Department of Social Justice & Empowerment and Minorities/ ਸਮਾਜਿਕ ਜਿਆਂ ਅਤੇ ਸ਼ਕਤੀਕਰਿ ਅਤੇ ਘੱ ਟ ਜਿਣਤੀ ਜਿਭਾਿ

Form for Issuance of General Caste Certificate / ਿਿਰਲ ਿਾਤੀ ਸਰਟੀਜਿਕੇਟ ਿਾਰੀ ਕਰਿ ਲਈ ਿਾਰਮ Government Fees: Nil
Facilitation Charges: Rs. 65
For Official Use Only/ ਕੇਵਲ ਦਫਤਰੀ ਵਰਤੋਂ
Application Number / ਅਰਜੀ ਨੰਬਰ: Date of Application / ਅਰਜੀ ਦੀ ਮਿਤੀ
Name of Block & Tehsil/ਬਲਾਕ/ ਤਮਿਸੀਲ ਦਾ ਨਾਂ
Part – 1 Beneficiary's Details 1. Fields marked with asterisk (*) are mandatory

Personal Data of Beneficiary / ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਦਾ ਮਵਅਕਤੀਗਤ ਵੇਰਵਾ Self-Attested

1. Name* Photo of
2. Father Name * Beneficiary
3. Mother's Name * (Live Photo to be
am * Captured while
4. Date of Birth * Age: submission of
application)
5. Gender * Male Female Transgender
6. Marital Status * Married Unmarried Divorced Widowed
7. Spouse Name * (Only in case of Married and Widowed)
8. Contact Number * Email ID:
9. Region* Rural Urban

10. Permanent Address*

11. PIN Code* 12. Sub District/Tehsil*

13. District * 14. State*
15. Village (In case of Rural Region only)*
Correspondence address same as permanent address

16. Address of Correspondence*

17. PIN Code * 18. Sub District *

19. District * 20. State*
21. Village (In case of Rural Region only)*
Part – 2 Applicant Details / ਮਬਨੈ ਕਾਰ ਦਾ ਿੇਰਿਾ

The details are to be entered only if beneficiary is minor & family member is applying on his/her behalf /
ਇਿ ਵੇਰਵੇ ਤਾਂ ਿੀ ਦਾਖਲ ਕੀਤੇ ਜਾਣੇ ਿਨ ਜੇਕਰ ਲਾਭਪਾਤਰ ਨਾਬਾਲਗ ਿੋਵੇ ਅਤੇ ਪਮਰਵਾਰਕ ਿੈਂਬਰ ਉਸਦੀ ਤਰਫੋਂ ਅਰਜੀ ਦੇ ਮਰਿਾ ਿੋਵੇ
1. Relation with Beneficiary * Self Father Mother Brother Sister Grandfather Grandmother

2. Name of Applicant * 3. Father Name*

Self-Attested
4. Gender* 5.Date of Birth * 6.Marital Status *
Photo of
7. Spouse Name
Applicant
8. Region* Rural Urban (Live Photo to be
Captured while
9. Address* submission of
application)

Part – 3 Service Details / ਸੇਿਾ ਦਾ ਿੇਰਿਾ

1. Caste belongs to*

Job Education Army/BSF/CISF Recuirtment Others

2. Reason for the Issuance of Caste Certificate

3. ID type of Beneficiary* Addhar Pan Driving License Passport Others

4. ID Number*

5. Processing office*( tehsil or sub-tehsil name)

Last Rev: June 2022 © Government of Punjab Page 1 of 3

Part -4 List of Required Documents. Please tick (√) the document attached

Name of Documents / ਦਸਤਾਿੇਿਾਂ ਦਾ ਿਾਂ Whether Mandatory / Optional /

1. ID –cum-Residence Proof of applicant Mandatory

(Driving License / Passport / Voter ID /Addhar Card etc.)
Mandatory
2 ID –cum-Residence Proof of Beneficiary
(Driving License / Passport / Voter ID /Addhar Card etc.)
3. Declaration cum verification report from Nambardar/ Sarpanch/MC/ patwari Mandatory
4. Date of Birth Proof (Birth Certificate / 10th Class Certificate / Passport etc) Mandatory

Note : No additional document required.

ਘੋਸ਼ਣਾ/Declaration:-

ਿੈਂ ਇਿ ਘੋਸ਼ਣਾ ਕਰਦਾ / ਕਰਦੀ ਿਾਂ ਮਕ ਉਪਰੋਕਤ ਅਤੇ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਦਸਤਾਵੇਜਾਂ ਮਵੱ ਚ ਸੂਚਨਾ ਿੇਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਮਵਸ਼ਵਾਸ ਅਨੁਸਾਰ ਦਰੁਸਤ ਿੈ ਅਤੇ

ਇਸ ਮਵੱ ਚ ਕੁਝ ਵੀ ਛੁਪਾਇਆ ਨਿੀਂ ਮਗਆ ਿੈ | ਿੈਂ ਇਸ ਗੱ ਲ ਤੋਂ ਚੰ ਗੀ ਤਰਹਾਂ ਜਾਣੂ ਿਾਂ ਮਕ ਜੇਕਰ ਿੇਰੇ ਦੁਆਰਾ ਮਦੱ ਤੀ ਗਈ ਸੂਚਨਾ ਝੂਠੀ ਸਾਬਤ ਿੁੰ ਦੀ ਿੈ ਤਾਂ ਿੈਂ ਕਾਨੂੰਨ

ਅਨੁਸਾਰ ਸਜਾ ਦਾ / ਦੀ ਭਾਗੀਦਾਰ ਿੋਵਾਂਗਾ / ਿੋਵਾਂਗੀ ਅਤੇ ਅਮਜਿੀ ਝੂਠੀ ਸੂਚਨਾ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ ਿੈਨੰ ੂ ਮਿਲੇ ਲਾਭ ਸਰਸਰੀ ਤੌਰ ਤੇ ਖਤਿ ਿੋ ਜਾਣਗੇ |

ਿੈਂ ਆਪਣਾ ਆਧਾਰ ਨੰਬਰ ਆਪਣੀ ਸਵੈ-ਇੱ ਛਾ ਨਾਲ ਜਿਹਾਂ ਕਰ ਮਰਿਾ ਿਾਂ ਅਤੇ ਯੂਆਈਡੀਏਆਈ ਤੋਂ ਿੈਨੰ ੂ ਪਰਿਾਮਣਤ ਕਰਨ ਲਈ ਿੇਰੇ ਆਧਾਰ ਵੇਰਵੇ ਦੀ

ਵਰਤੋਂ ਕਰਨ ਲਈ ਿੇਰੀ ਸਮਿਿਤੀ ਮਦੰ ਦਾ ਿਾਂ। ਿੈਂ ਆਪਣੇ ਆਧਾਰ ਨੰਬਰ ਨੂੰ ਿੇਰੇ ਗਰਾਿਕ ਪਰੋਫਾਈਲ ਅਤੇ ਪੰ ਜਾਬ ਸਰਕਾਰ ਦੁਆਰਾ ਜਾਰੀ ਕੀਤੇ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ /

ਦਸਤਾਵੇਜ ਨਾਲ ਮਲੰਕ ਕਰਨ ਦੀ ਸਮਿਿਤੀ ਮਦੰ ਦਾ ਿਾਂ ।

ਮਿਤੀ:/Dated: ਮਬਆਨਕਰਤਾ/Declarant
Citizen’s Signature / Thumb Impression

Note: In case of Minor, one of Family member (Father/Mother/Brother/Sister/Grandfather/Grandmother) needs to declare.

Last Rev: June 2022 © Government of Punjab Page 2 of 3

 ਘੋਸ਼ਨਾ ਕਰਤਾ ਦੀ

ਸਵੈ ਤਸਦੀਕ

Declaration-cum- Verification Report

ਤਸਵੀਰ

ਿੈਂ……………………………………………………………………….. ਪੁੱ ਤਰ / ਪੁੱ ਤਰੀ / ਪਤਨੀ ਸ਼ਰੀ.......................................................................................

ਵਾਸੀ ………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..

ਤਮਿ: ………………………………...ਮਜਲਹਾ ....................................................... ਦਾ / ਦੀ ਪੱ ਕੇ ਤੌਰ ਤੇ ਵਸਨੀਕ ਿਾਂ ਅਤੇ ਿਲਫ ਨਾਲ ਮਬਆਨ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਿਾਂ ਮਕ:-

1. ਿੈਂ …………………………..ਜਾਤੀ ਨਾਲ ਸਬੰ ਧ ਰੱ ਖਦਾ / ਰੱ ਖਦੀ ਿਾਂ। ਇਿ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਿੈਨੰ ੂ ਖੁਦ/ਆਪਣੇ ਨਾਬਾਮਲਗ ਲੜਕੇ/ਲੜਕੀ ਲਈ ਲੋ ੜੀਦਾ ਿੈ।

2. ਿੈਂਨੰ ੂ ਪਮਿਲਾਂ ਅਮਜਿਾ ਕੋਈ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਜਾਰੀਸ਼ੁਦਾ ਨਿੀਂ ਿੈ ਅਤੇ ਅਗਰ ਿੈ ਤਾਂ ਉਿ ਬਿੁਤ ਪਮਿਲਾਂ ਦਾ ਿੈ । ਇਸ ਲਈ ਿੈਂਨੰ ੂ ਿੋਰ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇ |

3. ਿੇਰੇ ਮਵਰੁੱ ਧ ਕੋਈ ਵੀ ਫੌਜਦਾਰੀ ਕੇਸ ਨਿੀਂ ਚੱ ਲ ਮਰਿਾ ਿੈ ਮਜਸ ਮਵੱ ਚ ਿੈਂਨੰ ੂ ਇਸ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਤੋਂ ਵਾਂਝੇ ਰੱ ਮਖਆ ਮਗਆ ਿੋਵੇ । ਿੇਰੇ ਵੱ ਲੋਂ ਮਦੱ ਤੀ ਗਈ ਦਰਖਾਸਤ ਅਤੇ ਉਸ ਮਵੱ ਚ

ਦਰਜ ਮਰਪੋਰਟਾਂ ਉੱਕਤ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਸਿੀ ਵਾ ਦਰੁਸਤ ਿਨ।

4. ਉਪਰੋਕਤ ਅਤੇ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਦਸਤਾਵੇਜਾਂ ਮਵੱ ਚ ਸੂਚਨਾ ਿੇਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਮਵਸ਼ਵਾਸ ਅਨੁਸਾਰ ਦਰੁਸਤ ਿੈ ਅਤੇ ਇਸ ਮਵੱ ਚ ਕੁੱ ਝ ਵੀ ਛੁਪਇਆ ਨਿੀਂ ਮਗਆ ਿੈ । ਿੈਂ ਇਸ

ਗੱ ਲ ਤੋਂ ਚੰ ਗੀ ਤਰਹਾ ਜਾਣੂ ਿਾਂ ਮਕ ਜੇਕਰ ਿੇਰੇ ਦੁਆਰਾ ਮਦੱ ਤੀ ਗਈ ਸੂਚਨਾ ਝੂਠੀ ਸਾਬਤ ਿੁੰ ਦੀ ਿੈ ਤਾਂ ਿੈਂ ਕਾਨੂੰ ਨ ਅਨੁਸਾਰ ਸਜਾ ਦਾ /ਦੀ ਭਾਗੀਦਾਰ ਿੋਵਾਂਗਾ / ਿੋਵਾਂਗੀ ਅਤੇ

ਅਮਜਿੀ ਝੂਠੀ ਸੂਚਨਾ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ ਿੈਂਨੰ ੂ ਮਿਲੇ ਲਾਭ ਸਰਸਰੀ ਤੋਰ ਤੇ ਖਤਿ ਿੋ ਜਾਣਗੇ।

5. ਇਸ ਸਵੈ-ਘੋਸਹਣਾ ਪੱ ਤਰ ਰਾਿੀਂ ਇਿ ਇਕਰਾਰ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਿਾਂ ਮਕ ਿੈਂ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਸਬੰ ਧੀ ਫਾਈਲ ਸਰਟੀਮਫਕੇਟ ਜਾਰੀ ਿੋਣ ਤੱ ਕ ਅਤੇ ਉਸਤੋਂ ਬਾਅਦ ਵੀ ਆਪਣੇ ਕੋਲ

ਰੱ ਖਾਗਾਂ/ਰੱ ਖਾਗੀ ਅਤੇ ਦਫ਼ਤਰ ਵੱ ਲੋ ਜਦੋਂ ਵੀ ਫਾਈਲ ਦੀ ਿੰ ਗ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ ਜਾਂ ਮਕਸੇ ਕੋਰਟ ਕੇਸ ਮਵੱ ਚ ਫਾਈਲ ਦੀ ਜਰੂਰਤ ਿੋਵੇਗੀ ਤਾਂ ਿੈਂ ਆਪਣੀ ਫਾਈਲ ਇਸ ਦਫ਼ਤਰ

ਮਵੱ ਖੇ ਜਾਂ ਮਕਸੇ ਕੋਰਟ ਮਵੱ ਚ, ਮਜਥੇ ਵੀ ਫਾਈਲ ਦੀ ਲੋ ੜ ਿੋਵੇ, ਿੈਂ ਆਪਣੀ ਫਾਈਲ ਪੇਸ਼ ਕਰਾਂਗਾ/ਕਰਾਂਗੀ ।

ਮਿਤੀ :- ____________________ ਜਿਆਿਕਰਤਾ

ਜਿਆਿ ਿੰਿਰਦਾਰ/ਸਰਪੰ ਚ/ਐਮ.ਸੀ.

ਿੈਂ_____________________________ ਨੰਬਰਦਾਰ/ਸਰਪੰ ਚ/ਐਿ.ਸੀ. ਵਾਸੀ ____________________________ਧਰਿ ਨਾਲ ਮਬਆਨ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਿਾਂ

ਮਕ________________________ਪੱ ਤਰ/ਪੁੱ ਤਰੀ/ਪਤਨੀ ;qh _____________________ ਵਾਸੀ ____________________________________ਤਮਿ:

________________ਮਜਲਹਾ ____________ ਦਾ ਪੱ ਕੇ/ਪੱ ਕੀ ਤੌਰ ਤੇ ਵਸਨੀਕ ਿੈ ਅਤੇ ਿੈਂ ਮਬਆਨ ਕਰਤਾ ਨੂੰ ਜਾਤੀ ਤੌਰ ਤੇ ਜਾਣਦਾ/ਜਾਣਦੀ ਿਾਂ।

Signature of Nambardar/Sarpanch/M.C.$ਹਸਤਾਖਰLਿੰਿਰਦਾਰ$ਸਰਪੰ ਚ$ਐਮ.ਸੀ.

Report Concerned Patwari: ਜਰਪੋਰਟ ਹਲਕਾ ਪਟਾਿਾਰੀ

Sr. No.$ਲੜੀ ਨੰਬਰ__________ Dated$ਮਿਤੀ __________

Signature: Circle Patwari $ ਿਸਤਾਖਰ ਿਲਕਾ ਪਟਵਾਰੀ

Last Rev: June 2022 © Government of Punjab Page 3 of 3