หนังสือใหความยินยอมในการเปดเผยขอมูล

________________________
เขียนที่............................................................
วันที่.........เดือน................................พ.ศ. ..........
ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว .................................................................................................. อายุ .............ป
บั ต รประจำตั ว ประชาชนเลขที่ ------------
ทีอ่ ยูปจจุบันเลขที่ .................... หมูที่ .......... ซอย ........................................... ถนน ........................................................ ตำบล/
แขวง ................................................ อำเภอ/เขต ........................................ จังหวัด ............ .............................
โทรศั พ ท ............................................................. Email ………………………………………………………..………………………..
ข า พเจ า มี ฐ านะเป น  ผู ยื่ น คำขอกู ยื ม เงิ น  ผู แ ทนโดยชอบธรรม/ผู ป กครอง  คูสมรสของผู ยื่นคำขอกูยืมเงิน
ของ.................................................................................................................... ผูกูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
โดยหนังสือฉบับนี้ ขาพเจาใหความยินยอม ดังนี้
1. ยินยอมให กองทุนเงิน ใหกูยืมเพื่อการศึกษาขอขอมูลสวนบุคคลของขาพเจาจากหนวยงานหรือองคกร
ทั้งภาครัฐ และเอกชน หรือบุคคลใด ซึ่งเปนผูครอบครองขอมูลสวนบุคคลของขาพเจา เพื่อการใหกูยืม
การติดตามหนี้ และการดำเนินการใด ๆ ไดตามวัตถุประสงคของกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
2. ยิน ยอมให หนวยงานหรือองคกร ทั้งภาครัฐ และเอกชน หรือบุคคลใด ซึ่งเปนผูควบคุมหรื อครอบครอง
ข อ มู ล ส ว นบุ ค คลของข า พเจ า เป ด เผย และ/หรื อ แลกเปลี ่ ย นข อ มู ล ส ว นบุ ค คลของข า พเจ า ใหแก
กองทุ น เงิ น ให กู ยื ม เพื่ อ การศึ ก ษาเพื่ อ การให กู ยื ม การติ ด ตามหนี้ และการดำเนิ น การใด ๆ ได
ตามวัตถุประสงคของกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
3. ข า พเจ า จะไม เ พิ ก ถอนการให ค วามยิ น ยอมตามหนั ง สื อ นี้ เว น แต จ ะได รั บ ความเห็ น ชอบจากกองทุ น
เงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาเปนลายลักษณอักษร
4. ใหถือวาคูฉบับและบรรดาสำเนาภาพถาย ขอมูลอิเล็กทรอนิกส หรือโทรสารที่ทำสำเนาขึ้น จากหนังสือ
ใหความยิน ยอมฉบั บ นี้โ ดยการถ ายสำเนาถ ายภาพ หรือบันทึกไว ไมว า ในรูปแบบใด ๆ เป นหลักฐาน
ในการใหความยินยอมของขาพเจาเชนเดียวกัน
ข า พเจ า ได อ า นและเข า ใจข อ ความในหนั ง สื อ ให ค วามยิ น ยอมในการเป ด เผยข อ มู ล ฉบั บ นี้ โ ดยตลอดแล ว
จึงไดลงลายมือชื่อไวเปนหลักฐาน ณ วัน เดือน ป ที่ระบุขางตน

ลงชื่อ................................................................ผูใหความยิ นยอม
( )

หมายเหตุ : ขาพเจาไดแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาเอกสารที่ทางราชการออกใหแทนบัตรประจำตัวประชาชน

พรอมรับรองสำเนาถูกตองแนบทายหนังสือนี้ดวย