL CHECK UP Hasil pemeriksaan : X - Foto / CT-Scan / US G THORAK Cor tidak membesar, CTR <50% Sinuses dan diafragma normal Pulmo : Hil normal Corakan bronkovaskuler normal ‘Tidak tampak infitrat Soft tissue dan skeletal dalam batas normal Kesan : Tidak tampak proses spesiik aktif / pneumonia ‘Tindokan : 26/10/2023 10:2 Expertise : 26/10/2023 10:52. Respontime : 00:00 Girebon, 26 Oktober 2023 Dokter yang memeriksa Salinan FRM-RM 107/2015/Rev 00GO9E6 3A] jours (PA'SARIH | ARLL ZHIG'O ZHos Ausra ol smu se IS9A aSVO aD } { He I. “al i i on Pon ae t Cen A | ait ae Ht | aa a ee He te I A | K 1a | Wat. 1 | as See | ma J, I, [ ‘OOK to} aAe es 100° SA 00 TAR 700 a 00" HAP 800 too Mt re a bi I ( 1 «aus veri cnanis feet 00 TOO ‘BURL 0B/OLI 90:00 TE9E6 ‘suiog any YAU 0°0 aNIdns dq gg ez0z'Or'9e £ 350¢ stop ve paunseayy sone. ASALRd ‘986180 HeISCd Le “CI wane uogast: euMEUDE ‘SY NIL VNLVRid IGOCL(PA'SAJYH RL ZHLOO ZHOS AuIAUM QL su ce IS9A aSVO a9 60966 ISL JoUNS | Lapa | ay tasaed Neus) CUGHE EZ! rar a rat al xac | ah ee ot + a feaaet ~, fh, Lh zor } 9A t00-} ane 100" SA £00 TAP £00 tA Zoo war woo fA 00 TM ( 10 ZA Oo wo 1A WOT (AW)is pert (AMIS pra] 00 £00 Ie “suiog omy, YALy O10 ONICNVLS dg og ELOTOL9T 3804 stugo ae paunseayy soma ISdaWd 9861 80SHAISCd Let 13 wuRUELDg NIL VNIVRid IG0d eee ae SNVIGHI GANTTO9E6 WL JOURS (SAPARIH |sLd ZHLQO ZHos Aus gL sau sz spa gaya eo peri re poe sumpayy pazisoyiuss romnduso, )y Iso 10 oxo- wo Ey ne 10 zo0- 100 | 4 Ihe os 5 | i ee PANS E RAYE 2S hwo i ti 80d sur 99 (Saw) ado1g 1S, ( (Aut) PAT L LS, pe] %ozt 06°50 Agu 08-011 F020 sere YAY OF 7AOVIS widg ¢Z1 EZOT OLE FONE SIOUX ‘986 18051 41S dC U2 sesncemncenceniaananin SNVICSW CTANTT NIL VNIVRid IGG.60986 FOL JOS (EA TADIH 1d ALO @HOS Aum g| sum ce Is9A aSVO aD. (ia) adois Ls ( (Att) [94.18 peo] %0rl 05:80 ‘SpRUW OBOLT 10°20 8L9F6 MAN ss €AOVIS dq LPL €LOT OL ana asIowaxa 9861 90SAISCd Lek ALIN Lvogaut) euUEad “Sw ‘NL VNLVRid IO0'9E%6 POY, JO MEAS (EATANIH 1d ZHLOO ZHOS Au OL suum cz Is9A ASV Hpac alae, a ethene Nana 0 9K LOO AAT wo SA cro Tat 100. PA 900" wae sro. fA to ( ero ZA OO! wo TA rot (AWLS pert (AMES. peat skort eot wus ‘stuiog any: HAN 69 PaOVIS widq ost ELOTON'9T {Fs0q stig w pamseayy sonia SION 9861 90THAISAd Lal R | SCI Bausp1Q CIN PU Kost TWOP, WOSEDD| 1591 SPW wesy SK g 60:96 S465 UD 191 TW £OTON'9T 9R6180SHAISHA Ld CL woHed NI“VNLVDd Idd.60:96:69] Jo UES (PA'SARIN |-RLA AHIGO HOS Aug) sum se Is9aasvO._ | ‘a0--| EERE ee Hee Pee Pe fae rt J PERRY Se “ 00 40°00 BpqUM 08011 90:00 OL 9E6 YA} OO ANIA: dg 19 £00197. gona ISAT 986 1 80SAIS Le “Cw“yalo eoeqiq 'snpuoy "2 sapjog yajo ByUIUIg 2 ueBueny / #uIptod zooo9e90cteteozs IN gosrzret "aW/9861-80°61 “TL * uarseq eWeN NL ‘WNLWIUd 1000 Seae/ 0)/ 9F jeB66ue) (oma) WVaDOIGuVHONLNaTA {SIS NOSBMIOe20e02 (020) Hea POPE (LEZ Gel eheDNefew ener “Mame NOga4uID VNINVidad LIMvS HVA =OHI (00 Ae /SL0Z/090 We mivep ut suo Syerdwox anwveq innuew ISveUP se UEEHY 08+ o0Sh+ 08h, veux seinap ~~ reuwou /¥8e0 IIL vep "| “| ueseWe SYD AMUEG INuNUELL JISHEUP sxe UEBYY *| ueeoequied yepnuueduiew ynjun ueyeyeo edesoqogNama Pasien : DODI PRIATNA, TN 2 IH HASIL PEMERIKSAAN| TO! Lahir —:-19/08/1986, am RADIODIAGNOSTIK | Status + PT PDSI AREA JAWA-MCU OUTSOURCING 7 No. Pegawai : RIG#8,1 Pertamina Cirebon No. RM + A18121504 No Registrasi : A102310628 BAGIAN RADIOLOGI dr. Pengirim + CAROLINE ANGGRAENI, DR Unit/Instalasi_: POLI MEDICAL CHECK UP Hasil pemeriksaan : X - Foto / CT-Scan / US G USG ABDOMEN MCU : Hepar, V.F, Pancreas dan Lien tak membesar.Parenchim normal, permukaan licin. IHBD tak melebar.Tak ‘tampak massa/ batu. Tak tampak ascites. Kedua ginjal tak membesar. Batas cortex medulla tegas, tak tampak massa/batu. Dinding VU licin, reguler. Tak tampak batu/indentasi, Kesan : Tak tampak kelainan pada organ-organ tersebut diatas. Girebon, 26 Oktober 2023 Dokter yang memeriksa Tindakan : 26/10/2023 10:04 Expertise : 26/10/2023 10:04 Respontime : 00:00 Salinan FRM-RM 107/2015/Rev 00 Nee