BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: VŨ HUY DŨNG
2. Tuổi: 28/08/1963 (61 tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Số 9 ngách 27 Ngõ Chùa Liên Phái, phường Cầu Dền, quận Hai Bà Trưng, thành phố
Hà Nội
7. Địa chỉ liên hệ: Con trai – 0988486243
8. Ngày vào viện: 19 giờ 21 phút ngày 01/04/2024
II. II. LÝ DO VÀO VIỆN: Viêm phổi, xẹp phổi
III. III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân được điều trị viêm phổi, xẹp phổi tại khoa Nội tổng hợp cách đây 10 ngày. Sau
khi ra viện, bệnh nhân đột ngột xuất hiện khó thở, khó thở kèm theo ho nhiều, ho có đờm
(không rõ màu sắc đờm). Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường.
Cách vào viện khoảng 2h, bệnh nhân ho và khó thở tăng lên nhiều, uống thuốc được kê đơn
nhưng không đỡ nên được người nhà chuyển đến bệnh viện Thanh Nhàn để theo dõi và điều
trị tiếp.

Thời điểm khám ngày 10/05, bệnh nhân có các biểu hiện:

- Còn khó thở nhưng đã thuyên giảm

- Ho ít

IV. IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân

- Hen phế quản

- Tăng huyết áp

- Suy tim

- Tiền sử dị ứng: Không có

 - Tiền sử dịch tễ: Không có

- Tiền sử ngoại khoa: Không có

2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

V. V. KHÁM BỆNH: (08/04/2024)

1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (Glasgow = 15 điểm)
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc nhợt
- Lông, tóc thưa, móng tay có khía
- Phù 2 chân, phù mềm, ấn lõm
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Cơ quan
2.1. Hô Hấp

- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ

- Phổi thông khí kém, ran rít, ran nổ 2 phổi

- Rì rào phế nang giảm

2.2. Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ

- Không phát hiện ổ đập bất thường, không sờ thấy rung miu

- Mỏm tim đập ở vị trí khoang liên sườn IV-V, đường giữa đòn trái

- Tiếng tim rõ, T1, T2 đều

2.3. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ

- Gan, lách không sờ thấy

- Không phát hiện điểm đau khu trú

 - Gõ không phát hiện đục vùng thấp

2.4. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường khi thăm khám

VI. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 61 tuổi, tiền sử suy tim – hen phế quản – tăng huyết áp, vào viện vì khó
thở kèm ho nhiều, ho có đờm. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu (+): Da, niêm mạc nhợt, móng tay có khía
- Hai chân phù mềm, ấn lõm
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
2. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi, xẹp phổi – COPD - Suy tim – Tăng huyết áp – Hen phế
quản
VII. VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
1. Các kết quả đã có
- Điện tâm đồ

+ Nhịp xoang, tần số 78 lần/phút

+ Trục trung gian
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (01/04/2024)
+ RBC: 4.57 (4.37 – 5.69 T/L)
+ HGB: 130 (133 – 168 g/L)
+ HCT: 42.0 (39.0 – 51.0 %)
- Xét nghiệm nội tiết – miễn dịch
+ (10/05/2024): Định lượng Troponin Ths: 0.023 (< 0.01 ng/ml)
- Xét nghiệm Sinh hóa (01/04/2024)
+ Định lượng Ure máu: 15.9 (1.7 – 8.3 mmol/L)
+ CRP định lượng: 13.9 (< 6.0 mg/L)
- CT-Scanner không thuốc:
Hình ảnh TD viêm phổi
VIII. CHẨN ĐOÁN: Viêm phổi, xẹp phổi – COPD - Suy tim – Tăng huyết áp – Hen
phế quản

IX. TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: dè dặt

2. Tiên lượng xa: dè dặt

X. PHÒNG BỆNH:

- Hạn chế sử dụng các chất kích thích