February 15, 2016 by Josh Farkas

Lược dich: BS Phan Đức Tài

Đây là một trong những chẩn đoán yêu thích của tôi. Khi mới gặp, nó có vẻ hoang
mang và khó điều trị (1). Thật vậy, các thuật toán ACLS tiêu chuẩn có thể không thành
công với những bệnh nhân này. Tuy nhiên, khi đã hiểu rõ, rối loạn này có thể dễ dàng
điều trị và bệnh nhân thường cải thiện nhanh chóng.

Hội chứng BRASH được định nghĩa là sự kết hợp của những điều sau:

 (B)Nhịp tim chậm

 (R )suy thận
 (A )Thuốc chẹn nút V: thuốc chẹn beta, verapamil hoặc diltiazem (2)
 (S )hock
 (H )Tăng kali máu

Hội chứng này là do một vòng luẩn quẩn trong việc điều trị thuốc, tăng kali
máu và suy thận (hình bên dưới). Suy thận gây tăng kali máu và có thể gây
tích tụ một số thuốc chẹn nút nhĩ thất (ví dụ atenolol, nadolol). Tăng kali máu
kết hợp với thuốc chẹn nút nhĩ thất để gây ra nhịp tim chậm và giảm tưới
máu. Đến lượt mình, giảm tưới máu lại gây ra tình trạng suy thận nặng hơn.
Sinh lý bệnh chính của hội chứng BRASH là khả năng tăng kali máu kết hợp với thuốc
chẹn nút AV để gây ra nhịp tim chậm ( Hegazi 2012 , Letavernier 2006 , Bonvini
2006 ). Điều này đã được chứng minh bằng cách sử dụng mô hình thực nghiệm trên
chó ( Nugent 1984 , Jolly 1991 ).

Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp này (bảng dưới đây) (3). Tuy nhiên, hội
chứng này vẫn chưa được công nhận. Trên lâm sàng Hội chứng BRASH thường được
đổ lỗi hoàn toàn cho tăng kali máu. Vì tăng kali máu gây ra cuộc gọi “giá trị hoảng sợ”
đến những BS ra chỉ định, nên dễ dàng bám vào chẩn đoán này. Trong khi đó, sự hiện
diện của các thuốc chẹn nút AV trong các toa thuốc điều trị đang sử dụng có vẻ ít được
lưu ý hơn.
Hội chứng BRASH thể hiện sự chồng chéo giữa tăng kali máu và ảnh hưởng thuốc
chẹn nút AV. Một số đặc điểm có thể giúp phân biệt các thực thể này:

 Mức độ tăng kali máu : Bệnh nhân hội chứng BRASH có thể chỉ tăng kali máu
nhẹ, nhịp tim chậm do sự hiệp đồng giữa tăng kali máu và thuốc chẹn nút nhĩ
 thất. Ngược lại, đối với tăng kali máu đơn thuần để gây ra nhịp tim chậm thường
đòi hỏi phải tăng nồng độ kali mạnh hơn (4).
 Điện tâm đồ với nhịp tim chậm không tương xứng : Trình tự xuất hiện của các
phát hiện điện tâm đồ khác nhau trong tăng kali máu có thể thay đổi. Tuy nhiên,
nhịp tim chậm mà không có các đặc điểm điện tâm đồ khác của tăng kali máu (ví
dụ như mở rộng QRS, sóng T đạt đỉnh) có thể nghĩ đến hội chứng BRASH ( Lee
1986 ).

Nhịp tim chậm không tương xứng: Nhịp tim chậm ở bệnh nhân tăng kali huyết (7,5 mEq / L)
khi dùng carvedilol. Sự hiện diện của nhịp tim chậm mà không có các đặc điểm điện tâm đồ
khác của tăng kali máu cho thấy rằng nhịp tim chậm có thể thực sự là do sự kết hợp hiệp
đồng giữa tăng kali máu và carvedilol (EKG từ Blog ECG của Tiến sĩ Smith ).

 Có tăng kali máu : Bệnh nhân nhiễm độc thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh
canxi có thể có hoặc không bị tăng kali máu, trong khi đây là một thành phần thiết
yếu của hội chứng BRASH.
 Tiền sử : Bệnh nhân bị nhiễm độc thuốc chẹn AV đáng kể thường có tiền sử uống
một lượng lớn thuốc. Ngoài ra, bệnh nhân hội chứng BRASH thường tuân thủ các
loại thuốc được kê đơn của họ.
Bệnh nền & thuốc: Điều này thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh tim tiềm ẩn
đang được quản lý bằng thuốc chẹn beta, diltiazem hoặc verapamil. Rối loạn chức
năng thận cơ bản với thiếu chức năng dự trữ của thận thường liên quan

Yếu tố khởi kích: Hội chứng BRASH thường bắt đầu do giảm thể tích tuần hoàn (ví
dụ, do viêm dạ dày ruột). Palmisano 2014 phát hiện ra rằng nhịp tim chậm nghiêm
trọng phổ biến hơn trong những tháng mùa hè nóng nhất, một hiện tượng mà họ cho là
do mất nước, tăng kali máu và tích tụ thuốc chẹn beta. Các yếu tố khởi phát khác bao
gồm điều chỉnh tăng hiệu lực thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ
spironolactone), bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm tưới máu, hoặc bất kỳ nguyên nhân
nào gây chấn thương thận.

Có một loạt các mức độ bệnh, kéo dài từ nhịp tim chậm không triệu chứng đến suy đa
hệ cơ quan (ví dụ: sốc, phù phổi do tim, suy thận, sốc gan). Bệnh nhân thường trông tốt
hơn so với các dấu sinh hiệu của họ và kết quả xét nghiệm. Bất kể, nhịp tim chậm và /
hoặc tăng kali máu thường sẽ gây ra báo động.

Một số trường hợp hội chứng BRASH nhẹ có thể đáp ứng với các liệu pháp y tế cơ bản
(ví dụ như canxi qua đường tĩnh mạch, truyền dịch hồi sức). Cuộc thảo luận dưới đây
dựa trên kinh nghiệm của tôi trong việc quản lý khoảng một tá trường hợp như vậy
trong ICU. Vì vậy, nó được tập trung vào các trường hợp nghiêm trọng hơn.

Việc quản lý ngay tình trạng tăng kali máu sẽ liên quan đến canxi IV để ổn định cơ tim
cũng như insulin và dextrose IV để chuyển kali vào tế bào. Albuterol có thể là một ý
tưởng hay, vừa để chuyển kali trong tế bào vừa cải thiện nhịp tim chậm.

Tình trạng thể tích rất khác nhau giữa các bệnh nhân khác nhau với hội
chứng BRASH. Một số bệnh nhân có thể bị suy giảm thể tích rất nhiều, trong
khi những bệnh nhân khác có thể bị quá tải thể tích do suy thận cấp.
Nên cung cấp dịch cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn. Hầu hết bệnh
nhân BRASH sẽ có sự kết hợp của tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa,
làm cho bicarbonate đẳng trương trở thành lựa chọn ban đầu tốt để hồi sức
truyền dịch. Sau khi đã cho đủ bicarbonate đẳng trương để bình thường hóa
bicarbonate, có thể tiến hành hồi sức bổ sung lactat ringer. Chiến lược hồi
sức có hướng dẫn pH này sẽ được thảo luận thêm ở đây .

Thải trừ kali thường bao gồm thuốc lợi tiểu thải kali để tạo điều kiện bài tiết kali qua
nước tiểu . Những bệnh nhân không sản xuất được nước tiểu để đáp ứng với thuốc lợi
tiểu sẽ phải lọc máu. Do đó, nỗ lực bài niệu ban đầu thường rất tích cực nhằm tránh
chạy thận

Ngoài thuốc lợi tiểu, fludrocortisone cũng có thể tạo điều kiện bài tiết kali qua thận. Điều
này có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân đang dùng thuốc làm giảm mức
aldosterone (ví dụ như thuốc ức chế men chuyển).

Nếu bệnh nhân vẫn không ổn định về huyết động mặc dù đã áp dụng các biện pháp
trên, thường có xu hướng chờ đợi xem mọi thứ có dần dần được cải thiện hay
không. Đây thường là một sai lầm vì ba lý do:

1. Thuốc lợi tiểu hoạt động tốt hơn nếu thận được tưới máu đầy đủ.
2. Suy thận có thể giải quyết nhanh hơn nếu việc truyền dịch qua thận
được thiết lập ngay lập tức .
3. Bệnh nhân nhịp tim chậm có thể bị giảm tưới máu không tỷ lệ với mức
độ hạ huyết áp của họ. Bệnh nhân thỉnh thoảng có thể bù đắp cho nhịp
 tim chậm nghiêm trọng bằng (thuốc) co mạch, do đó bình thường hóa
huyết áp của họ. Tuy nhiên, cung lượng tim của họ vẫn thấp do nhịp tim
chậm dai dẳng, dựa trên phương trình sau: (5)

Đối với tình trạng không ổn định dai dẳng, catecholamine thường hữu ích. Có nhiều sự
lựa chọn đối với sốc nhịp tim chậm, tất cả đều có tác dụng (ví dụ như dopamine,
epinephrine, và isoproterenol) (6). Một số khía cạnh của epinephrine và isoproterenol là
đáng chú ý:

Epinephrine : Đây có thể là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân BRASH nặng
hơn. Liều thấp của epinephrine (ví dụ 0-10 mcg / phút) có tác dụng ưu tiên các thụ thể
beta-adrenergic. Hoạt động trên các thụ thể beta-1 trong tim sẽ làm tăng chronotropy và
isotropy. Trong khi đó, tác động lên thụ thể beta-2 có xu hướng chuyển kali vào trong tế
bào, do đó điều trị tăng kali máu.

Isoproterenol : Đây có thể là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân ít bệnh mà
không được tiếp cận trung tâm. Isoproterenol là một chất chủ vận beta không chọn lọc,
vì vậy nó kích thích tim và chuyển kali vào tế bào (ít ảnh hưởng đến kali hơn
epinephrine) (7). Ưu điểm của isoproterenol là nó không có đặc tính co mạch nên
tương đối an toàn khi đưa qua đường tĩnh mạch ngoại vi (8).

Liệu pháp nâng cao đối với nhiễm độc thuốc chẹn beta hoặc kênh canxi: Thông
thường bệnh nhân mắc hội chứng BRASH không có nồng độ thuốc chẹn beta hoặc
thuốc chẹn kênh canxi cao. Do đó, họ có xu hướng đáp ứng với việc truyền
catecholamine như đã mô tả ở trên. Tôi chỉ quản lý một bệnh nhân yêu cầu truyền
insulin liều cao và liệu pháp nhũ tương lipid trong tình huống này (anh ta bị AF kịch phát
và đang nhận liều tối đa của cả thuốc chẹn beta và chẹn kênh canxi) (9).
ACLS Thuật toán nhịp tim chậm ACLS không hoạt động tốt trong hội chứng BRASH. Một số
bệnh nhân không đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp qua da, nhưng sau đó đáp ứng với canxi
IV. Tuân theo thuật toán ACLS một cách mù quáng có thể dẫn đến việc sử dụng quá mức tốc độ
truyền tĩnh mạch (11).
 Hội chứng BRASH đề cập đến một vòng luẩn quẩn có thể xảy ra khi bệnh nhân dùng
thuốc chẹn nút nhĩ thất bị suy thận và tăng kali huyết. Điều này dẫn đến một vòng xoáy
tăng kali máu ngày càng nặng, suy thận và sốc nhịp tim chậm.
 Hội chứng BRASH có thể được kích hoạt bởi tình trạng mất nước, điều chỉnh thuốc quá
mức hoặc bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng thận.
 Việc điều trị hội chứng BRASH xoay quanh liệu pháp tích cực điều trị tăng kali
huyết. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân yêu cầu truyền catecholamine để hỗ trợ tưới máu cơ
quan của họ.

1. Trường hợp đầu tiên của tôi bị hội chứng BRASH là một trong những trường hợp nghiêm
trọng nhất mà tôi từng gặp: một phụ nữ 80 tuổi bị phù phổi, suy thận và sốc cần thở máy
và dùng thuốc vận mạch liều cao. Căn nguyên của bệnh suy đa tạng của cô ấy không rõ
ràng, và ban đầu có vẻ như trường hợp của cô ấy là vô vọng. Tuy nhiên, với sự chăm sóc
hỗ trợ tích cực, cô ấy đã hồi phục hoàn toàn. Chỉ khi nhìn lại (sau khi loại trừ tất cả các
khả năng khác), sự tích tụ thuốc chẹn beta mới được xác định là chẩn đoán.
2. Nhiễm độc Digoxin có thể xảy ra theo một quá trình gần giống nhau, với một vòng xoáy
luẩn quẩn liên quan đến suy thận tiến triển và tích tụ digoxin. Tuy nhiên, chẩn đoán và
điều trị nhiễm độc digoxin khá khác nhau, vì vậy nó không được đề cập ở đây.
3. Tham khảo bảng này như sau: Aziz 2011 , Erden 2010 , Unterman 2008 , Isabel
2006 , Bonvini 2006 , Vuckovic 2004 , Zimmers 2002 , Vazquez 1996 , Jolly 1991 , Lee
1986 .
4. Có báo cáo về tăng kali máu nhẹ gây nhịp tim chậm và block tim. Tôi nghi ngờ rằng
những bệnh nhân này có thể mắc bệnh hệ thống dẫn truyền tiềm ẩn, nhưng đây vẫn là một
giả định.
5. Những bệnh nhân này về cơ bản có hành vi tương tự như một bệnh nhân sốc nhiễm trùng
được điều trị bằng quá liều phenylephrine (một chất co mạch đơn thuần). Sự co mạch giúp
cải thiện huyết áp, nhưng nó thực sự có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tưới máu toàn
thân (do tăng gánh nặng cho tim). Do đó, sự co mạch quá mức tạo ra tình huống huyết áp
có vẻ ổn, nhưng bệnh nhân về cơ bản có thể sử dụng không đúng cách. Các dấu hiệu lâm
sàng của sinh lý này tại giường bao gồm chân tay lạnh và lượng nước tiểu kém.
6. Lưu ý rằng nhịp tim chậm có thể chỉ đáp ứng với sự kết hợp của catecholamine
và canxi . Nếu nhịp tim chậm không chịu được catecholamine, hãy cân nhắc cho thêm
canxi.
7. Ở mức độ kích thích beta-1 tương đương, epinephrine dường như có tác động lớn hơn đến
các thụ thể beta-2 và mức độ kali ( Brown 1983 ). Mặc dù isoproterenol có thể gây hạ kali
máu, mức độ ảnh hưởng này có thể không có ý nghĩa lâm sàng ở liều được sử dụng để điều
trị nhịp tim chậm vừa phải.
8. Không có báo cáo trường hợp nào được công bố về hoại tử da do thoát mạch isoproterenol
trên PubMed. Cho rằng isoproterenol gây giãn mạch, nó đã thực sự được thử nghiệm trên
các mô hình động vật như một loại thuốc giải độc để điều trị các phản ứng thoát
mạch. Một số tài liệu tham khảo nói rằng isoproterenol có thể được sử dụng ngoại vi (ví dụ
như Alfred ICU, Hướng dẫn Nghiên cứu Chăm sóc Quan trọng của Criner GJ và cộng sự ,
và Bệnh tim nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ em của Nichols DG và cộng sự.). Hạn chế
do không có đặc tính co mạch là isoproterenol về mặt lý thuyết có thể làm giảm huyết áp
(do giãn mạch ngoại vi). Nhìn chung, tác dụng chronotropic và conotropic của
isoproterenol dường như vượt trội hơn tác dụng giãn mạch của nó, dẫn đến huyết áp ổn
định hoặc cải thiện tổng thể. Tuy nhiên, epinephrine có thể tốt hơn isoproterenol đối với
những bệnh nhân bị hạ huyết áp sâu. Khi nghi ngờ, isoproterenol có thể được bắt đầu thận
trọng với các thuốc bổ sung có sẵn (ví dụ như epinephrine) để cứu bệnh nhân trong trường
hợp có hạ huyết áp.
9. Bệnh nhân này đã chuyển từ trạng thái bị sốc nặng do sốc thuốc sang không có triệu chứng
và hoàn toàn ổn định trong vòng 18 giờ. Các thủ thuật xâm lấn duy nhất cần thiết để điều
trị cho anh ta là một đường trung tâm và đường động mạch, được đặt khẩn cấp ở bẹn và
sau đó cắt bỏ trong vòng 24 giờ (kỹ thuật được mô tả ở đây ). Đây là lý do tại sao hội
chứng BRASH thỏa mãn để điều trị: bệnh nhân có thể rất nặng, nhưng cải thiện nhanh
chóng với liệu pháp y tế tích cực.
10. Có thể chạy glucagon nhỏ giọt, nhưng các dược sĩ chưa bao giờ quá quan tâm đến ý tưởng
này (ví dụ như nó sẽ làm cạn kiệt nguồn cung cấp glucagon của bệnh viện). Glucagon bỏ
qua thụ thể bêta để tăng nồng độ cAMP của cơ tim. Milrinone có tác dụng tương tự và có
thể là một phương pháp tiếp cận hậu cần tốt hơn để thực hiện điều này.
11. Có ai hiểu tại sao IV canxi không có trong thuật toán nhịp tim chậm không? Lý do duy
nhất tôi có thể nghĩ đến là họ lo lắng về hiện tượng “tim đá” nếu canxi được truyền cho
một bệnh nhân có độc tính digoxin (một hiện tượng đáng nghi ngờ). Canxi và intralipid IV
có thể là liệu pháp điều trị y tế hàng thứ 3 và thứ 4 hợp lý, sau khi thất bại của atropine và
catecholamine.