Dzierżoniów, _________________

_____________________________
Oznaczenie przedsiębiorcy

_____________________________
Adres do korespondencji*

_____________________________
Adres e-mail*

Nr tel.*_________________

NIP:___________________

Wniosek

o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów

alkoholowych:

□ o zawartości do 4,5% alkoholu oraz na piwo □ w miejscu sprzedaży

przeznaczonych do spożycia
□ o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu
(z wyjątkiem piwa) przeznaczonych do spożycia
□ o zawartości powyżej 18% alkoholu
przeznaczonych do spożycia
□ poza miejscem sprzedaży
□ w miejscu sprzedaży
□ poza miejscem sprzedaży
□ w miejscu sprzedaży
□ poza miejscem sprzedaży

Nazwa imprezy

Adres imprezy

Termin imprezy

1. Siedziba i adres przedsiębiorcy:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Dane pełnomocnika:
___________________________________________________________________ _
__________________________________________________________________________

(imię, nazwisko i adres zamieszkania)

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument
stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej,
zgodnie z art.4 z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym

________________ (dotyczy przedsiębiorców zarejestrowanych w KRS)
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
_________________________________________
5. Przedmiot działalności gospodarczej:

____________________________________________________________

6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu

dystrybucyjnego):

______________________________________________________________

________________________________________________
czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej

przetwarzania danych osobowych **

_________________________________________________
czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)

Załączniki do wniosku:

□ Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia.

□ Opłata za pełnomocnictwo.

ADNOTACJE URZĘDU :

Poświadczenie Wydziału Gospodarki Nieruchomościami i Architektury tut. Urzędu

o lokalizacji placówki.

Nie wydaje się zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych jeżeli punkt sprzedaży
tych napojów usytuowany jest w odległości mniejszej niż 50 metrów od niżej
wymienionych obiektów: szkół, przedszkoli i żłobków, obiektów kultu religijnego,
poradni odwykowych.
Odległość mierzona jest według najkrótszej linii dojścia pieszego od drzwi
wejściowych punktu sprzedaży, do najbliżej wysuniętej granicy nieruchomości
gruntowej, na której znajduje się chroniony obiekt. Jeżeli odległość od obiektów
chronionych jest mniejsza niż 50 m - pomiar odbywa się w obecności wnoszącego
wniosek.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

_____________________
Data i podpis pracownika

* dane nieobowiązkowe, wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie
może ułatwić kontakt z wnioskodawcą
w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy
** dotyczy osób fizycznych
□- właściwe zaznaczyć „X
 INFORMACJA DLA PRZEDSIĘBIORCY
Opłata za jednorazowe zezwolenie wnoszona jest na rachunek gminy przed
wydaniem zezwolenia w wysokości:

OPŁATA DOT. ZEZWOLEŃ

43,75 zł do 4,5% alkoholu oraz piwo

43,75 zł 4,5%-18% alkoholu (bez piwa)

175,00 zł powyżej 18% alkoholu

Jednorazowe zezwolenia mogą być wydawane przedsiębiorcom posiadającym zezwolenia

na sprzedaż napojów alkoholowych oraz jednostkom Ochotniczych Straży Pożarnych.

Przedsiębiorca wnosi opłatę na rachunek bankowy nr 34 9527 0007 0046 7773 2000 0002 albo
w kasie Urzędu Miasta w Dzierżoniowie.

Jednorazowe zezwolenia wydawane są na okres do 2 dni.