‫إدارة اﻟﺷؤون اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ‬

‫ﻗﺳم اﻟﺗوﻓﯾﻖ واﻟﻣﺻﺎﻟﺣﺔ‬

‫إﺣﺎﻟﺔ ﻟﻠﻣﺣﻛﻣﺔ اﻟﻌﻣﺎﻟﯾﺔ‬
EMPLOYEE CLAIM FORM

‫بيانات المدعى عليه‬

Defendant Details 2 ‫بيـانات المدعي‬
Claimant Details 1
Defendant full name ‫اسم المدعى عليه‬ Claimant full name ‫اسم المدعي‬

Afghanistan ‫أﻓﻐﺎﻧﺳﺗﺎن‬ Afghanistan ‫أﻓﻐﺎﻧﺳﺗﺎن‬

Phone ‫الهاتـف‬ Nationality ‫الجنسية‬ Phone ‫الهاتـف‬ Nationality ‫الجنسية‬

e-mail ‫البريد اإللكتروني‬ e-mail ‫البريد اإللكتروني‬

Address ‫العنوان‬ Address ‫العنوان‬

More than one defendant ‫يوجد مدعى عليهم آخرون‬ Lawyer Address (if any) )‫بوكالة المحامي (إن وجد‬

‫بيانات الراتب و المميزات‬

Earnings and Benefits Details 4 ‫ﺑﻴـﺎﻧﺎت اﻟﻌﻤﻞ‬
Employment Details 3
Main salary (AED/Monthly) )‫راتب أساسي (درهم شهريًا‬ Your job title ‫المهنة‬

unlimited ‫ﻏﯾر ﻣﺣدد اﻟﻣدة‬

Total salary (AED/Monthly) )‫راتب إجمالي (درهم شهريًا‬ Dated ‫مؤرخ في‬ Contract Type ‫عقد عمل‬

years ‫ﺳﻧﺔ‬
Salary as per statement (AED/Monthly) )‫الراتب في كشف الحساب (درهم شهريًا‬ Total period of employment ‫اجمالي فترة التعيين‬

Employment end date ‫نهاية العقد‬ Employment start date ‫بداية العقد‬
‫يرجى كتابة اي بدالت او مزايا اخرى غير الراتب‬
Please specifyc if you received any other allowances Reason for termination ‫سبب التوقف عن العمل‬

‫تذاكر سفر‬ ‫بدل سكن‬ ‫بدل سيارة‬ ‫اقالة‬ ‫استقالة‬ ‫فصل تعسفي‬
Tickets accomodation car lay off resignation unfair dissmissal

‫أخرى‬ ‫أخرى‬
other other

I consent that all the provided information above is correct ‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻤﺪﻋﻲ أﻋﻼه ﺑﺄن ﻛﺎﻓﺔ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺬﻛﻮرة ﺻﺤﻴﺤﺔ‬

www.amer.ae – 04 7074888
1/2
 ‫إدارة اﻟﺷؤون اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ‬
‫ﻗﺳم اﻟﺗوﻓﯾﻖ واﻟﻣﺻﺎﻟﺣﺔ‬
‫إﺣﺎﻟﺔ ﻟﻠﻣﺣﻛﻣﺔ اﻟﻌﻣﺎﻟﯾﺔ‬
EMPLOYEE CLAIM FORM

Total amount of claims (AED) )‫(بالدرهم‬ ‫اجمالي المطلوب‬

‫يرجـى اخـتـيــار مـا هي طـلـبـاتــــك مــن الـمـحـكـمــــة؟‬
Please select what are you seeking from the court? 5
‫تعويض عن فصل تعسفي‬
‫بدل اجازة سنوية‬ ‫رواتب متأخرة‬
Compensation for
Unpaid holidays Unfair termination Unpaid salaries

Amount (AED) ‫درهم‬ Amount (AED) ‫درهم‬ Amount (AED) ‫درهم‬ Duration (months) )‫المدة (شهر‬

‫عمولة‬ ‫مكافأة نهاية الخدمة‬ ‫بدل انذار‬

Bonus End of service gratuity Pay in leu of notice period

Amount (AED) ‫درهم‬ Amount (AED) ‫درهم‬ Amount (AED) ‫درهم‬ Duration (months) )‫المدة (شهر‬

‫ندب خبير حسابي‬ ‫تـسـلـيـم وثـائــق رسـمـيــة‬ )‫طلبات أخرى (يرجى تحديدها‬
Assignment of an expert ‫خاصـة بالـعـامـل‬ Other claim, (please specify)
to calculate my dues Return of official documents Amount (AED) ‫درهم‬

‫اعطائي شهادة خبرة‬ ‫تذكرة سفر‬

Work experience certificate Travel ticket

I consent that all the provided information above is correct ‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻤﺪﻋﻲ أﻋﻼه ﺑﺄن ﻛﺎﻓﺔ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺬﻛﻮرة ﺻﺤﻴﺤﺔ‬

www.amer.ae – 04 7074888
2/2