LAMPIRAN 5

AGENSI SEHENTI PENGURUSAN KORIDOR

UTILITI NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM

BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PERMIT

 LAMPIRAN 5

BIL. PERKARA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1.0 TAJUK PROJEK: PACKAGE 1A-ADVANCE WORK FOR IMMIGIRATION

,CUSTOMS & QUARANTINE COMPLEX. Tarikh:
‘Pengorekan TM secara ‘Micro Trenching’

1.1 No.Ruj Izinlalu: Bil (1) dlm. KUJ-2023-APP230633 Ruj. Fail:

1.2 Lokasi: Jalan Storey
1.3 PBT Melulus: MAJLIS BANDARAYA JOHOR BHARU PBM:

Tempoh Izinlalu: hingga JENIS UTILITI / KEMUDAHAN

1.4
Jumlah Tempoh:
Air
2.0 SYARIKAT PELAKSANA KERJA TAPAK (Lampirkan Surat Lantikan)
2.1 Nama Syarikat: SYARIKAT KENT – E.C.E SDN BHD Tenaga
2.2 Nama Pengurus: Yap Yew Keng
2.3 No. Telefon (Pej): 07-388 9933 Pembetungan

2.4 No. Telefon (H/P): 016-7794751

Telekomunikasi 
2.5 No. Fax: 07-3882 2223

2.6 Alamat: No 45, Jalan Permas 9/12, Bandar Baru Permas Jaya, 81750 Gas
Masai, Johor

Lampu Isyarat

3.0 NAMA AGENSI PEMAJU / PEMILIK PENYEDIA UTILITI Lampu Jalan

3.1 Nama Syarikat: ADIL PERMATA SDN BHD
3.2 Alamat: Lot PTB 19748, Jalan Storey, Bukit Chagar , johor Bharu Tangki Septik

-No. Telefon: 017-870 0874 Landskap

3.3
Nama Pegawai: En .Mohammad Masri Bin Mohammas Mustaffa
Lain-lain (Sila nyatakan)
4.0 NAMA JURURUNDING BERTAULIAH (Sertakan Surat Lantikan) ………………………
……………………...
4.1 Nama Jururunding: EDP CONSULTING GOUP SDN BHD ……………………...

4.2 Alamat: No 24-1(1st Floor) , Jalan USJ 10/1, 47620 Subang Jaya, Selangor
Darul Ehsan.

4.3 No. Pendaftaran:

No. Telefon: 03-5635 1003

4.4
Nama Pegawai: Mr.Michael

KORIDOR INFRASTRUKTUR UTILITI NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM

BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PERMIT
 LAMPIRAN 5

UNTUK KEGUNAAN
BIL. KORIDOR
PERKARA INFRASTRUKTUR UTILITI NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM
PEJABAT
5.0 BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PERMIT
JALAN-JALAN YANG TERLIBAT
Nama Jalan
14.0 PERAKUAN Pihak Berkuasa UNTUK KEGUNAAN
Jalan
BIL. PERKARA Yang
KORIDOR diwartakan /
INFRASTRUKTUR UTILITI NEGERI JarakJOHOR (M) DARUL TAKZIM
Melulus PEJABAT
Tidak diwartakan
5.1 JALAN STOREY
Saya mengaku bahawa
BORANG MAKLUMAT MBJB PERMOHONAN
kepada Pihak10Berkuasa METER PERMIT
10.0 SALINAN INSURANS (Silasaya akan menggantirugi
Lampirkan) Melulus dari sebarang tuntutan
14.1
5.2 sivil / kerugian / kerosakan harta benda / kehilangan nyawa dan sebagainya
10.1
5.3 Insurans terhadap kecederaan diri dan kerosakan harta benda
5.4 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat piawaian dan spesifikasi kerja yang telah ditetapkan dan
10.2 No.Polisi:
14.2 Insurans
kegagalan Kerja: berbuat demikian, Pihak Berkuasa Melulus berhak membatalkan permit ini tanpa sebarang
5.5
alasan. Pampasan Kerja:
10.3 Insurans
5.6
10.4
5.7 Lain-lain
Saya Agensi Polisi Utiliti
Berkaitan: yang bertanggungjawab akan mematuhi apa jua arahan dari Pihak Berkuasa Melulus
14.3
11.0 KEBENARAN PELUPUSANuntuk
5.8 sekiranya diberi arahan BAHAN mengalih
BUANGAN segala
(Sila aset-aset
Lampirkan) Agensi Utiliti bagi pelebaran jalan dan
5.9 sebagainya dengan kos yang ditanggung oleh pihak Agensi No. Utiliti
Permitsendiri.PTG:
11.1
5.10 Pemilik Tapak: Tarikh Sahlaku:
Kami yang bertandatangan dibawah ini bersetuju untuk mematuhi Undang-undang Kecil Kerja Di Jalan
14.4 1996 dan apa-apa terma atau syarat yang Jumlah Jarak oleh Pihak Berkuasa Tempatan atau Pihak
dikenakan
Berkuasa
6.0 MAKLUMAT
11.2 Alamat Tapak: Melulus
CADANGAN dan KAEDAH
akan menanggung PEMASANGAN segala kos bagi pematuhan itu. Sebagai Jurutera Professional
/ PENGOREKKAN
saya akan bertanggungjawab
Sila nyatakan Kaedah sepenuhnya keatas
Pihak Berkuasa segala rekabentuk dan perjalanan kerja-kerja tersebut.
No.Tel:
Cadangan Pemasangan Melulus NamaJarak Pegawai: (M)
Syarikat Pelaksana Kerja Tapak: Syarikat Penyedia Utiliti:
6.1 Secara ‘Micro Trenching’ MBJB 10 METER
11.3
14.5
6.2
6.3
12.0
6.4 SENARAI JENTERA YANG TERLIBAT
(T/T Pegawai di tauliah ) (T/T Pegawai di tauliah )
6.5 ............................................................................... :
Nama Jentera & Kegunaan Bilangan Jentera Berat:
...............................................................................
. .
6.6
12.1 LoriNama : YAP YEW KENG Nama : 1
6.7 Jawatan: PENGURUS
12.2 Mesin Pengorek Jawatan: 1
6.8 Nama Syarikat & Cop: Nama Syarikat & Cop:
12.3 Jentera Ringan:
6.9 Tarikh: Tarikh:
12.4
6.10
12.5 Jumlah Jarak
Lain-lain:
12.6
7.0 JANGKAAN
14.6 TEMPOH PELAKSANAAN / DIPOHON
Syarikat Jururunding: Koridor Utiliti (Johor) Sdn Bhd:
12.7
Kerja Bermula:
12.8
(T/T Pegawai di tauliah )
12.9 ............................................................................... (T/T Pegawai di tauliah )
. Berakhir:
Kerja ...............................................................................
7.1
13.0 SENARAI
Nama : PEKERJA TAPAK YANG TERLIBAT .
Jawatan: Nama :
Nama Pekerja No. Kad Pengenalan Jawatan
Nama Syarikat & Cop: Jawatan:
Jumlah Tempoh: 890710-12-6175 Juruteknik
13.1 Edwin
Tarikh: Salimin Nama Syarikat & Cop:
Tarikh: Pengurusan:
13.2 Ermon Bin Soriman 871029-12-5311 Juruteknik
8.0
13.3 JADUAL KERJA
Maxwell Bin 961108-12-6469
(Agensi Utiliti
Soriman / Pemaju) Juruteknik
dilampiran I
13.4 Heldy John 930322-12-6281 Juruteknik Warganegara:
9.0 PELAN INFRASTRUKTUR UTILITI YANG DISAHKAN (Pemohon)
13.5 dilampiran II Bukan Warganegara:
13.6
13.7
13.8
13.9