Технічний пакет заходів для ведення пацієнтів

із серцево-судинними захворюваннями
на рівні первинної медичної допомоги

Командний підхід
до ведення пацієнтів
Технічний пакет заходів для ведення пацієнтів
із серцево-судинними захворюваннями
на рівні первинної медичної допомоги

Командний підхід
до ведення пацієнтів
WHO/EURO:2023-6593-46359-67068

© World Health Organization 2023

Деякі права захищені. Ця публікація доступна на умовах ліцензії
Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO;
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).
Зазначена ліцензія дозволяє копіювання, розповсюдження й адаптацію публікації для
некомерцій-них цілей за умови належного зазначення бібліографічного посилання на неї згідно
з наведеним нижче зразком. Під час будь-якого використання цієї публікації не має бути
жодних припущень щодо того, що ВООЗ схвалює будь-які конкретні організацію, продукти чи
послуги. Використання логотипу ВООЗ не дозволене. Адаптація цієї публікації вимагає
ліцензування адаптованого доку-мента на умовах такої самої чи еквівалентної ліцензії Creative
Commons. При перекладі цієї публі-кації разом із пропонованим бібліографічним посиланням
має бути наведений такий дисклеймер: «Цей переклад не був виконаний Всесвітньою
організацією охорони здоров’я (ВООЗ). ВООЗ не несе відповідальності за зміст і точність цього
перекладу. Справжнім і автентичним текстом є оригінальне видання англійською мовою:
«HEARTS: Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: team-
based care. Geneva: World Health Organization; 2018».
Будь-яке врегулювання спорів, що виникають через ліцензійні умови, проводиться відповідно
до правил врегулювання спорів Всесвітньої організації інтелектуальної власності.
Зразок бібліографічного посилання. HEARTS: технічний пакет заходів для ведення пацієнтів
із серцево-судинними захворюваннями на рівні первинної медичної допомоги: командний підхід
до ведення пацієнтів. Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ; 2023.
Ліцензія: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Дані для каталогування перед опублікуванням (СІР). Дані для CIP доступні за посиланням:http://
apps.who.int/iris.
Придбання, права та ліцензування. Щоб придбати публікації ВООЗ, див.: http://apps.who.int/
bookorders. Щоб подати заявку на комерційне використання та запит щодо прав і ліцензування,
див.: http://www.who.int/about/licensing.
Матеріали третіх сторін. Користувач, який бажає використовувати матеріали з цієї публікації, що
належать третій стороні, такі як таблиці, рисунки або зображення, повинен визначити, чи
потрібен для цього дозвіл власника авторського права і, за необхідності, отримати такий дозвіл.
Ризик ви-сування претензій унаслідок порушення прав на будь-які компоненти цієї публікації, що
належать третій стороні, несе виключно користувач.
Загальні застереження. Позначення, що використані, та матеріали, що наведені в цій публікації,
не означають вираження з боку ВООЗ будь-якої думки щодо правового статусу тієї чи іншої
країни, тери-торії, міста або району, або їхніх органів влади, або щодо розмежування їхніх
кордонів. Пунктирні лінії на картах позначають приблизні кордони, щодо яких повної згоди поки
ще може бути не досягнуто.
Згадування конкретних компаній або продуктів певних виробників не означає, що вони схвалені
або рекомендовані ВООЗ на противагу іншим аналогічним компаніям та продуктам, які не
були згадані в тексті. Назви запатентованих продуктів, окрім тих випадків, коли допущено
помилку чи упущення, виділяються початковими великими літерами.
ВООЗ вжила всіх розумних запобіжних заходів для перевірки інформації, що міститься в цій пу-
блікації. При цьому опубліковані матеріали поширюються без будь-яких — прямих чи опосеред-
кованих — гарантій. Відповідальність за тлумачення і використання матеріалів покладається на
користувача. ВООЗ за жодних обставин не може нести відповідальності за збитки, пов’язані
з використанням цих матеріалів.
Ця публікація містить колективні погляди організацій, які беруть участь в ініціативі зі співпраці
HEARTS, і не обов’язково відображає політики чи офіційну позицію окремих організацій.
Дизайн та верстка: Myriad Editions.
Зміст

Подяки 5

Технічний пакет HEARTS 6

Вступ 8
Зміст цього модуля 8

1 Командний підхід до ведення пацієнтів 9

Переваги 9
Бар’єри 10
Вимоги 10

2 Впровадження командного підходу до ведення пацієнтів 11

Етапи впровадження командного підходу до ведення пацієнтів 11
1 Організація команди 11
2 Визначення складу команди 11
3 Організація робочого процесу, що відображає принципи
нової моделі ведення пацієнтів 15
4 Активізація взаємодії між командою, практикою та пацієнтами 20
5 Використання поетапного підходу до впровадження моделі 20
6 Оптимізація моделі ведення пацієнтів 20

3 Практичні приклади 22
Ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією в Таїланді 22
Командний підхід до ведення пацієнтів
із неінфекційними захворюваннями (НІЗ) у Непалі 23
Перерозподіл обов’язків в Ефіопії 24

Додаток. Вправи для планування 25

Список використаних джерел 33

Додаткові ресурси 34
Рисунки
Рисунок 1. Організація процесу вимірювання артеріального
тиску за відсутності лікаря 15
Рисунок 2. Приклад організації клінічного процесу:
інтегрований маршрут пацієнта, Таїланд 16
Рисунок 3. Приклад карти робочого процесу:
ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями 18
Рисунок 4. Приклад карти робочого процесу:
контроль артеріального тиску 19

Таблиці
Таблиця 1. Командний підхід до ведення пацієнтів
із артеріальною гіпертензією на Кубі 12
Таблиця 2. Розподіл відповідальності персоналу
для ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією 13
Таблиця 3. Перерозподіл обов’язків клінічного та іншого персоналу 14

Вставки
Вставка 1. Етапи впровадження 11
Вставка 2. Пілотування командного підходу 20
Вставка 3. Переваги командного підходу 21
Подяки

Модулі технічного пакету HEARTS були розроблені за участі та підтримки екс-

пертів Американської асоціації серця; Центру з контролю хронічних захво-
рювань (Індія); Міжнародної федерації з діабету; Міжнародного товариства з
артеріальної гіпертензії; Міжнародного товариства нефрологів; Центрів США
з контролю та профілактики захворювань; організації «Resolve to Save Lives»;
ініціативи «Vital Strategies»; Регіонального бюро Всесвітньої організації охорони
здоров’я для країн Америки/Панамериканської організації охорони здоров’я;
Всесвітньої федерації серця; Світової ліги боротьби з гіпертонією та Всесвіт-
ньої організації боротьби з інсультом.
Цінний внесок у забезпечення релевантності матеріалів на національному рівні
зробили працівники штаб-квартири ВООЗ, регіональних бюро ВООЗ, а також
бюро ВООЗ в Ефіопії, Індії, Непалі, Філіппінах та Таїланді.
Також ВООЗ висловлює вдячність зазначеним нижче організаціям за внесок у
розробку модулів технічного пакета: Американській медичній асоціації (АМА),
Програмі із застосування належних технологій у сфері охорони здоров’я
(PATH), Альянсу «Integrated Management of Adolescent and Adult Illness» (IMAI),
Університету Макмастера (Канада), та Всеіндійському інституту медичних наук.
Окрема подяка висловлюється міжнародним експертам, які приділили свій час
та поділилися цінними знаннями для розробки модулів.
 Технічний пакет HEARTS

Щороку від серцево-судинних захворювань (ССЗ) помирає більше людей, ніж із

будь-якої іншої причини. Понад три чверті всіх смертей від серцево-судинних за-
хворювань та інсульту припадають на країни з низьким та середнім рівнями доходу.
Технічний пакет HEARTS пропонує стратегічний підхід до зміцнення здоров’я серце-
во-судинної системи. Він складається із шести модулів та окремого посібника із ре-
алізації і може використовуватися міністерствами охорони здоров’я для зміцнення
стратегій надання допомоги у зв’язку з ССЗ у закладах первинної ланки й узгоджу-
ється з пропонованим ВООЗ Пакетом основних втручань щодо неінфекційних захво-
рювань (PEN ВООЗ).
Модулі HEARTS призначені для використання розробниками політик та керівниками
програм різних рівнів у міністерствах охорони здоров’я, які можуть впливати на на-
дання допомоги у зв’язку з ССЗ у закладах первинної ланки. Різні розділи модулів
орієнтовані на різні рівні системи охорони здоров’я та різних її працівників. При цьому
всі модулі вимагають адаптації на рівні країн.
Перелік осіб, для яких вони можуть бути особливо корисними, включає:
• На національному рівні — посадових осіб міністерства охорони здоров’я, від-
повідальних за:
o розробку стратегій, політик та планів дій, пов’язаних із наданням послуг людям
із ССЗ;
o визначення національних цільових показників щодо ССЗ, моніторинг прогресу
та підготовку звітності.
• На субнаціональному рівні — керівників програм у сфері охорони здоров’я/
боротьби з НІЗ, відповідальних за:
o планування, навчання, впровадження та моніторинг надання послуг.

На рівні первинної медичної допомоги — керівників закладів та тренерів

первинної ланки медичної допомоги, відповідальних за:
o розподіл завдань, організацію навчання та забезпечення безперебійної роботи
закладів;
o збирання даних про прогрес у досягненні цільових показників щодо ССЗ на рів-
ні закладів.

Цільова аудиторія цього документа може відрізнятися залежно від контексту,

системи охорони здоров’я, що існує у країні, та визначених національних
пріоритетів.

6 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

 МОДУЛІ ТЕХНІЧНОГО ПАКЕТУ HEARTS

Цільові користувачі

Модуль Вміст Первинна

Національний Субнаціональний
медична
рівень рівень
допомога

H
Інформація про чотири основні
поведінкові фактори ризику
ealthy-lifestyle розвитку ССЗ. Опис коротких
counselling
Консультування
втручань як підходу до
консультування з питань факторів  
ризику та заохочення до ведення
щодо здорового
здорового способу життя.
способу життя

E vidence-based
Збірка протоколів, призначених
для стандартизації клінічного
protocols підходу до управління
артеріальною гіпертензією та   
Доказові протоколи діабетом.
лікування

A ccess to essential
medicines and
Інформація про закупівлю
лікарських засобів та технологій

  
для лікування ССЗ, кількісного
technology оцінювання, розподілу й
Доступ до основних використання запасів та
управління ними на рівні закладу.
лікарських засобів і
технологій

R isk-based CVD
management
Інформація про оцінювання ССЗ
та управління ними на основі

Надання допомоги
визначеного загального ризику,
включаючи шкали ризику для  
при ССЗ на основі різних країн.
ризик-орієнтованого
підходу

T
Рекомендації й приклади щодо
ведення пацієнтів у команді та
eam-based care
Командний підхід до
розподілу обов’язків, пов’язаних
із наданням допомоги при
ССЗ. Містить деякі навчальні
 
ведення пацієнтів матеріали.

S
Інформація про методи організації
моніторингу профілактики й
ystems for
  
лікування ССЗ та звітності щодо
monitoring них. Містить стандартизовані
показники та інструменти для
Системи моніторингу збирання даних.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 7

 Вступ

В умовах нестачі ресурсів часто виникає дефіцит лікарів та інших медичних працівни-
ків. (1) Для забезпечення ефективнішого надання безперервної пацієнт-орієнтованої
допомоги, в робочі процеси та протоколи системи первинної медичної допомоги мож-
на інтегрувати стратегії ведення пацієнтів на основі командного підходу.
Командний підхід ґрунтується на веденні пацієнта багатопрофільною командою (із за-
лученням нового персоналу або перерозподілом завдань між наявним персоналом).
До команд можуть входити самі пацієнти, лікарі первинної ланки, а також інші медичні
працівники суміжних професій, як-от медсестри, фармацевти, консультанти, соціаль-
ні працівники, нутриціологи, медичні працівники на базі громад та інші.
Командний підхід дає змогу зменшити навантаження на лікарів за рахунок викори-
стання навичок кваліфікованого медичного персоналу. Переконливі докази свідчать
про те, що командний підхід до ведення пацієнтів сприяє покращенню контролю ар-
теріальної гіпертензії в економічно ефективний спосіб. (2) Перерозподіл обов’язків/
командний підхід до ведення пацієнтів певним чином уже застосовується в багатьох
країнах. Цей модуль містить додаткові рекомендації щодо забезпечення максималь-
ної ефективності цього підходу для досягнення найкращих результатів.

Зміст цього модуля

• Опис командного підходу до ведення пацієнтів, його переваг і недоліків.
• Пропоновані етапи впровадження командного підходу.
• Практичні приклади застосування командного підходу в різних країнах.
• Зразки схем і карт робочих процесів, які можна адаптувати для впровадження ко-
мандного підходу в конкретному закладі.

8 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

1 Командний підхід
до ведення пацієнтів

У світі існує хронічна нестача кваліфікованих медичних працівників. За останніми ста-

тистичними даними глобальний дефіцит кадрових ресурсів у сфері охорони здоров’я
перевищує 4 млн працівників. Водночас попит на послуги з охорони здоров’я зростає,
а неінфекційні захворювання (НІЗ) стають дедалі більш поширеними в усьому світі. Тя-
гар НІЗ вимагає від систем охорони здоров’я ведення великої кількості пацієнтів упро-
довж тривалого періоду часу. При цьому надання якісних медичних послуг на рівні
громад має вирішальне значення для боротьби з епідемією НІЗ. Досвід лікування ВІЛ
демонструє, що командний підхід до ведення пацієнтів та/або перерозподіл обов’язків
може сприяти покращенню ведення пацієнтів і контролю НІЗ. (3)
Перерозподіл обов’язків — це делегування клінічних і неклінічних обов’язків медич-
ним працівником одних рівня або спеціальності іншому з метою забезпечення біль-
шої ефективності або результативності надання медичних послуг. Наприклад, у разі
нестачі лікарів багато функцій без втрати якості можуть бути ефективно делеговані
нелікарському персоналу з належними підготовкою й обладнанням, зокрема, фельд-
шерам і медсестрам. Це розширює доступність медичних послуг для населення. Пе-
рерозподіл обов’язків також може застосовуватися в діяльності лабораторних пра-
цівників, фахівців із матеріально-технічного забезпечення і фармацевтів. (4)
Командний підхід до ведення пацієнтів передбачає стратегічний перерозподіл функ-
цій між членами практики. У типовій моделі всі члени команди, очолюваної лікарем,
відіграють ключову роль у наданні пацієнту медичних послуг. Лікар (або у деяких ви-
падках медсестра загальної практики чи асистент лікаря) і команда медсестер та/або
молодшого медичного персоналу розподіляють між собою обов’язки з метою покра-
щення якості обслуговування пацієнтів.
Командний підхід до ведення пацієнтів і перерозподіл обов’язків, або поєднання обох
варіантів, є корисними моделями, які можуть бути адаптовані до потреб країни. У цьо-
му модулі розглядаються обидві зазначені моделі, однак для стислості використову-
ється один термін — «командний підхід».

Переваги (5, 6)
• Розширення доступу до медичного обслуговування (більше годин роботи, менший
час очікування)
• Покращення обслуговування пацієнтів
• Співпраця між членами команди
• Покращення прихильності пацієнтів до медикаментозної терапії
• Покращення подальшого спостереження за пацієнтами
• Покращення контролю артеріального тиску (АТ) та інших результатів пацієнтів (за-
хворюваності та смертності, пов’язаних із ССЗ, супутніх факторів ризику ССЗ, та-
ких як діабет і високий рівень холестерину)
• Підвищення обізнаності пацієнтів
• Підвищення якості життя пацієнтів
• Економія часу пацієнтів та команди медичних працівників
• Економічна ефективність
• Поліпшення задоволеності пацієнтів і лікарів

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 9

 Бар’єри
• Висока плинність кадрів
• Засвоєння членами команди знань, отриманих у процесі навчання
• Ставлення пацієнтів: сприйняття пацієнтом лікування, здійснюваного не лікарем, а
нелікарським персоналом
• Ставлення та реакції лікаря
• Законодавство та політика

Вимоги
Рішення щодо політик зазвичай ухвалюють на національному рівні, однак іс-
нують певні методи, зазначені нижче, які керівники закладів охорони здоров’я
можуть використовувати для успішного впровадження командного підходу.
• Тісні консультації та координація діяльності з лікарем.
• Навчання медичних працівників новим навичкам.
• Надання можливості допоміжному медичному персоналу призначати лікарські за-
соби.
• Чітке визначення ролей та обов’язків різних членів команди.
• Забезпечення ретельного нагляду, наставництва та підтримки з боку досвідченого
персоналу закладу охорони здоров’я.
• Планування регулярних нарад клінічних команд та забезпечення добре нала-
годженої взаємодії між членами команди для обговорення захворювань і проблем
пацієнтів із метою їх спільного вирішення.
• Сприяння регулярному діалогу членів медичного персоналу щодо покращення ре-
алізації завдань із метою підвищення ефективності та якості медичних послуг.
• Визначення вимірюваних процесів і результатів.
Детальніші інформація та інструменти для практичного використання цих методів міс-
тяться в розділі 2, присвяченому впровадженню командного підходу.

10 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

2 Впровадження командного
підходу до ведення
пацієнтів*
Впровадження командного підходу (7) залежить від контексту країни, регіону та за-
кладу охорони здоров’я. За необхідності наведені в цьому розділі рекомендації мож-
на адаптувати. У цьому розділі наведені поетапні рекомендації щодо впровадження
командного підходу, а також додаткові ресурси та приклади, які можуть допомогти в
цьому процесі.

Етапи впровадження командного підходу до ведення

пацієнтів

Вставка 1. Етапи впровадження

1. Організація команди
2. Визначення складу команди
3. Організація робочого процесу, що відображає принципи нової
моделі ведення пацієнтів
4. Активізація взаємодії між командою, практикою та пацієнтами
5. Використання поетапного підходу до впровадження моделі
6. Оптимізація моделі ведення пацієнтів

1 Організація команди
Зберіть багатопрофільну команду, що включатиме медсестер, молодший медичний
персонал, лікарів, фармацевтів, медичних працівників на базі громад, нутриціологів,
адміністраторів і фахівців у сфері інформаційних технологій, на чолі з керівником,
який повинен мати достатній авторитет у медичній практиці або організації, щоб за-
пустити процес. Розгляньте доцільність залучення пацієнтів до роботи команди (див.
таблицю 1).

2 Визначення складу команди

Розробіть модель ведення, яка відповідатиме потребам ваших пацієнтів і команди.
Проаналізуйте, які з наявних членів команди могли б отримати нові навички та ви-
конувати нові функції. До складу команди можуть входити консультант, нутриціолог,
медсестра загальної практики, асистент лікаря, адміністративний персонал або інші
співробітники (див. таблицю 2).
Переконайтеся, що команда складається з лікарів і допоміжного персоналу, які праг-
нуть трансформувати наявну клінічну модель ведення пацієнтів у модель із застосу-
ванням командного підходу. Це мають бути лідери, які вміють ефективно просувати
ідею командного підходу, готові докладати зусиль для підготовки переходу до нової
моделі та продовжувати вдосконалювати її після впровадження.

* Ця система командного підходу до ведення пацієнтів адаптована з дозволу Американської

медичної асоціації на основі модуля щодо командного підходу до ведення пацієнтів Steps
Forward ™. Додаткову інформацію про інноваційні стратегії оптимізації клінічної практики, які
сприяють досягненню цілей учетверо ефективніше, див. на вебсайті
www.stepsforward.org.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 11

Таблиця 1. Командний підхід до ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією на Кубі

Новий
Вид Розподіл Необхідний обсяг
відповідальний Засвоєні уроки
діяльності обов’язків діяльності
персонал

Контроль Вимірювання Фахівці у сфері Сертифікація Необхідно

артеріальної артеріального охорони здоров’я: у вимірюванні використовувати всі
гіпертензії тиску медсестри артеріального тиску наявні можливості для
сприяння контролю
стоматологи артеріальної гіпертензії
фізіотерапевти
Інструктаж щодо
роботи з цифровими З огляду на
Фахівці у сфері приладами для розширення доступу
охорони здоров’я, які вимірювання до цифрових приладів
проходять навчання: артеріального тиску для вимірювання
студенти медичних артеріального тиску
вищих навчальних можливе залучення
закладів медичних працівників
студенти медичних на базі громад і родичів
коледжів пацієнтів

На рівні громад:
медичні працівники
на базі громад
родичі пацієнтів

Звіти Фармацевти Підготовка щомісячних Аптеки потенційно

про прийом звітів на основі даних можуть бути
антигіпер- системи охорони ідеальними пунктами
тензивних здоров’я про пацієнтів, для проведення
препаратів які не поповнюють санітарної просвіти та
запаси рецептурних контролю артеріальної
антигіпертензивних гіпертензії у громаді
засобів у відповідній
аптеці громади

Ведення Введення Молодший медичний Належна підготовка Наявність введених

реєстру даних у персонал щодо введення даних у систему даних дає
систему змогу спростити
реєстрації пошук інформації
та забезпечує їх
доступність

Навчання Самостійне Студенти медичних Підготовка з питань Необхідно розширити

управління вищих навчальних самодопомоги для доступ до цифрових
закладів і медичних пацієнтів та їхніх приладів для
коледжів родичів, а також для вимірювання
Медичні працівники медичних волонтерів на артеріального тиску
на базі громад базі громад Необхідно покращити
Родичі пацієнтів підготовку з питань
самостійного
Самі пацієнти управління

12 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Таблиця 2. Розподіл обов’язків персоналу із ведення пацієнтів із артеріальною
гіпертензією

Медичний працівник

Адміністративний
на базі громади
артеріальної

Консультант

Нутриціолог
із лікування

Соціальний
Фармацевт
Медсестра
Спеціаліст

гіпертензії

працівник
Завдання

персонал
Лікар
Збирання анамнезу 

Встановлення

діагнозу

Регулярне
оцінювання
вторинних причин,

додаткових факторів
ризику й ураження
органів-мішеней

Дуже складні

випадки*

Виявлення бар’єрів   

Вимірювання АТ  

Консультування з      
питань здорового
способу життя

Поповнення запасу  
рецептурних
лікарських засобів

Корегування  
медикаментозної
терапії

Подальше    
спостереження за
пацієнтами

Направлення   

Внесення даних 

Складання розкладу    
наступних візитів

Нагадування про    
візити

* Пацієнти, стан яких не покращується попри застосування різних видів терапії, або пацієнти
з підозрюваною вторинною причиною.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 13

Таблиця 3. Перерозподіл обов’язків клінічного та іншого персоналу

Скористайтеся таблицею нижче для визначення найкращого способу реалізації стратегії ко-
мандного підходу з урахуванням наявних спроможностей персоналу.

E.
D. Найвідповідніший
C. Потреби у варіант підготовки за
B.
A. Потенційний додатковій наявності потреб у
Поточний
Завдання виконавець (в підготовці для пункті «D» (навчання
виконавець
ідеалі) виконання виконанню функції
завдання або навчання роботі
у команді)

Збирання анамнезу

Встановлення діагнозу

Регулярне оцінювання
вторинних причин,
додаткових факторів
ризику й ураження
органів-мішеней

Дуже складні випадки

Виявлення бар’єрів

Вимірювання АТ

Організація проведення
лабораторних
досліджень

Консультування з
питань здорового
способу життя

Поповнення запасу
рецептурних лікарських
засобів

Корегування
медикаментозної терапії

Направлення

Внесення даних

Складання розкладу
наступних візитів

Нагадування про візити

Module 19. Implementing Care Teams. Content last reviewed May 2013. Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD (http://www.ahrq.gov/professionals/prevention-chronic-care/improve/system/pfhandbook/
mod19.html, доступ здійснено 17 жовтня 2017 року).
Institute for Healthcare Improvement, Partnering in Self-Management Support: A Toolkit for Clinicians, Self-
Management Support Roles and Tasks in Team Care (http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/SelfManagem
entToolkitforClinicians.aspx, доступ здійснено 17 жовтня 2017 року).

14 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

3 Організація робочого процесу, що відображає принципи
нової моделі ведення пацієнтів
Визначте нові робочі процеси на основі командного підходу. Пам’ятайте, що ви ство-
рюєте ідеальну модель ведення пацієнтів на майбутнє, тому постарайтеся нестандарт-
но підійти до формування «команди мрії» та організації ідеальної медичної практики.
Якщо певні аспекти ваших поточних процесів працюють добре, ви можете включити
їх у майбутню модель. Намагайтеся не обмежувати себе; подумайте, як зробити вже
налагоджений процес іще більш ефективним.
Ви можете розробити послідовність виконуваних дій для всього клінічного процесу
(включно з підготовкою до візиту, власне візитом та діями після візиту) або для кон-
кретних завдань, які ви маєте намір доручити команді. На рисунку 1 продемонстрова-
ний приклад простого робочого процесу для вимірювання артеріального тиску та по-
дальшого спостереження за пацієнтами медсестрами або медичними працівниками в
клініці консорціуму Kaiser Permanente (Каліфорнія).

Рисунок 1. Організація процесу вимірювання артеріального тиску

Візит до лікаря

АТ на цільовому АТ вище
рівні Вимірювання АТ
за цільовий рівень

Переваги:
Інтенсифікація
• Коротша тривалість візитів лікування
для пацієнтів
• Безкоштовні візити
• Гнучкість планування
Подальше
• Покращення доступу до лікаря
спостереження
іншим персоналом

Jaffe, M. Care Delivery Models in Different Settings — The Kaiser Permanente Northern California
Hypertension Control Project: How a large health care organization improved blood pressure control.
7 березня 2013 року.

На рисунку 2 наведений приклад схеми клінічного процесу ведення пацієнтів із арте-

ріальною гіпертензією в районній лікарні округу Онгкарак у Таїланді.
У Таїланді система потоку пацієнтів і логістичні аспекти маршруту пацієнта на кожно-
му етапі є інтегрованими (8):
Реєстрація. Реєстратура є першою точкою контакту в маршруті пацієнта. Вівторки та
четверги — спеціально відведені дні для огляду пацієнтів із артеріальною гіпертензі-
єю. Пацієнтів сортують на основі колірної схеми: зелений колір — для пацієнтів, яким
був призначений візит; жовтий — для пацієнтів похилого віку (прискорена процедура);
синій — для амбулаторних пацієнтів загального профілю.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 15

Рисунок 2. Приклад організації клінічного процесу:
інтегрований маршрут пацієнта, Таїланд

1 Реєстрація
Отримання
кольорового
номера черги

2 3 4
Вимірювання Вимірювання
Аналіз
зросту артеріального
крові
та ваги тиску

5 5
Збирання даних Санітарна
Медичний просвіта
анамнез

7 6
Консультація
Візит до лікаря
медсестри

8
Візит
до фармацевта

16 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Зріст і вага. Вимірювання ваги та зросту разом із вимірюваннями артеріального тиску про-
водяться для усіх пацієнтів під час кожного візиту.
Артеріальний тиск. Артеріальний тиск вимірюється та ретельно фіксується; якщо за ре-
зультатами першого вимірювання показники виявляються високими, вимірювання прово-
дять повторно. Якщо друге вимірювання також показує високі значення, проводять ручне
вимірювання АТ. Якщо результат ручного вимірювання також перевищує норму, пацієнта
направляють у пункт невідкладної допомоги. У пункті невідкладної допомоги АТ вимірюють
повторно. Апарати для вимірювання артеріального тиску калібруються щорічно регіональ-
ним бюро медичних наукових досліджень.
Аналіз крові. Пацієнтів, які прийшли для забору крові на аналіз, направляють до ла-
бораторії.
Збирання медичного анамнезу та санітарна просвіта. Пацієнтів направляють або до мед-
сестри, яка проводить долікарську консультацію щодо поточного анамнезу до огляду, або
до фахівців із питань здорового способу життя та харчування (перед консультацією медсе-
стри щодо поточного анамнезу). Дані медичного анамнезу вносять у медичну карту пацієнта
та базу даних лікарні. Пацієнтів, для яких існує високий ризик і які потребують додаткового
консультування з питань здоров’я та харчування, наприклад пацієнтів із хронічною хворо-
бою нирок (ХХН) 3-ї стадії, визначають і направляють до груп підтримки на рівні громади, у
яких медсестри та фармацевти надають пацієнтам відповідну інформацію щодо харчових
звичок, раціону харчування та прийому лікарських засобів, а також щодо поточних тенден-
цій у громаді. Після завершення зустрічей у таких групах система зворотного зв’язку дозво-
ляє учасникам поділитися своїми думками, ідеями та міркуваннями.
Візит до лікаря. Медичні карти пацієнтів і їхні реєстраційні номери збираються та переда-
ються лікарю. Пацієнтів викликають по черзі — на спеціальному телеекрані висвічується ім’я
та прізвище, реєстраційний номер і фотографія пацієнта. У медичних картах пацієнтів вико-
ристовується система зірочок, за кількістю яких лікар може швидко дізнатися рівень цукру
або артеріального тиску пацієнта під час візиту. Лікар проводить подальшу консультацію та
коригує або призначає необхідні лікарські засоби за необхідності.
Консультація медсестри після візиту до лікаря. Після візиту до лікаря пацієнти зустріча-
ються з медсестрою для обговорення візиту та призначених лікарських засобів, після чого
прямують в аптеку за необхідними лікарськими засобами. Медсестра збирає та вносить у
документацію пацієнта додаткову важливу інформацію.
Фармацевт. Пацієнти звертаються до аптеки зі своїми рецептами та чекають на отримання
лікарських засобів. Команда фармацевтів переглядає історію попереднього лікування, щоб
переконатися, що у пацієнтів не залишилося надлишкової кількості лікарських засобів від
попередніх призначень.

Особливості системи Таїланду

• Пряма комунікація між районною лікарнею та лікарнею, що займається промоцією
здоров’я, є послідовним методом, який допомагає прискорити переведення пацієнтів
на амбулаторне лікування.
• Близькість до закладу надання послуг на кожному етапі маршруту полегшує орієнту-
вання пацієнтів у системі охорони здоров’я.
• Система зірочок для позначення рівнів цукру й АТ під час кожного візиту допомагає
пацієнтам дізнатися більше про поточний стан власного здоров’я та підкріплює їхні
знання у сфері охорони здоров’я.
• Відображення інформації про особу та її фотографії на телевізійному екрані допома-
гає пацієнтам, які мають труднощі з читанням та/або проблеми з зором, зрозуміти,
коли їх викликають.
• Зустрічі групи підтримки та включення фармацевтів у програму промоції здоров’я за-
безпечують пацієнтам доступ до консультацій багатопрофільної команди фахівців.
На рисунках 3 і 4 наведені додаткові приклади робочих процесів, які можна вико-
ристовувати під час планування власного клінічного процесу. Карти робочих процесів,
наведені в додатках A–C, допоможуть у розробленні всебічного командного підходу
до ведення пацієнтів до, під час та після візитів.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 17

 Рисунок 3. Приклад карти робочого процесу: ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями
18

МЕДИЧНА КОМАНДА АДМІНІСТРАТОР АДМІНІСТРАТОР РЕЄСТРАТУРА

ПІДГОТОВКА Забезпечує перегляд
практики й «аналітичної
ДО ВІЗИТУ
панелі» лікаря з метою
визначення можливостей
для підвищення якості.
ВІЗИТ ПАЦІЄНТА
Веде список пацієнтів із
хронічними захворюваннями.
Виявляє та пріоритизує
пацієнтів, для яких існує
високий ризик.
Зв’язується з пацієнтами,
для яких існує високий
ризик, і призначає візити.
Надсилає пацієнтам
нагадування про візити,
заплановані для подальшого
спостереження.
Підтверджує заплановані
візити.
Готує навчальні матеріали
для майбутніх візитів
пацієнтів.

МЕДИЧНА КОМАНДА РЕЄСТРАТУРА АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ ЛІКАР ЛІКАР

Зустрічається на нарадах
для обговорення
пацієнтів за день.
Виявляє та пріоритизує
пацієнтів, для яких існує
високий ризик.
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів
Реєструє пацієнтів. Оновлює
контактну інформацію.
Вносить дані про расу/етнічну
приналежність пацієнтів.
Створює електронні
профілі пацієнтів. Видає
пацієнтам звіти про динаміку
захворювання.
Вимірює показники
життєдіяльності, оновлює
список лікарських
засобів. Збирає медичний
і соціальний анамнез,
фіксує наявність алергій.
Оцінює прихильність до
медикаментозної терапії.
Попередній огляд
Звіряє лікарські засоби разом
із пацієнтами. Проводить
консультації щодо відмови від
вживання тютюну.
Документує анамнез. * Призначає
потрібні лабораторні дослідження.
План лікування/догляду
Проводить огляд. Розробляє план
і визначає цілі лікування разом
із пацієнтами. Аналізує звіти про
динаміку захворювання. Оцінює та
усуває бар’єри. Виписує електронні
рецепти.

ЛІКАР АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ РЕЄСТРАТУРА МЕДИЧНА КОМАНДА

План лікування/догляду
Проводить огляд. Розробляє
план і визначає цілі лікування
разом із пацієнтами.
Аналізує звіти про динаміку
захворювання. Оцінює та
усуває бар’єри. Виписує
електронні рецепти.
ПОДАЛЬШЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ ВІЗИТУ
Збирає зразки для
лабораторних досліджень.
Підтверджує лабораторні
призначення та направлення.
Надає пацієнтам ресурси.
АДМІНІСТРАТОР
Підтверджує відповідну платіжну
документацію.
Призначає наступний візит. Збирається наприкінці дня для
Видає клінічний висновок про обговорення випадків пацієнтів
візит. Виписує пацієнтів. і необхідного подальшого
спостереження.
РЕЄСТРАТУРА РЕЄСТРАТУРА
Відстежує направлення. Заповнює Відстежує направлення. Заповнює
нагадування про візити для нагадування про візити для
подальшого спостереження. подальшого спостереження.
Відповідає на повідомлення Відповідає на повідомлення
пацієнтів. Надсилає термінові пацієнтів. Надсилає термінові
повідомлення лікарю. повідомлення лікарю.

Адаптовано на основі: ABCS Toolkit for the Practice Facilitator, HealthyHearts NYC. New York City Department of Health and Mental Hygiene.
2017.

ПІДГОТОВКА
ДО ВІЗИТУ ПАЦІЄНТА
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів
АДМІНІСТРАТОР
• Складає списки пацієнтів/звіти
з контролю якості з метою
виявлення пацієнтів із
діагнозом АГ, у яких немає
запису на прийом, і які не були
на прийомі протягом трьох
місяців.
• Визначає пацієнтів, для яких
існує високий ризик
(за стадіями захворювання),
і планує прийом.
АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ/
МЕДСЕСТРА/ РЕЄСТРАТУРА
• Забезпечує навчання пацієнта.
• Надає інструкції щодо отримання
лікарських засобів за рецептом.
• Планує майбутні візити відповідно
до вказівок лікаря.
Адаптовано на основі: ABCS Toolkit for the Practice Facilitator, HealthyHearts NYC. New York City Department of Health and Mental
19
Hygiene. 2017.
Рисунок 4. Приклад карти робочого процесу: контроль артеріального тиску
ВІЗИТ ПАЦІЄНТА
РЕЄСТРАТУРА РЕЄСТРАТУРА АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ/ ЛІКАР
• Підтверджує заплановані • Реєструє пацієнта. МЕДСЕСТРА Попередній огляд
візити. • Просить пацієнта • Вказує положення, яке слід
• Просить кожного пацієнта відпочити • Консультує з питань здорового
зайняти пацієнту, та готує
принести всі ліки та щонайменше способу життя.
його до точного
журнали запису АТ, протягом 5 хв перед • Перш ніж коригувати
вимірювання АТ.
а також підготуватися вимірюванням АТ медикаментозну терапію,
• Вибирає правильний
до вимірювання АТ. (і за необхідності перевіряє історію застосування
розмір манжети.
• Готує навчальні матеріали спорожнити лікарських засобів,
Повідомляє пацієнту
для запланованих візитів. сечовий міхур). призначених/виданих сторонніми
отримані показники АТ
і пояснює їхнє значення. надавачами медичних послуг, на
• Просить пацієнта показати можливі проблеми з прихильністю.
всі лікарські засоби, які він • Призначає препарати, які
зараз приймає, і звіряє їх. застосовуються один раз на день,
Обговорює потенційні дешевші генерики, комбіновані
проблеми з лікарем. препарати із забезпеченням запасу
• Оцінює прихильність до лікарських засобів на довший
медикаментозної терапії. термін (за можливості).
Надає відповідні • Рекомендує самостійне управління
консультації. гіпертензією за можливості.
ПОДАЛЬШЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Подальше спостереження
ПІСЛЯ ВІЗИТУ
• Спілкується з пацієнтом і
командою (щодо планування
АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ/ МЕДСЕСТРА/
наступного візиту та/або
РЕЄСТРАТУРА консультації телефоном).
Подальше спостереження
• Зв’язується з пацієнтами за
необхідності призначення нових
препаратів або коригування старих
рецептів.
• Повідомляє лікаря.
ЛІКАР
• На основі отриманої інформації
додає/змінює рецепти.
 4 Активізація взаємодії між командою,
практикою та пацієнтами
Для початку, повідомте персонал закладу про впровадження командного підходу. Лі-
карі та інший персонал можуть відчувати себе осторонь і дистанціюватися від проце-
су, якщо вони не задіяні у ньому.
Яку тактику використовувати для комунікації з командою?
• Зробіть тему перерозподілу обов’язків в команді постійною складовою порядку
денного на нарадах команди та зборах відділень.
• Надавайте персоналу оновлену інформацію на щотижневих очних або телефон-
них/віртуальних нарадах.
• Забезпечте спільний робочий простір для лікарів і команди з метою покращення
їхньої комунікації.

Вставка 2. Пілотування командного підходу

Деякі клініки в Ефіопії ухвалили рішення про пілотне застосування командного

підходу до ведення пацієнтів із метою покращення контролю цукрового діабету
та артеріальної гіпертензії. На ранніх етапах пілотного проєкту керівники закла-
дів охорони здоров’я, адміністратори, лаборанти, фармацевти та інші члени ко-
манди проводили наради кожні два тижні, а після налагодження роботи — що-
місяця. Наради мали на меті обговорення питань скринінгу пацієнтів, утримання
пацієнта на лікуванні, наявності матеріальних запасів, лабораторних послуг, са-
нітарної просвіти, заходів на рівні громади, а також проблем і звітності. (9)

Повідомляйте пацієнтів про застосування командного підходу. Для інформування па-

цієнтів про зміни в моделі надання допомоги ще до початку їхнього візиту у приміщен-
нях для очікування й оглядових кабінетах можна покласти спеціальні буклети.

5 Використання поетапного підходу

до впровадження моделі
Процес впровадження командного підходу до ведення пацієнтів повинен відбуватися
поступово. На це знадобиться певний час, і не кожного дня процеси відбуватимуться
належним чином. Будьте терплячими; може минути декілька місяців, перш ніж коман-
да звикне до нової системи.
Наприклад, один лікар, який впровадив командний підхід у свою практику, може ре-
комендувати лікарям, які розглядають можливість застосування такої моделі ведення
пацієнтів, переконатися в тому, що вони повною мірою готові до труднощів, із якими
вони зіткнуться. Він також може додати щось на кшталт: «Зараз я не можу уявити
свою роботу в інший спосіб».
Одна асистентка лікаря, яка працює у командній моделі, зазначила, що їй знадоби-
лося близько двох місяців, щоб відчути, що вона справді навчилася документувати
візити пацієнтів для лікаря, якому вона допомагає. Вона працювала в тісній взаємодії
з лікарем; він пояснив їй свої побажання і показав, як робити кожен окремий запис у
карті пацієнта. Для успішного впровадження командного підходу необхідно приділя-
ти час таким поясненням. Паралельно з розширенням моделі досвідчений персонал
може займатися наставництвом або допомагати у навчанні нового персоналу.

6 Оптимізація моделі ведення пацієнтів

Спільний робочий простір
Члени команди, які перебувають у безпосередній близькості один від одного, спіл-
куються частіше та більш невимушено. Можна швидко відповісти на запитання один

20 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

одного, скоротивши тим самим час, який може знадобитися членам команди для за-
вершення завдання або відповіді на запитання пацієнта. Усі члени команди будуть обі-
знані щодо того, чим займаються їхні колеги по команді, що полегшуватиме розподіл
і перерозподіл обов’язків. Насамкінець, після насиченого робочого дня, електронна
пошта не буде переповнена повідомленнями, оскільки їх легко може розсортувати
інший член команди протягом дня.

Управління комунікацією
У моделі із застосуванням командного підходу кількість телефонних та електронних
повідомлень, що отримує команда, має зменшитися з декількох зазначених нижче
причин.
• Результати лабораторних досліджень обговорюються під час візиту, тому кількість
повідомлень, які надсилаються для консультації щодо результатів або організації
телефонної розмови з лікарем, значно скорочується.
• Наприкінці візиту пацієнти отримують додаткову консультацію, що сприяє змен-
шенню кількості запитань після візиту.
• Покращується координація ведення пацієнтів. Пацієнт залишає заклад одразу із
запланованим наступним візитом для подальшого спостереження, а також призна-
ченнями відповідних лабораторних і діагностичних досліджень, тож після виходу із
закладу у нього має бути менше запитань.
• Під час візиту можуть бути надані направлення до служб підтримки — психолога
або фахівця із питань здорового способу життя. Залучення інших членів команди
до ведення пацієнтів забезпечує наявність контактних осіб, яким пацієнт може по-
ставити додаткові запитання щодо конкретних послуг.
Команда повинна бути в змозі вирішити більшість питань, із якими вона стикається.
Лікарі можуть делегувати вирішення багатьох питань і проблем медсестрам або асис-
тентам, які з ними працюють. Їх знання конкретного випадку кожного пацієнта у рам-
ках командного підходу буде набагато кращим, і вони зможуть відповісти на більшість
запитань відповідно до того, що було сказано під час візиту або визначено в плані
лікування. Вони також зможуть поступово покращувати свої навички та ще активніше
брати участь у цій важливій роботі.

Вставка 3. Переваги командного підходу

Переваги командного підходу перевершили мої сподівання. Спочатку я просто

сподівався налагодити зоровий контакт із пацієнтами, оскільки для мене це
є важливим інструментом оцінювання під час прийому. Отриманий результат
перевершив усі мої очікування. Так, час, відведений на особистий контакт із
пацієнтами, збільшився, але сам візит пацієнта відбувається тепер більш ефек-
тивно та змістовно. Оскільки документація тепер ведеться в режимі реального
часу, записи в картці пацієнта є якіснішими та вносяться своєчасно. Наш клі-
нічний персонал намагається більше вчитися, тому що відчуває себе частиною
команди. Їм подобаються додаткові завдання в межах клінічної практики. Вони
почуваються впевненіше, консультуючи пацієнтів під час амбулаторних візи-
тів, а також телефоном. Командний підхід виявився безпрограшним варіантом.
І, найголовніше, такий підхід беззаперечно підтримують цілими родинами!
David Lautz, доктор медичних наук, Stanford Coordinated Care

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 21

3 Практичні приклади

Ведення пацієнтів із артеріальною гіпертензією в Таїланді

Діагностику та лікування артеріальної гіпертензії проводять у громадських лікарнях
районного рівня (які обслуговують до 75 000 пацієнтів) за підтримки мережі лікарень,
що займаються промоцією здоров’я на підрайонному рівні (обслуговують до 5 000 па-
цієнтів), і медичних волонтерів на рівні населених пунктів.
У районній лікарні старша медсестра з клінічних питань є фахівцем із ведення паці-
єнтів (або координатором медичних послуг). Середній медичний персонал вимірює
зріст, вагу, артеріальний тиск (за допомогою цифрового приладу для вимірювання
тиску), а також збирає анамнез у вже зареєстрованих і нових пацієнтів. Новим па-
цієнтам лікар ставить діагноз на основі вимірювань артеріального тиску та виписує
рецепт на лікарські засоби. Медсестра чи нутриціолог (за наявності) проводять гру-
пові консультації для пацієнтів. Фармацевт відпускає ліки, а фахівець із опрацювання
даних вносить записи з паперових амбулаторних карт в електронний реєстр лікарні.
Під час візитів для подальшого спостереження пацієнтів, які не досягли цільового рів-
ня артеріального тиску, повторно оглядає лікар, який коригує препарати/дозування.
Пацієнти з контрольованим артеріальним тиском під час візитів для подальшого спо-
стереження потрапляють до медсестри. Пацієнти, які не прийшли до клініки у визна-
чений день, отримують телефонний дзвінок із нагадуванням від фахівця з опрацюван-
ня даних і нове призначення візиту.
Пацієнтів із контрольованим артеріальним тиском направляють до закладів охорони
здоров’я, що займаються промоцією здоров’я, за місцем проживання. Цими проце-
сами керує нелікарський персонал (команда клінічних і дільничних медсестер). Мед-
сестри забезпечують виписку рецептів/поповнення запасів рецептурних лікарських
засобів для пацієнтів із належним контролем або коригують дозування після консуль-
тації з лікарем телефоном для пацієнтів із неналежним контролем.

Ролі членів команди

Старша медсестра. Відповідає за організацію обслуговування (також є фахівцем із
ведення пацієнтів), видає нові рецепти на лікарські засоби, які вже отримує пацієнт
(без зміни препарату/дозування), консультує пацієнтів.
Лікар. Встановлює діагноз, призначає лікарські засоби та дослідження, підбирає пре-
парати/дозування.
Медсестра. Вимірює зріст, вагу, АТ і збирає анамнез.
Консультант. Консультує з питань харчування та здорового способу життя.
Фармацевт. Перевіряє прихильність до лікування, видає лікарські засоби та дає ре-
комендації щодо їх прийому.
Фахівець із опрацювання даних. Вводить дані про АТ пацієнта та деталі призначе-
ного лікування в електронний реєстр; формує список пацієнтів, які пропустили візит, і
телефонує їм, формує список пацієнтів, яким призначено візит наступного дня.
Медсестра лікарні, що займається промоцією здоров’я. Видає нові рецепти на лі-
карські засоби, які вже отримує пацієнт, консультує пацієнтів та іноді коригує препа-
рат/дозування після телефонної консультації з лікарем.

22 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Командний підхід до лікування НІЗ у Непалі
З метою боротьби зі збільшенням тягаря НІЗ у Непалі Відділ із питань первинної ме-
дичної допомоги (ПМД) Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) розпочав впровадження
Пакета основних втручань щодо неінфекційних захворювань (PEN ВООЗ) у районах
Кайлалі та Ілам у межах експериментального проєкту. У разі успіху цих експеримен-
тальних проєктів наступного року МОЗ розширить масштаби впровадження пакета
на 20 районів.
Раннє виявлення, ведення і направлення пацієнтів із ризиком артеріальної гіпертензії,
цукрового діабету та серцево-судинних захворювань (застосування підходу з ураху-
ванням загального ризику) здійснюються на рівні районних закладів первинної ме-
дичної допомоги.
На рівні районів основні послуги, пов’язані з НІЗ, надаються мережею центрів і пунктів
первинної медичної допомоги та медичними волонтерами на базі сіл. На рівні первин-
ної ланки відповідальними за ведення пацієнтів є лікарі, на рівні громад — фельдшери.
У пунктах медичної допомоги середній медичний персонал вимірює вже зареєстро-
ваним та новим пацієнтам зріст, вагу, артеріальний тиск, та оцінює ризик ССЗ із ви-
користанням інструментів ВООЗ. У центрах первинної медичної допомоги лікар вста-
новлює пацієнтам діагноз на основі показників артеріального тиску, рівнів глюкози,
загального холестерину в крові та наявних ризиків і робить призначення.
Пацієнти отримують консультації від лікаря, фельдшера, штатної медсестри або мо-
лодшої медсестри-акушерки (за наявності), які також переносять дані про візити па-
цієнтів із паперових документів в електронну систему. Далі ці дані надсилаються до
районного органу влади у сфері громадського здоров’я та до національної медичної
інформаційної системи.
Під час візитів для подальшого спостереження до пункту медичної допомоги пацієн-
тів, які не досягли цільового рівня артеріального тиску, повторно оглядає лікар, який
коригує препарати/дозування. Ведення пацієнтів із добре контрольованими діабетом
та артеріальним тиском у межах подальшого спостереження здійснюється середнім
медичним персоналом на рівні пунктів медичної допомоги.
Пацієнти, які не прийшли до закладу охорони здоров’я у визначений день, отримують
телефонний дзвінок із нагадуванням про наступний візит.

Ролі членів команди

Лікар. Загалом відповідає за надання послуг із лікування НІЗ. Лікар встановлює ді-
агноз, здійснює ведення пацієнтів і за потреби направляє їх до фахівців, призначає
лікарські засоби та надає консультації.
(Старший) асистент. Загалом відповідає за надання послуг із лікування НІЗ. Є від-
повідальним за раннє виявлення захворювань, ведення та консультування пацієнтів.
Не призначає ліки, але видає нові рецепти на препарати, які вже отримує пацієнт за
призначенням лікаря.
Штатна медсестра (ПМД). Вимірює зріст, вагу, АТ і консультує пацієнтів. Вводить
дані про АТ і деталі призначеного лікування в електронний реєстр щодо НІЗ.
Допоміжний медичний персонал. Вимірює зріст, вагу, АТ і консультує пацієнтів. Вво-
дить дані про АТ і деталі призначеного лікування в електронний реєстр щодо НІЗ.
Старша медсестра-акушерка. Вимірює зріст, вагу, АТ і консультує пацієнтів. Вво-
дить дані про АТ і деталі призначеного лікування в електронний реєстр щодо НІЗ.
Медичний працівник на базі громади. Консультує з питань харчування та здорового
способу життя.
Фармацевт (ПМД). Перевіряє прихильність до лікування, видає препарати та дає ре-
комендації щодо їх прийому.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 23

 Перерозподіл обов’язків в Ефіопії
В Ефіопії наявна відносно велика кількість медичних працівників. Однак велика чи-
сельність населення робить співвідношення кількості медичних працівників до кіль-
кості пацієнтів дуже низьким (0,84/1 000 осіб).
Дефіцит медичних працівників став помітним на початку 2000-х років під час кри-
зи, зумовленої захворюваністю на ВІЛ/СНІД. Однією з політичних реформ, запрова-
джених урядом Ефіопії для розв’язання цієї проблеми, була програма перерозподілу
обов’язків на додаток до розширення системи підготовки на різних рівнях. У рамках
програми розширення освіти у сфері охорони здоров’я отримали підготовку медичні
працівники для надання послуг із промоції здоров’я та профілактики на рівні громад
(на базі пунктів медичної допомоги та під час візитів додому). Також, для вирішення
проблеми нестачі лікарів, у 2005 році було розпочато реалізацію програми прискоре-
ної професійної підготовки медичних працівників. Крім того, медсестри без відриву
від роботи почали навчатися виконанню додаткових завдань, пов’язаних із призна-
ченням лікарських засобів у ході ведення пацієнтів із ВІЛ.
На сьогодні через зростання занепокоєння щодо збільшення тягаря НІЗ у країні, у
рамках експериментального проєкту була прийнята практика перерозподілу обов’яз-
ків для інтеграції послуг, пов’язаних із НІЗ, на рівні ПМД. Насамперед стратегія пере-
розподілу обов’язків передбачає делегування медсестрам функцій ведення пацієнтів
із хронічними захворюваннями, такими як артеріальна гіпертензія та цукровий діабет,
а також оцінювання ризику ССЗ із використанням простих логічних алгоритмів і робо-
чих пам’яток. Крім того, на рівні первинної ланки лікарі загальної практики та медичні
працівники замінюють вузькопрофільних фахівців. Професійна підготовка цих праців-
ників здійснюється у форматі каскадного навчання, у рамках якого спеціалісти регіо-
нальних лікарень навчають лікарів загальної практики та інших медичних працівників;
лікарі загальної практики та інші медичні працівники — медсестер; а медсестри — ін-
ший медичний персонал.
Експериментальний проєкт продемонстрував обнадійливі результати. МОЗ планує
масштабувати цю модель, забезпечивши наявність регіональних спроможностей для
проведення навчання та розширивши програми переддипломної підготовки студентів
із включенням до неї аспектів інтеграції послуг, пов’язаних із НІЗ.

24 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Додаток.
Вправи для планування

Подані нижче вправи покликані допомогти керівникам закладів у розробленні планів

робочих процесів, таких як підготовка до візиту пацієнта, візит пацієнта та подальше
спостереження за пацієнтами після візиту.
На основі наведених планів робочих процесів користувачам пропонується:
• зіставити робочі процеси у власному закладі з наведеними прикладами найкра-
щих практик;
• використати зразки для розроблення власних планів робочих процесів на майбутнє.
У ході виконання вправ користувачам пропонується обговорити з іншими членами
персоналу низку питань, що стосуються поточних процесів. Під час обговорення мо-
жуть бути виявлені бар’єри або дублювання функцій, які необхідно усунути для ство-
рення ідеального робочого процесу. Користувачам також рекомендується подумати
про можливості коригування наявних практик таким чином, щоб залучити до них різ-
них членів медичної команди.

Підготовка до візиту пацієнта

Карта робочих процесів
Оцінювання поточної практики

Візит пацієнта
Карта робочих процесів
Оцінювання поточної практики

Подальше спостереження після візиту

Карта робочих процесів
Оцінювання поточної практики

Матеріали були адаптовані на основі: ABCS Toolkit for the Practice Facilitator, HealthyHearts NYC.
New York City Department of Health and Mental Hygiene. 2017

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 25

26

Підготовка до візиту — Карта робочого процесу

МЕДИЧНА КОМАНДА Веде список пацієнтів Зв’язується з пацієнтами, Підтверджує заплановані

НАЙКРАЩА Проводить аналіз із хронічними для яких існує високий візити.
ПРАКТИКА даних звітності з метою захворюваннями. ризик, і призначає візити.
Готує навчальні
визначення можливостей Визначає і пріоритизує Надсилає пацієнтам матеріали для майбутніх
для підвищення якості. пацієнтів, для яких існує нагадування про візитів пацієнтів.
високий ризик. візити, заплановані
для подальшого
спостереження.

ПОТОЧНА ПРАКТИКА
МЕДИЧНА КОМАНДА
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

ПОТЕНЦІЙНА
ПРАКТИКА

Додаткові примітки.
 Підготовка до візиту – Оцінювання поточної практики

Процес Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

1. Чи проводиться планування перед

візитом пацієнта?
Опишіть процес.

Ведення реєстру та звітність Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

2. Як здійснюється моніторинг і відстеження

пацієнтів із хронічними захворюваннями?

3. Чи проводиться моніторинг груп ризику?

Як про це повідомляють лікаря?

4. Які поточні вимоги до звітності у

практиці (напр., звіти про конкретні
групи пацієнтів, хронометраж, звіти
про операційну діяльність, вхідні
направлення, заходи з ведення
пацієнтів)?
Із якою періодичністю подаються такі
звіти?
5. Чи проводиться у практиці аналіз
медичних карт?
Як часто?
Опишіть цей процес.

Додаткові примітки:
27
28

Візит пацієнта — Карта робочого процесу

РЕЄСТРАТУРА АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ ЛІКАР
НАЙКРАЩА ПРАКТИКА
Реєструє пацієнтів. Вимірює показники Звіряє лікарські засоби разом із пацієнтами.
Оновлює контактну життєдіяльності, оновлює список Призначає необхідні лабораторні дослідження.
МЕДИЧНА КОМАНДА інформацію. лікарських засобів. Проводить огляд.
Зустрічається для Вносить дані. Збирає медичний і соціальний Розробляє план і визначає цілі лікування разом із пацієнтами.
обговорення пацієнтів анамнез, фіксує наявність алергій.
за день. Визначає і Аналізує прогрес. Оцінює та усуває бар’єри.
Оцінює прихильність до
пріоритизує пацієнтів, Призначає лікарські засоби. Надає консультації за потреби.
медикаментозної терапії.
для яких існує високий Направляє на додаткове лікування та/або надає підтримку в питаннях
ризик. самодопомоги.

АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ РЕЄСТРАТУРА МЕДИЧНА КОМАНДА

Збирає зразки для лабораторних досліджень. Призначає наступний візит. Обговорює випадки пацієнтів і
Підтверджує лабораторні призначення та Видає клінічний висновок про візит. необхідність подальшого спостереження
направлення. Надає пацієнтам ресурси. Виписує пацієнтів. наприкінці дня.

ПОТОЧНА ПРАКТИКА
РЕЄСТРАТУРА АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ ЛІКАР
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

МЕДИЧНА КОМАНДА

МЕДИЧНА КОМАНДА

ПОТЕНЦІЙНА ПРАКТИКА
РЕЄСТРАТУРА АСИСТЕНТ ЛІКАРЯ ЛІКАР
МЕДИЧНА КОМАНДА

МЕДИЧНА КОМАНДА
 Візит пацієнта — Оцінювання поточної практики

Очікування пацієнтом візиту Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

1. Який середній термін очікування пацієнтів до

початку візиту до лікаря?
2. Як реєстратура повідомляє асистента лікаря про
готовність пацієнта до візиту?
Вимірювання показників життєдіяльності/
Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес
первинна реєстрація пацієнтів
3. Чи є в закладі палата/зона для медичного
сортування пацієнтів? Хто проводить медичне
сортування, де воно проводиться та як саме? Які
показники вимірюються? Як вони реєструються?
4. Хто проводить первинні скринінги, тобто записує
основні скарги, збирає анамнез зі слів пацієнта
тощо?
5. Хто проводить аналіз інформації про лікарські засоби,
що застосовуються пацієнтом, зазначеної в медичній
карті? Чи робиться це під час кожного візиту?
6. Чи проводиться в межах ведення пацієнтів скринінг
на вживання тютюну та консультування з питань
відмови від тютюну для осіб, які його вживають?

Лікар Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

7. Якими є комунікація та процес передавання

пацієнтів від асистента до лікаря (напр., аналіз
вимірювань показників життєдіяльності, скарг)?
8. Огляд ведення лікарем пацієнтів із хронічними
захворюваннями, тобто направлення, узгодження
лікарських засобів і прихильності до лікування,
лікувальних процедур тощо.
9. Як лікар повідомляє асистенту, що пацієнт готовий
до виписки? Які дії виконуються, напр., чи надається
рахунок, направлення на аналізи, вакцинацію тощо?
10. Скільки часу потрібно лікарю, щоб зробити записи
за підсумками візиту? Лікар робить нотатки під час
29

чи після візиту? Коли лікар підписує медичну карту?

30

Візит пацієнта – Оцінювання поточної практики (продовження)

Призначення під час виписки Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

11. Рецепти видаються пацієнтам чи надсилаються

безпосередньо в аптеку?

12. Хто видає пацієнтам рецепти на лікарські засоби та

інформацію про їх застосування (напр., фармацевт
чи лікар під час візиту)?

13. Хто забезпечує навчання пацієнтів? Яким чином (за

допомогою друкованих матеріалів, в електронному
форматі)?

Направлення Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

14. Чи є у вас перелік надавачів послуг, до яких ви

зазвичай направляєте пацієнтів?
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Виписка Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

15. Як пацієнти направляються на виписку? Опишіть

процес оформлення виписки.

16. Чи записують пацієнтів на візит для подальшого

спостереження? Чи надають пацієнтам інструкції/
проводять санітарну просвіту?

17. Чи надаються пацієнтам які-небудь форми під час

виписки?

Додаткові примітки:
 Подальше спостереження після візиту — Карта робочого процесу

НАЙКРАЩА ПРАКТИКА РЕЄСТРАТУРА ЛІКАР

АДМІНІСТРАТОР
ПОДАЛЬШЕ
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Відстежує направлення. Заповнює Аналізує результати лабораторних

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ Підтверджує відповідну платіжну нагадування про візити для
документацію. подальшого спостереження.
ВІЗИТУ
Відповідає на повідомлення пацієнтів.
Надсилає термінові повідомлення
лікарю.
досліджень.
Зв’язується з пацієнтами щодо
результатів аналізів із відхиленнями
від норми. Відповідає на повідомлення
пацієнтів.

ПОТОЧНА ПРАКТИКА ЛІКАР

АДМІНІСТРАТОР РЕЄСТРАТУРА
ПОДАЛЬШЕ
СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ
ВІЗИТУ

ПОТЕНЦІЙНА ПРАКТИКА ЛІКАР

АДМІНІСТРАТОР РЕЄСТРАТУРА
ПОДАЛЬШЕ
СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ
ВІЗИТУ

Додаткові примітки:
31
32

Подальше спостереження після візиту — Оцінювання поточної практики

Направлення Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

1. Як завершується цикл забезпечення безперервної

медичної допомоги (напр., консультацією
медсестри, асистента лікаря, адміністратора
закладу)?

2. Чи видає заклад направлення пацієнтам? Чи

отримує заклад направлення пацієнтів з інших
закладів? Що відбувається частіше? Опишіть
загальні процеси.

Медичні консультації телефоном Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

3. Із яких питань найчастіше проводяться медичні

консультації телефоном (напр., щодо отримання
ліків за рецептом, результатів аналізів,
направлень)? Опишіть процес. Чи існують
специфічні правила щодо тривалості таких
консультацій?
HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

4. Як відстежуються вхідні дзвінки (чи створюється

реєстраційний запис для кожного телефонного
дзвінка)?

5. Як відбувається процес зворотного зв’язку?

За допомогою вихідних дзвінків (напр., щодо
результатів лабораторних досліджень)?

Медичні консультації телефоном Поточний процес Бар’єри/дублювання функцій Ідеальний процес

6. Лікар передзвонює пацієнтам у неробочий час або

у вихідні дні? Як документуються такі дзвінки?
Опишіть процес.

Додаткові примітки:
 Список
використаних джерел1

1 Hearts: technical package for cardiovascular disease management in primary

health care. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/
handle/10665/252661).

2 Cardiovascular disease: team-based care to improve blood pressure control.

A Community Guide systematic review; 2012.

3 Joshi R, Alim M, Kengne AP, Jan S, Maulik PK, Peiris D, et al. Task shifting for non-
communicable disease management in low and middle income countries – a systematic
review. PLOS ONE. 2014;9(8). doi: 10.1371/journal.pone.0103754.

4 Operations manual for delivery of HIV prevention, care and treatment at primary health
centres in high-prevalence, resource-constrained settings: edition 1 for field testing and
country adaptation. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://apps.who.int/iris/
handle/10665/44015).

5 Schottenfeld L, Petersen D, Peikes D, Ricciardi R, Burak H, McNellis R, et al. Creating

patient-centered team-based primary care. AHRQ pub. no. 16-0002-EF. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality; March 2016 (https://www.ahrq.gov/
sites/default/files/wysiwyg/ncepcr/tools/PCMH/creating-patient-centered-team-based-
primary-care-white-paper.pdf).

6 Proia KK, Thota AB, Njie GJ, Finnie RKC, Hopkins DP, Mukhtar Q, et al. Team-based
care and improved blood pressure control: a Community Guide systematic review. Am J
Prev Med. 2014;47(1):86-99. doi:10.1016/j.amepre.2014.03.004.

7 Sinsky C, Rajcevich E. Implementing team-based care to increase practice efficiency:

engage the entire team in caring for patients. American Medical Association; 2015
(https://www.stepsforward.org/modules/team-based-care).

8 Bunluesin S. Ongkharak Hospital visit, trip report. 2017.

9 National training on hypertension for health care workers in Ethiopia: facilitator’s manual.
Ministry of Health; 2016.

1
Доступ до всіх ресурсів було здійснено 27 січня 2023 р.

HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів 33

 Додаткові ресурси2

A community health worker training resource for preventing heart disease and stroke.
Atlanta, GA: Division of Heart Disease and Stroke Prevention, Centers for Disease Control
and Prevention; 2015 (https://www.cdc.gov/dhdsp/programs/spha/chw_training/index.htm).
Cardiovascular disease: interventions engaging community health workers. A Community
Guide systematic review. March 2015.
Carter BL, Bosworth HD, Green B. The hypertension team: the role of the pharmacist, nurse
and teamwork in hypertension therapy. J Clin Hypertens. 2012;14(1):51-65. doi: 10.1111/
j.1751-7176.2011.00542.x.
Community health workers and Million Hearts. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and
Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2013. Million Hearts (https://
millionhearts.hhs.gov/files/MH_CommHealthWorker_Factsheet_English.pdf).
Hypertension control: action steps for clinicians. Atlanta, GA: Centers for Disease Control
and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2013 (https://millionhearts.hhs.
gov/files/MH_HTN_Clinician_Guide.pdf).
Gaziano T, Abrahams-Gessel S, Surka S, Sy S, Pandya A, Denman CA, et al. Cardiovascular
disease screening by community health workers can be cost-effective in low-resource
countries. Health Aff. 2015;39(9):1538-45. doi: 10.1377/hlthaff.2015.0349.
Mitchell P, Wynia M, Golden R, McNellis B, Okun S, Webb CE, et al. Core principles and
values of effective team-based health care. Discussion Paper. Washington, DC: Institute of
Medicine; 2012 (https://doi.org/10.31478/201210c).
Patel P, Ordunez P, Di Pette D, Escobar MC, Hassell T, Wyss F, et al. Improved blood
pressure control to reduce cardiovascular disease morbidity and mortality: The
Standardized Hypertension Treatment and Prevention Project. J Clin Hypertens.
2016;18(12):1284-94. doi: 10.1111/jch.12861.
Promoting Team-Based Care to Improve High Blood Pressure Control. Atlanta, GA: Division
for Heart Disease and Stroke Prevention, Centers for Disease Control and Prevention; 2018.
(https://www.cdc.gov/dhdsp/pubs/guides/best-practices/team-based-care.htm).
Sidney S. Team-based care: a step in the right direction for hypertension control. Am J Prev
Med. 2015;49(5):e81-e82. doi: 10.1016/j.amepre.2015.05.014.
Xavier D, Gupta R, Kamath D, Sigamani A, Devereaux PJ, George N, et al. Community
health worker-based intervention for adherence to drugs and lifestyle change after acute
coronary syndrome: a multicentre, open, randomised controlled trial. Lancet Diabetes
Endocrinol. 2016;4(3):244-53. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00480-5.

2
Доступ до всіх ресурсів було здійснено 27 січня 2023 р.

34 HEARTS: Командний підхід до ведення пацієнтів

Європейське регіональне бюро ВООЗ
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) — спе-
ціалізоване агентство системи Організації Об’єднаних
Націй, що було створене у 1948 році і в першу чергу
відповідає за міжнародні питання охорони здоров’я і
громадське здоров’я. Європейське регіональне бюро
ВООЗ — одне з шести регіональних бюро ВООЗ, що роз-
ташовані в різних частинах світу і мають власні програ-
ми, адаптовані до конкретних захворювань, наявних у
країнах, які вони обслуговують.

Держави-члени
Австрія Німеччина
Азербайджан Норвегія
Албанія Північна Македонія
Андорра Польща
Бельгія Португалія
Білорусь Республіка Молдова
Болгарія Російська Федерація
Боснія і Герцеговина Румунія
Вірменія Сан-Марино
Греція Сербія
Грузія Словаччина
Данія Словенія
Естонія Сполучене Королівство
Ізраїль Таджикистан
Ірландія Туреччина
Ісландія Туркменістан
Іспанія Угорщина
Італія Узбекистан
Казахстан Україна
Киргизстан Фінляндія
Кіпр Франція
Латвія Хорватія
Литва Чеська Республіка
Люксембург Чорногорія
Мальта Швейцарія
Монако Швеція
Нідерланди

WHO/EURO:2023-6593-46359-67068

World Health Organization

Regional Office for Europe
UN City, Marmorvej 51,
DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01
Email: eurocontact@who.int
Website: www.who.int/europe