Żórawina,dnia ....................................

WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia (zaznaczyć właściwe „X”):
„A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo
„B” – od 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” – powyżej 18 % zawartości alkoholu
1. Oznaczenie przedsiębiorcy,jego siedziba i adres, w przypadku ustanowienia pełnomocników ich
imiona,nazwiska i adres zamieszkania:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

4. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej: ...............................

5. Oznaczenie imprezy podczas której planowana jest sprzedaż: (nazwa i miejsce imprezy, data)
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

6. Wnioskowany okres ważności zezwolenia

.......................................................................................................................................................

7. Ilość punktów sprzedaży podczas imprezy: ...............................................................................

Uwagi: (adres do korespondencji /, telefon/ inne)

.......................................................................................................................................................

.............................................................
czytelny podpis

Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:

1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców.
2. Zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych
3. Dodatkowo dla przedsiębiorców prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Gminą
Żórawina - zaświadczenie o dokonaniu opłaty za korzystanie z zezwolenia
4. Wniosek należy złożyć z kompletem załączników (oryginały dokumentów do wglądu), najpóźniej
na 7 dni przed planowanym terminem imprezy.