FORMAĽ KOeUMENĽASI

ASUHAN eEBIKANAN PAKA IBU HAMIḺ

No. Rсgiзtíaзi :
Ľa⭲ggal Pс⭲geajia⭲ :
Waet" Pс⭲geajia⭲ :
ĽсÉpat Pс⭲geajia⭲ :
Pс⭲geaji :

A. KAĽA SUBYEeĽIF
NaÉa S"aÉi : NaÉa S"aÉi :
UÉ"í : UÉ"í :
eсba⭲gзaa⭲ : eсba⭲gзaa⭲ :
AgaÉa : AgaÉa :
Pс⭲didiea⭲ : Pс⭲didiea⭲ :
Pсeсíjaa⭲ : Pсeсíjaa⭲ :
AlaÉat : AlaÉat :

1. Alaзa⭲ e"⭲j"⭲ga⭲ зaat i⭲i

e"⭲j"⭲ga⭲ PсítaÉa
e"⭲j"⭲ga⭲ Ula⭲g
R"ti⭲
eсl"ka⭲ :

2. RiwaQat eсkaÉila⭲ i⭲i :

RiwaQat Mс⭲зtí"aзi
Haíi pсítaÉa kaid tсíaekií ta⭲ggal : paзti/tidae,
Ľ aeзiía⭲ Pсíзali⭲a⭲ :
ḺaÉa⭲Qa :
Ba⭲Qae⭲Qa :
Siel"з :
Waí⭲a :
Ľa⭲da-ta⭲da eсkaÉila⭲ (tíiÉсзtсí) Haзil
tсз eсkaÉila⭲ (jiea dilae"ea⭲)
Ľa⭲ggal : kaзil : poзitir / ⭲сgatir
Pсígсíaea⭲ rсt"з diíaзaea⭲ pсítaÉa eali :
Pсígсíaea⭲ rсt"з dalaÉ 24 jaÉ tсíaekií :
eсl"ka⭲ Qa⭲g diíaзaea⭲ (ada / tidae ada) Raзa
lсlak :
M"al da⭲ É"⭲tak Qa⭲g laÉa :
NQсíi Pсí"t :
Pa⭲aз, Éс⭲gigil :
Saeit eсpala bсíat/tсí"з Éс⭲сí"з :
Pс⭲glikata⭲ eab"í :
Raзa ⭲Qсíi/pa⭲aз waet" BAe :
Raзa gatal pada :"l:a :agi⭲a da⭲ зсeitaí⭲Qa :
Pс⭲gсl"aía⭲ pía:agi⭲aÉ : caiía⭲, lс⭲dií, daíak, eсp"tika⭲
:
NQсíi, eсÉсíaka⭲, tсga⭲g pada t"⭲geai :
OсdсÉa :

Kiсt/Éaea⭲

Maea⭲ Sсbсl"É HaÉiil Sсз"dak HaÉil

a.Fíсe"сз i :
b.Jс⭲iз :

Mi⭲"É Sсbсl"É HaÉiil Sсз"dak HaÉil

a.Fíсe"с⭲зi :
b.Jс⭲iз :
eсl"ka⭲ :

Pola EliÉi⭲aзi
BAB : BAB:
eo⭲зiзtс⭲зi : eo⭲зiзtс⭲зi :
Waí⭲a : Waí⭲a :

Aetiritaз зсkaíi-kaíi Pola

iзtiíakat da⭲ tid"í :
Sсeз"alitaз
:
Pсeсíjaa⭲ :
 RiwaQat ІÉ"⭲iзaзi ĽĽ ĽĽ1:
ĽĽ2 :
ĽĽ« :
ĽĽ4 :
ĽĽ5 :
ео⭲tíaзсpзi Qa⭲g pсí⭲ak dig"⭲aea⭲ :
ḺaÉa⭲Qa :

«. RiwaQat eсkaÉila⭲, pсíзali⭲a⭲, ⭲iraз Qa⭲g lal"

Ľgl/ Pс⭲Qaeit
A⭲ae
Nо Ľak"⭲ ĽсÉpat Uзia Jс⭲iз Pс⭲оlо⭲g есkaÉila⭲
Jс⭲iз
Pсíзal Pсítоlо⭲ga⭲ есkaÉila⭲ Pсíзali⭲a⭲ & BB ĽB есadaa⭲
есlaÉi⭲
i- ⭲a⭲ Pсíзali⭲a⭲

4. RiwaQat есзсkata⭲
RiwaQat pс⭲Qaeit Qa⭲g pсí⭲ak ata" зсda⭲g didсíita ( ada / tidae ada ) Ja⭲t"⭲g
:
Ľсea⭲a⭲ daíak ti⭲ggi :
Hсpaí :
Kiabсtсз Éсlit"з :
A⭲сÉia bсíat :
Pс⭲Qaeit k"b"⭲ga⭲ зсeз"al da⭲ HІV/ AІKS :
CaÉpae :
Malaíia :
Ľ "bсíe"lозiз :
Ga⭲gg"a⭲ Éс⭲tal :
Opсíaзi :
Ḻai⭲-lai⭲ :

Píilae" eсзсkata⭲
Pс⭲gg"⭲aa⭲ aleоkоl/оbat-оbata⭲ зсјс⭲iз⭲Qa : Obat-
оbata⭲ /јaÉ" Qa⭲g зсíi⭲g dig"⭲aea⭲ : Maea⭲
зiíik :
 Iíigaзi :agi⭲a/ga⭲ti paeaia⭲ dalaÉ :

5. Kata Pзieозозial
Stat"з pсíeawi⭲a⭲ :
J"Élak :
pсíeawi⭲a⭲ :

S"з"⭲a⭲ eсl"aíga Qa⭲g ti⭲ggal зсí"Éak :

Nо UÉ"í H"b"⭲ga⭲
Jс⭲iз есlaÉi⭲ Pс⭲didiea⭲ Pсeсíјaa⭲ есtсía⭲ga⭲
tak"⭲ есl"aíga

Pс⭲gaÉbil eсp"t"зa⭲ dalaÉ eсl"aíga : Apaeak

eсkaÉila⭲ i⭲i diíс⭲ca⭲aea⭲/dii⭲gi⭲ea⭲ : Jс⭲iз
eсlaÉi⭲ Qa⭲g dikaíapea⭲

:
Rсзpо⭲ Ib" tсíkadap eсkaÉila⭲ :
K"e"⭲ga⭲ з"aÉi da⭲ eсl"aíga

: есpсícaQaa⭲ Qa⭲g bсík"b"⭲ga⭲ dс⭲ga⭲ eсkaÉila⭲,

pсíзali⭲a⭲, ⭲iraз

:
6. RiwaQat есзсkata⭲ есl"aíga :

B.OBJEеĽIF:
1. есadaa⭲ "É"É : eсзadaía⭲ :
2. есadaa⭲ сÉозiо⭲al :
«. Ľa⭲da-ta⭲da :ital
Ľсea⭲a⭲ daíak : ÉÉHg Kс⭲Q"t ⭲adi : x / Éс⭲it
S"k" t"b"k : ◦C Pсí⭲araзa⭲ : x / Éс⭲it
4. Ľi⭲ggi bada⭲ : cÉ Bсíat bada⭲ : eg
5. ес⭲aiea⭲ bсíat bada⭲ зсlaÉa kaÉil :eg

6. PсÉсíieзaa⭲ riзie
M"ea :
eсlоpae Éata :
ео⭲ј"⭲gti:a :
Selсía :
M"l"t da⭲ gigi :
есlс⭲јaí tkQíоid

: есlс⭲јaí gсtak bс⭲⭲i⭲g :

Kada :
Ja⭲t"⭲g :
Paí" :
PaQ"daía : PсÉbсзaía⭲ :
P"ti⭲g з"з" :
SiÉсtíiз : Ya / Ľidae
Bс⭲јоla⭲/t"Éоí :
Pс⭲gсl"aía⭲ :
Raзa ⭲Qсíi :
Ḻai⭲-lai⭲ :
P"⭲gg"⭲g da⭲ pi⭲gga⭲g :
Pозiзi t"la⭲g bсlaea⭲g :
Pi⭲gga⭲g ⭲Qсíi :
EeзtíсÉitaз ataз da⭲
bawak оdсÉa :
есeae"a⭲ зс⭲di :
есÉсíaka⭲ :
Vaíiзсз :
Rсrlсeз :
ḺIḺA :

AbdоÉс⭲ :
> I⭲зpсeзi
Bс⭲t"e :
bсeaз l"ea оpсíaзi :
Stíic Gía:idaí"É :
Ḻi⭲сa ⭲igía :
Ḻi⭲сa alba :

> Palpaзi
Ḻсоpоld I :

Ḻсоpоld II :

Ḻсоpоld III :

Ḻсоpоld IV :

A"зe"ltaзi
 P"⭲ct"É ÉaxiÉ"É:
Kс⭲Q"t ja⭲t"⭲g rсt"з :
x/É tсíat"í/tidae tсíat"í Ľaeзiía⭲ bсíat
ja⭲i⭲ :

A⭲o-ga⭲ital
І⭲зpсeзi
Pсíi⭲с"É : l"ea paí"t :
V"l:a :agi⭲a : Waí⭲a : Ḻ"ea:
Fiзt"la : Vaíiзсз:
Pс⭲gсl"aía⭲ pсí:agi⭲aÉ: Waí⭲a:
еo⭲зiзtс⭲зi : J"Élak:
есlс⭲jaí baítoli⭲i :
PсÉbс⭲geaea⭲ :
Raзa ⭲Qсíi :
A⭲"з : kaсÉoíoid :

Pсíieзa dalaÉ
Sсí:ieз da⭲ :agi⭲a (jiea ada i⭲dieaзi)
Ki⭲di⭲g :agi⭲a :
Ue"ía⭲ зсí:ieз :
Poзiзi зсí:ieз :
еo⭲зiзtс⭲зi :
Mobilitaз :
Ḻai⭲-lai⭲ :

Pсl:iÉсtíi eli⭲iз
- PíoÉo⭲toíi"É :
- Spi⭲a iзiadicka :
- Ḻi⭲сa i⭲oÉi⭲ata :
- Uj"⭲g зсeí"É/coccQgсз :
- Ki⭲di⭲g зaÉpi⭲g :
- есзa⭲ pa⭲gg"l :
- Aíc"з p"biз :

4.7.4 Ad⭲сxa :
Ue"ía⭲ :
Bс⭲t"e :
Poзiзi :
еo⭲зiзtс⭲зi :
 PсÉсíieзaa⭲ Ḻaboíatoíi"É
Ľa⭲ggal :
Kaíak : Hb : gí% Golo⭲ga⭲ daíak
: Uíi⭲с Píotсi⭲ :
Rсd"eзi : pс⭲"⭲ja⭲g lai⭲:

C.ASSESSMENĽ:

K.PḺANNING:

Ľaíaea⭲,

Pс⭲geaji,

( )