Директору Балтського ліцею №2

Балтської міської ради

Одеської області
Доні Л.А.

______________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника
чи одного з батьків або інших законних представників
дитини)
який (яка) проживає за адресою:
_______________________________________
_______________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: ____________________
Адреса електронної поштової
скриньки:
___________________________________
______________________________

ЗАЯВА
Прошу організувати для
________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) здобувача освіти)
здобуття загальної середньої освіти за екстернатною формою навчання за
_____ клас у зв’язку із вимушеним перебуванням за кордоном на період
військового стану та відсутності можливості відвідувати навчальні заняття в
закладі освіти в дистанційному режимі.

____________ ____________
(дата) (підпис)