Brzeg Dolny, ………………………………

Burmistrz Brzegu Dolnego

Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

1. Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej):

………………………………………………………………………………………………………

2. NIP…………………………………………………………..Tel. ………………………………..
3. Siedziba i adres przedsiębiorcy:

…………………………………………………………………………………………………......

4. Nazwa, miejsce i data imprezy na której planowana jest sprzedaż alkoholu:

…………………………………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………………………………………

5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazyn dystrybucyjny):

……………………………………………………………………………………………………..

6. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwy rodzaj):

„A” - do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo

„B” - od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)

„C” - powyżej 18% zawartości alkoholu

7. Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania):

……………………………………………………………………………………………..………..

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument

stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej (17,00 zł),
zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Uwaga:

Wnioskodawca powinien uzyskać zgodę właściciela lub zarządcy terenu, na którym będzie
zlokalizowany punkt sprzedaży napojów alkoholowych na planowaną sprzedaż.

Jednorazowe zezwolenia nie uprawniają do sprzedaży napojów alkoholowych na imprezach

masowych.

………………………………………………………………………….

Podpis/ podpisy wnioskującego