Uw aanvraag is ontvangen Soort

Aanvraag

Dit document is een digitale kopie van de aanvraag voor een persoonlijke
Versie
betalingsregeling Toeslagen. 1.0.0

Naam indiener Bsn indiener

Code
M R BENDT 232556301 34A98EE6

Ontvangstdatum Belastingdienst Referentienummer

19-06-2024 16:20:32 23c430b8-301f-422d-
8e44-6e5b4f8fba83

1. Uw gegevens
1a. Naam
M R BENDT

1b. Burgerservicenummer (bsn)

232556301

1c. Mogen we u bellen als we nog vragen hebben?

Ja

1d. Telefoonnummer
0648642823

2. Uw huishouden
2a. Hebt u een toeslagpartner?
Nee

2e. Huurt u een deel van de woning waarin u woont?

Nee

2f. Hebt u medebewoners die 27 jaar of ouder zijn?

Nee

3. Inkomsten opgeven
3.1. Aangever

3.1c. Pensioen en andere uitkeringen (per maand)

€ 1150,00

4. Uitgaven opgeven
4.1. Algemeen

4.1b. Huur en servicekosten (per

Pagina 1 van 2
maand)
€ 620,00

4.2. Aangever

4.2a. Zorgpremie (per maand)

€ 143,00

5. Bezittingen opgeven
5.2. Aangever

5.2a. Totale waarde van al uw eigen

bank- en spaarrekeningen
€ -10,00

5.2c. Over uw auto

Ik heb mijn auto nodig om naar werk te
gaan.

5.2e. Waarde van uw auto

€ 750,00

Pagina 2 van 2