BỆNH ÁN MẪU CỦA TÙNG BÉO C1K2

BỆNH ÁN BỎNG
( KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC )

I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN CÔNG KHÁNH Tuổi: 37
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: nông dân
Địa chỉ: Xã Cao Thắng – Huyện Thanh Miện – Tỉnh Hải Dương
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: em Nguyễn Công Duy
SĐT: 0978667***
Ngày giờ vào viện: 13 giờ 44 phút ngày 25/05/2024
Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 30 phút ngày 25/05/2024

II. LÝ DO VÀO VIỆN

bỏng điện cổ bàn chân (T),(P), cổ tay (P) và mặt trong đùi (P) ngày thứ nhất.

III. BỆNH SỬ
Theo lời khai của bệnh nhân, khoảng 13h ngày 25/05/2024 bệnh nhân trèo thang
lên hái sấu cách đường dây điện trung thế khoảng 1m thì bị hút lên và giật điện sau
đó té ngã từ độ cao 3m xuống trong tư thế đầu và tứ chi hướng lên trời, phần lưng
đập xuống đất. Sau tai nạn, bệnh nhân bị bỏng cổ bàn chân (T),(P), cổ tay (P) và
mặt trong đùi (P), tứ chi co cứng, không cử động được và mất cảm giác. Sau đó
được người nhà phát hiện và chuyển ngay vào bệnh viện đa khoa Hải Dương vào
lúc 13h44p cùng ngày để điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện (15h30 ngày 25/05/2024 ) :
BN tỉnh táo, tiếp xúc được
 BỆNH ÁN MẪU CỦA TÙNG BÉO C1K2

Da niêm hồng
DHST: Mạch: 80 lần/ p Nhiệt: 37C.
HA 100/ 60 mmHg Nhịp thở 20/p
Bỏng độ 1,2,3 vùng cẳng bàn tay 2 bên, đùi (P), cẳng bàn chân hai bên S#12%.
Vết bỏng tiết dịch thấm băng
Tay (P) cử động được, không nhích được
Tim nhịp đều, T1T2 rõ
- Được khoa phòng chẩn đoán: Bỏng độ 1,2,3 vùng cẳng bàn tay 2 bên, đùi (P),
cẳng bàn chân hai bên S#12%.
- Được khoa phòng xử trí: Gentamycin 80mg x 2 ống x 1 lần TB
Meloxicam 15mg x 1 ống x 1 lần TB
SAT 1500UI x 1 ống x 1 lần TB
Rửa vết thương + băng vết thương
Sulfadiazin bạc x 5 týp x 1 lần, bôi bỏng/ băng tay
Hiện tại là ngày thứ nhất nhập viện, ghi nhận: bệnh nhân tỉnh, vết bỏng rỉ dịch
thấm băng, bệnh nhân tỉnh, không sốt, các ngón tay hồng, ấm cử động được, cánh
tay phải không cử động được, các chi khác cử động được, khát nước nhiều.

IV. TIỀN SỬ
a. Bản thân : Chưa dị ứng với thuốc đã dùng.
b. Gia đình : Khỏe.

V. KHÁM HIỆN TẠI 19h30 ngày 25/05/2024

a. Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15 điểm(E4,V5,M6)
Tổng trạng trung bình.
Da niêm hồng
Môi khô lưỡi bẩn
 BỆNH ÁN MẪU CỦA TÙNG BÉO C1K2

Không phù
Hạch ngoại vi không to
Vết thương bỏng ở vùng da mặt trong cẳng bàn tay 2, mặt trong đùi (P) kích thước
#5x6cm và từ mặt trong 1/3 dưới cẳng chân xuống mặt trong lòng bàn chân 2 chân
(T),(P).
Vết bỏng rỉ dịch thấm băng, đau rát nhiều ở vùng bỏng
Cánh tay (P) còn đau nhiều như bị điện giật khi chạm, ấn. Không nhấc cánh tay
(P) lên được, ngón tay (P) cử động yếu.
Các chi còn lại vận động được.
Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 80 lần/phút
Nhiệt độ : 380C
Huyết áp : 100/60 mmHg
Nhịp thở : 21 lần/phút
b. Cơ - Xương - Khớp:
Cánh tay (P) không cử động được,còn đau khi chạm,ấn.
Các ngón tay (P) vận động yếu, cảm giác kém.
Các chi khác vận động được
c. Tuần hoàn : - Mạch quay, bẹn, mu chân 2 bên bắt được.
- Tần số 80l/p
- Tim nhịp đều, T1,T2 rõ
d. Hô hấp : - Thở đều
- Phổi không nghe rale
e. Thận - tiết niệu : - Tiểu tiện tự chủ, màu vàng đậm
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Tiêu hóa : - Ăn uống được
- Bụng mềm
- Gan, lách không to
 BỆNH ÁN MẪU CỦA TÙNG BÉO C1K2

g. Thần kinh : Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
h. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bệnh lý

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN.

Bệnh nhân nam, 37 tuổi, vào viện với lý do bỏng điện.
Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận các hội chứng, triệu chứng
sau:
Hội chứng nhiễm trùng – sốt 38oC, NT 21 l/p, môi khô lưỡi bẩn
- số lượng bạch cầu tăng(WBC 15k)
Vết thương bỏng ở vùng da mặt trong cẳng bàn tay 2, mặt trong đùi (P) kích thước
#5x6cm và từ mặt trong 1/3 dưới cẳng chân xuống mặt trong lòng bàn chân 2 chân
(T),(P).
Vết bỏng rỉ dịch thấm băng, đau rát nhiều ở vùng bỏng
Cánh tay (P) còn đau nhiều như bị điện giật khi chạm, ấn. Không nhấc cánh tay
(P) lên được, ngón tay (P) cử động yếu.
Các chi còn lại vận động được.
khát nước nhiều.
VII. CẬN LÂM SÀNG
a, Cận lâm sàng đề nghị : công thức máu, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu
b, cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu:
WBC 15.103/ul (tăng)
NEU 10,5.103/ul (tăng)
NEU% 69,98%
LYM 3,16.103/ul
MONO 0.89.103/ul (tăng)
BASO 0,03.103/ul
 BỆNH ÁN MẪU CỦA TÙNG BÉO C1K2

EOS 0,42.103/ul
RBC 5.02.103/ul
HGB 14.93 g/dl
HCT 45,23 %
MCV 90,18 fl
MCH 29,76 pg
MCHC 33 g/dL
PLT 189.8.103/ul
- Điện giải đồ:
Na+ 137 mmol/l
K+ 2.5 mmol/l (giảm)
Cl- 103 mmol/l

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bỏng điện độ I,II,III vùng cẳng bàn tay hai bên, đùi (P), cẳng bàn chân hai bên S#12% -
hạ kali máu
X. ĐIỀU TRỊ
A, Hướng điều trị
- Chống nhiễm trùng bằng thuốc kháng sinh
- Kháng viêm, giảm đau
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng dịch truyền
- Chăm sóc vết bỏng: rửa và băng vô trùng, cắt lọc da hoại tử
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn hàng ngày
- Dinh dưỡng: ăn đầy đủ chất bổ và giàu năng lượng, nhiều đạm, nhiều vitamin và
dễ hấp thu.
B, Điều trị cụ thể
Ringer lactate 500ml x 1 chai TTM
 BỆNH ÁN MẪU CỦA TÙNG BÉO C1K2

Ceftidin 1g x 1 lọ TMC 15h30

Gentamycin 80mg x 2 ống TB 5h15
Nacl 0.9% - 100ml x 1 ống TTM
Paracetamol 1g x 1 ống TTM