LAMPIRAN BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO KABUPATEN JOMBANG

RINCIAN PENDAPATAN DAN BELANJA SUB KEGIATAN

TAHUN ANGGARAN 2021

Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)

Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
4 Pendapatan 3,341,000,000.00
4.1 Pendapatan Asli Daerah 3,341,000,000.00
4.1.04 Lain lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 3,341,000,000.00
4.1.04.16 Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah 3,341,000,000.00
4.1.04.16.01.001 Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah 3,341,000,000.00
Pendapatan BLUD Puskesmas Mojowarno 1 Rupiah 3,341,000,000.00 3,341,000,000.00
Pendapatan Jasa Layanan BLUD 3,319,800,000.00
Jasa Layanan Umum 1 th 192,000,000.00 192,000,000.00
Kapitasi BPJS 1 th 2,784,000,000.00 2,784,000,000.00
Non Kapitasi (Klaim) 1 th 336,000,000.00 336,000,000.00
Prolanis 1 th 7,800,000.00 7,800,000.00
Pendapatan Hasil Kerjasama 0.00
Pendapatan Hasil Kerjasama 1 th 0.00 0.00
Pendapatan Hibah 0.00
Pendapatan Hibah 1 th 0.00 0.00
Pendapatan Hasil Usaha Lainnya 21,200,000.00
Sewa Kekayaan Daerah 1 th 18,000,000.00 18,000,000.00
Pendapatan BLUD yang sah 1 th 0.00 0.00
Bunga 1 th 3,200,000.00 3,200,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 BELANJA DAERAH (8,850,000.00) 3,349,850,000.00

5.1 BELANJA OPERASI -8,850,000.00 2,943,075,880.00

5.1.01 Belanja Pegawai 32,700,000.00
5.1.01.03 Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif Lainnya 32,700,000.00
5.1.01.03.07 ASN
Belanja Honorarium 32,700,000.00
5.1.01.03.07.0001 Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola Keuangan 1 th 24,600,000.00 24,600,000.00
Honorarium Bendahara Penerimaan (1 org x 12 bln) 12 org/bln 600,000.00 7,200,000.00
Honorarium Bendaharan Pengeluaran (1 org x 12 bln) 12 org/bln 750,000.00 9,000,000.00
Honorarium Staf Pengelola Keuangan (2 org x 12 bln) 24 org/bln 350,000.00 8,400,000.00
5.1.01.03.07.0002 Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa 1 th 8,100,000.00 8,100,000.00
Honorarium Pejabat Pengadaan (PP) (1 org x 9 bln) 9 org/bln 500,000.00 4,500,000.00
Honorarium Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan) (1 org x 9 bln) 9 org/bln 400,000.00 3,600,000.00

5.1.02 Belanja Barang dan Jasa 2,910,375,880.00

5.1.02.01 Belanja Barang 773,803,940.00
5.1.02.01.01 Belanja Barang Pakai Habis 773,803,940.00
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia 1 th 203,764,000.00 203,764,000.00
Diluent 10 galon 3,920,000.00 39,200,000.00
Lyse 10 botol 3,920,000.00 39,200,000.00
Probe Cleanser 7 botol 952,000.00 6,664,000.00
Darah Kontrol 5 vial 2,500,000.00 12,500,000.00
Alt/Gpt 1 kit 1,500,000.00 1,500,000.00
Ast/Got 1 kit 1,500,000.00 1,500,000.00
Asam Urat 1 kit 1,500,000.00 1,500,000.00
Cholesterol 1 kit 2,500,000.00 2,500,000.00
Urea 1 kit 2,500,000.00 2,500,000.00
Creatinin 1 kit 2,500,000.00 2,500,000.00
Serum Kontrol 3 vial 1,500,000.00 4,500,000.00
Stik Kolesterol 9 Box 600,000.00 5,400,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Salmonella Typhi O 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Salmonella Typhi H 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Salmonella Paratyphi A 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Salmonella Paratyphi B 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Anti - A 5 vial 150,000.00 750,000.00
Anti - B 5 vial 150,000.00 750,000.00
Anti - D 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Hcg Tes 4 box 200,000.00 800,000.00
Ul Stik 3 P 10 box 300,000.00 3,000,000.00
Ul Stik 10 P 3 box 500,000.00 1,500,000.00
Glukosa Stik 200 box 200,000.00 40,000,000.00
Hb Strip/Stik 50 box 500,000.00 25,000,000.00
Rapid Tes Covid-19 50 Biji 150,000.00 7,500,000.00
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 1 th 13,900,000.00 13,900,000.00
Belanja BBM (1,5 ltr x 30 hr x 10 bulan x 2 kali) 900 liter 11,000.00 9,900,000.00
Belanja Minyak Pelumas 2 unit 2,000,000.00 4,000,000.00
5.1.02.01.01.0009 Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 3 kali 1,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 1 th 400,000.00 400,000.00
Belanja Pengisian Tabung Gas 20 kali 20,000.00 400,000.00
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 1 th 122,540,000.00 122,540,000.00
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 27,175,000.00
- Alat Pel 5 set 300,000.00 1,500,000.00
- Bahan dan alat kebersihan lainnya 10 kali 300,000.00 3,000,000.00
- Citrun 300 saset 2,000.00 600,000.00
- Gayung 10 biji 10,000.00 100,000.00
- Hand sanitizer isi ulang 10 btl 5 L 500,000.00 5,000,000.00
- Hand soap cair 75 saset 20,000.00 1,500,000.00
- Kanebo 15 biji 30,000.00 450,000.00
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- Kemucing 10 biji 15,000.00 150,000.00
- Keset 10 biji 15,000.00 150,000.00
- Kresek sampah 100 pak 30,000.00 3,000,000.00
- Kresek sampah medis (kuning) 20 pcs 45,000.00 900,000.00
- Pembersih Kaca 30 saset 10,000.00 300,000.00
- Pembersih lantai 120 saset 15,000.00 1,800,000.00
- Rinso 50 saset 6,000.00 300,000.00
- Sapu lantai panjang 5 biji 120,000.00 600,000.00
- Sapu lantai pendek 5 biji 25,000.00 125,000.00
- Semprotan 10 biji 25,000.00 250,000.00
- Sunligh 30 saset 15,000.00 450,000.00
- Tempat sampah 6 biji 300,000.00 1,800,000.00
- Tissu 400 biji 10,500.00 4,200,000.00
- Wipol 50 saset 20,000.00 1,000,000.00
Belanja Alkes Umum 47,400,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 3 Box 150,000.00 450,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml 20 Box 150,000.00 3,000,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 5 Box 225,000.00 1,125,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml 2 Box 300,000.00 600,000.00
- Blood Transfusi Set 3 Box 150,000.00 450,000.00
- Catgut 10 Box 210,000.00 2,100,000.00
- HandSchoen Non Steril 100 Box 112,500.00 11,250,000.00
- HandSchoen Steril 40 Box 150,000.00 6,000,000.00
- HandSchoen Steril Obsgyn 300 Psg 45,000.00 13,500,000.00
- Infuset 500 Set 11,250.00 5,625,000.00
- Jarum 2 Pak 150,000.00 300,000.00
- Nasal Canule 200 Set 15,000.00 3,000,000.00
Bahan Alkes Laborat 29,200,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- K3Edta Tube 30 box 300,000.00 9,000,000.00
- Vaccum Tube 10 box 400,000.00 4,000,000.00
- Yellow Tip 3 box 150,000.00 450,000.00
- Blue Tip 1 box 200,000.00 200,000.00
- Obyek Glass 50 box 100,000.00 5,000,000.00
- Hipafix 10 box 200,000.00 2,000,000.00
- Hansaplast 20 box 50,000.00 1,000,000.00
- Needle 25 20 box 100,000.00 2,000,000.00
- Kapas 15 box 30,000.00 450,000.00
- Parafilm 5 rol 1,000,000.00 5,000,000.00
- Lakmus 2 Pak 50,000.00 100,000.00
Bahan Alkes Gigi
- Tumpatan sementara Denpro Orafil Plus 2 btl 70,000.00 140,000.00
- Kalsium Hidrokside Tehnodent Calcetin 1 btl 150,000.00 150,000.00
- Antiseptic Liquid Tehnodent Antiseptic 1 btl 100,000.00 100,000.00
- Komposit Espe Filtek P60 3M ESPE 1 pak 200,000.00 200,000.00
- Bahan Etsa 3M ESPE 1 btl 140,000.00 140,000.00
- Bahan devitalisasi Pulp X Denpro Pulp X 1 btl 300,000.00 300,000.00
Belanja Plastik Pembungkus Obat 12,300,000.00
- Kantong plastik 6 Kg 50,000.00 300,000.00
- Kertas Puyer Pres (1000 lbr x 7 kali 7,000 lembar 1,000.00 7,000,000.00
- Sendok isi 100 (Syrup) 10 set 50,000.00 500,000.00
- Plastik Es (10 kg x 9 kali) 90 kg 50,000.00 4,500,000.00
Belanja Bahan Spanduk, Umbul-Umbul, Piala/Tropi, Tas 6,465,000.00
- Banner Akreditasi 5 kali 200,000.00 1,000,000.00
- Banner Promkes/ kegiatan 110 meter 31,500.00 3,465,000.00
- Umbul-Umbul/Bendera 10 buah 200,000.00 2,000,000.00
5.1.02.01.01.0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 1 th 9,900,000.00 9,900,000.00
Belanja Suku Cadang Pusling 2 unit 4,950,000.00 9,900,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya 1 th 5,000,000.00 5,000,000.00
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya 5 kali 1,000,000.00 5,000,000.00
5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1 th 29,239,000.00 29,239,000.00
Amplop 20 pax 14,500.00 290,000.00
ATK Lainnya 7 kali 250,000.00 1,750,000.00
Ballpoint Biasa 100 pax 25,000.00 2,500,000.00
Ballpoint 3 pax 45,000.00 135,000.00
Binder klip 105 34 pax 5,000.00 170,000.00
Binder klip 155 20 pax 12,800.00 256,000.00
Buku folio 100 lembar, 20 buah 19,000.00 380,000.00
Buku folio 200 lembar, 20 buah 32,000.00 640,000.00
Buku Kas Folio 6 buah 22,600.00 135,600.00
Clear Holder 200 buah 30,000.00 6,000,000.00
Kertas HVS 220 rim 50,000.00 11,000,000.00
Kertas NCR 24 rim 60,000.00 1,440,000.00
Lakban Bening 12 buah 15,000.00 180,000.00
Lakban Hitam 12 buah 15,000.00 180,000.00
Lem Cair 20 buah 4,000.00 80,000.00
Map Plastik 18 pak 20,000.00 360,000.00
Map Snel Plastik 50 pax 30,000.00 1,500,000.00
Spidol Permanen 24 buah 11,300.00 271,200.00
Outner 40 buah 33,900.00 1,356,000.00
Staples HD 10 24 buah 11,700.00 280,800.00
Tinta stempel 10 botol 20,000.00 200,000.00
Tip Ex kertas 24 buah 5,600.00 134,400.00
5.1.02.01.01.0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover 1 th 18,000,000.00 18,000,000.00
Penggandaan 1 muka 50,000 lembar 250.00 12,500,000.00
Penggandaan 2 muka 10,000 lembar 400.00 4,000,000.00
Penjilidan 200 kali 7,500.00 1,500,000.00
5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 1 th 84,000,000.00 84,000,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Cetak Stopmap RM 5,000 lembar 4,500.00 22,500,000.00
Cetak Isi Rekam Medis 20,000 lembar 400.00 8,000,000.00
Cetak 1 muka 60,000 lembar 300.00 18,000,000.00
Cetak 2 muka 30,000 lembar 400.00 12,000,000.00
Cetak Buku 300 buku 35,000.00 10,500,000.00
Cetak Buku 2 Ply 1,000 buku 10,000.00 10,000,000.00
Cetak Lainnya 6 paket 500,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
Materai 10000 300 lembar 10,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 1 th 20,750,000.00 20,750,000.00
Cartridge Printer 45 buah 300,000.00 13,500,000.00
Tinta Printer 20 botol 100,000.00 2,000,000.00
Tinta printer 50 botol 45,000.00 2,250,000.00
Mouse Wireless 20 buah 150,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0031 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Listrik 1 th 19,050,000.00 19,050,000.00
Lampu 6 biji 125,000.00 750,000.00
Lampu 100 biji 75,000.00 7,500,000.00
Kipas angin 10 buah 400,000.00 4,000,000.00
Selotip 10 biji 5,000.00 50,000.00
Senter 20 biji 50,000.00 1,000,000.00
Senter kepala 10 biji 50,000.00 500,000.00
Baterai 150 pcs 15,000.00 2,250,000.00
Alat Listrik lainya 10 set 300,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 1 th 51,260,940.00 51,260,940.00
Belanja Obat-Obatan 50,260,940.00
- Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml 100 Botol 5,976.00 597,600.00
- Amoksisilin tab 500 mg 30,000 Tab 348.00 10,440,000.00
- Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 5,000 Tab 190.00 950,000.00
- Atapulgit 600 mg 12,000 Tab 225.00 2,700,000.00
- Eritromisin sir 200 mg/5 ml 200 Botol 11,550.00 2,310,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- Eritromisin tab 500 mg 5,000 Tab 1,125.00 5,625,000.00
- Etil klorida semprot 100 ml 10 Botol 225,000.00 2,250,000.00
- Glimepirid tab 2 mg 5,000 Tab 320.00 1,600,000.00
- Haloperidol tab 5 mg 5,000 Tab 300.00 1,500,000.00
- Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules 150 Botol 22,500.00 3,375,000.00
- Lidokain inj 300 Ampul 5,000.00 1,500,000.00
- Loratadin tab 10 mg 2,000 Tab 185.00 370,000.00
- Magnesium sulfat inj 20% 20 Vial 4,992.00 99,840.00
- Magnesium sulfat inj 40% 20 Vial 7,425.00 148,500.00
- Omeprazol kaps 20 mg 8,000 Kaps 240.00 1,920,000.00
- Parasetamol sir 120 mg/5 ml 500 Botol 1,550.00 775,000.00
- Parasetamol tab 500 mg 60,000 Tab 150.00 9,000,000.00
- Povidon iodin lar 100 mg/ml 30 ml 50 Botol 27,000.00 1,350,000.00
- Thiamfenikol 500 mg 2,500 Kaps 1,500.00 3,750,000.00
Belanja Gas Oksigen 1,000,000.00
- Belanja Gas Oksigen 10 kali 100,000.00 1,000,000.00
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 1 th 160,500,000.00 160,500,000.00
Belanja Makmin Lokmin 29,250,000.00
- Nasi (65 kotak x 9 kali) 585 kotak 30,000.00 17,550,000.00
- Snack (65 kotak x 9 kali) 585 kotak 20,000.00 11,700,000.00
Belanja Makmin Rapat Tinjauan Mutu 3,250,000.00
- Nasi (65 kotak x 1 kali) 65 kotak 30,000.00 1,950,000.00
- Snack (65 kotak x 1 kali) 65 kotak 20,000.00 1,300,000.00
Belanja Makmin Rapat Puskesmas 13,000,000.00
- Nasi (65 kotak x 4 kali 260 kotak 30,000.00 7,800,000.00
- Snack (65 kotak x 4 kali) 260 kotak 20,000.00 5,200,000.00
Belanja Makmin Pre Survey 8,500,000.00
- Nasi (85 kotak x 2 kali) 170 kotak 30,000.00 5,100,000.00
- Snack (85 kotak x 2 kali) 170 kotak 20,000.00 3,400,000.00
Belanja Makmin MMD 22,000,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- Nasi (40 kotak x 11 kali) 440 kotak 30,000.00 13,200,000.00
- Snack (40 kotak x 11 kali) 440 kotak 20,000.00 8,800,000.00
Belanja Makmin Prolanis 22,000,000.00
- Snack (110 kotak x 10 kali) 1,100 kotak 20,000.00 22,000,000.00
Belanja Makmin Persiapan Akreditasi 31,500,000.00
- Nasi (70 kotak x 15 kali) 1,050 kotak 30,000.00 31,500,000.00
Belanja Makmin Peserta kegiatan lainnya 10,000,000.00
- Nasi (200 kotak x 1 kali) 200 kotak 30,000.00 6,000,000.00
- Snack (200 kotak x 1 kali) 200 kotak 20,000.00 4,000,000.00
Belanja Makmin Pendampingan Paska Akreditasi 14,000,000.00
- Nasi (70 kotak x 4 kali) 280 kotak 30,000.00 8,400,000.00
- Snack (70 kotak x 4 kali) 280 kotak 20,000.00 5,600,000.00
Belanja Makmim Peserta Pembinaan BLUD Puskesmas 7,000,000.00
- Nasi (70 kotak x 2 kali) 140 kotak 30,000.00 4,200,000.00
- Snack (70 kotak x 2 kali) 140 kotak 20,000.00 2,800,000.00
5.1.02.01.01.0064 Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 1 th 10,750,000.00 10,750,000.00
Belanja Seragam Satpam 4 set 500,000.00 2,000,000.00
Belanja PDL Lainnya 50 set 175,000.00 8,750,000.00
5.1.02.02.01.0075 Belanja Pakaian Batik Tradisional 18,750,000.00
Belanja Pakaian Batik Tradisional 75 set 250,000.00 18,750,000.00
5.1.02.02 Belanja Jasa 1,977,838,940.00
5.1.02.02.01 Belanja Jasa Kantor 1,971,862,460.00
5.1.02.02.01.0010 Belanja Jasa Narasumber/Moderator /Pembawa Acara/Dirijen/Pembaca Doa 1 th 16,900,000.00 16,900,000.00
Honor Pelatih Senam (2 jam x 3 kali x 9 bln) 54 jam 150,000.00 8,100,000.00
Honor Tim Pembina BLUD Puskesmas (2orang x 2jam x 2kali x 1tahun) 8 jam 500,000.00 4,000,000.00
Pendampingan Pasca Akreditasi (3 Orang x 4 Kali x 3 JP) 24 JP 200,000.00 4,800,000.00
5.1.02.02.01.014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 1 th 1,858,112,460.00 1,858,112,460.00
Belanja Jasa Pelayanan/Remunerasi 9 bln 170,056,940.00 1,530,512,460.00
Dokter Kontrak Puskesmas (3 org x 12 bln) 36 org/bln 2,500,000.00 90,000,000.00
Nakes Kontrak Puskesmas (28 org x 12 bln) 336 org/bln 600,000.00 201,600,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Non Nakes Kontrak Puskesmas (5 org x 12 bln) 60 org/bln 600,000.00 36,000,000.00
5.1.02.02.01.0015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 1 paket 2,000,000.00 2,000,000.00
PME Haematology 1 paket 2,000,000.00 2,000,000.00
5.1.02.02.01.0016 Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana Umum 1 th 11,000,000.00 11,000,000.00
Belanja Jasa Tenaga kerja lainnya 1 th 11,000,000.00 11,000,000.00
5.1.02.02.01.0029 Belanja Jasa Tenaga Ahli 4,000,000.00
Belanja Jasa Servis Pusling 2 unit/th 2,000,000.00 4,000,000.00
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 6,000,000.00
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan (2 org x 10 bln) 20 org/bln 300,000.00 6,000,000.00
5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 1 th 250,000.00 250,000.00
Pembelian Cek, Jasa Bank dll 5 kali 50,000.00 250,000.00
5.1.02.02.01.0049 Belanja Jasa Pencucian Pakaian, Alat Kesenian dan Kebudayaan, 500,000.00
serta Alat Rumah
Belanja Tangga
Jasa Laundry 10 kali 50,000.00 500,000.00
5.1.02.02.01.0050 Belanja Jasa Kalibrasi 3,000,000.00
Belanja Jasa Kalibrasi 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.02.01.0051 Belanja Jasa Pengolahan Sampah 1 th 12,000,000.00 12,000,000.00
Belanja Jasa Pengolahan Sampah Medis 1 th 9,000,000.00 9,000,000.00
Belanja Jasa Pengolahan Sampah Non Medis 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.02.01.0055 Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan Pemotretan 1 th 3,500,000.00 3,500,000.00
Jasa Publikasi Media Cetak - Koran 3 kali 500,000.00 1,500,000.00
Jasa Publikasi Media Online 2 berita 1,000,000.00 2,000,000.00
5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon 1 th 1,000,000.00 1,000,000.00
Belanja Rekening Telepon 10 bln 100,000.00 1,000,000.00
5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 1 th 45,000,000.00 45,000,000.00
Belanja Tagihan Listrik 10 bln 4,500,000.00 45,000,000.00
5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 1 th 5,500,000.00 5,500,000.00
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 10 bulan 550,000.00 5,500,000.00
5.1.02.02.01.0064 Belanja Paket/Pengiriman 600,000.00
Belanja Paket/Pengiriman 1 th 600,000.00 600,000.00
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 1 th 2,500,000.00 2,500,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Belanja STNK Roda 4 2 unit 900,000.00 1,800,000.00
Belanja STNK Roda 2 2 unit 350,000.00 700,000.00
5.1.02.02.04 Belanja Sewa Peralatan dan Mesin 1,382,000.00
5.1.02.02.04.0036 Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang 1,382,000.00
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang 2 hari 691,000.00 1,382,000.00
5.1.02.02.07 Belanja Sewa Aset Tetap Lainnya 3,000,000.00
5.1.02.02.07.0013 Belanja Sewa Audio Visual 1,500,000.00
Belanja Sewa Audio Visual 3 hari 500,000.00 1,500,000.00
5.1.02.02.07.0028 Belanja Sewa Alat Musik 1,500,000.00
Belanja Sewa Alat Musik 3 hari 500,000.00 1,500,000.00
5.1.02.02.12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta 1,594,480.00
5.1.02.02.12.0001 Pendidikan dan Singkat/Pelatihan
Belanja Kursus Pelatihan 1,594,480.00
Belanja kursus singkat / Pelatihan 1 th 1,594,480.00 1,594,480.00
5.1.02.03 Belanja Pemeliharaan 73,000,000.00
5.1.02.03.02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 23,000,000.00
5.1.02.03.02.0121 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga -Alat Pendingin 5,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga -Alat Pendingin 1 th 5,000,000.00 5,000,000.00
5.1.02.03.02.0123 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor --Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 2,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor --Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 1 th 2,000,000.00 2,000,000.00
5.1.02.03.02.0232 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Lainnya 3,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Lainnya 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.03.02.0293 Belanja Pemeliharaan - 8,000,000.00
AlatBelanja
Laboratorium Lainnya-
Pemeliharaan 1 th 8,000,000.00 8,000,000.00
5.1.02.03.02.0411 Alat Laboratorium
Belanja PemeliharaanLainnya
Komputer-Peralatan 5,000,000.00
Komputer
BelanjaLainnya
Pemeliharaan Komputer-Peralatan 1 th 5,000,000.00 5,000,000.00
5.1.02.03.03 Komputer Lainnya Gedung dan Bangunan
Belanja Pemeliharaan 50,000,000.00
5.1.02.03.03.0006 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Kesehatan 1 th 50,000,000.00 50,000,000.00
Ruang Rawat Inap 1 paket 10,000,000.00 10,000,000.00
Pemeliharaan lainnya 4 paket 10,000,000.00 40,000,000.00
5.1.02.04 Belanja Perjalanan Dinas 85,733,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5.1.02.04.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 85,733,000.00
5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 1 th 2,500,000.00 2,500,000.00
Perjalanan Dinas Luar Kota 10 org/kali 250,000.00 2,500,000.00
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 1 th 73,900,000.00 73,900,000.00
Pendamping Paska Akreditasi (3 Orang x 4 Kali) 12 Kali 100,000.00 1,200,000.00
Laporan, Rapat dll 500 org 100,000.00 50,000,000.00
Pengambilan logistik Vaksin 65 org 100,000.00 6,500,000.00
Petugas MMD (3 org x 11 kali) 33 org 50,000.00 1,650,000.00
Peserta MMD (35 org x 11 kali) 385 org/hr 30,000.00 11,550,000.00
Peserta kegiatan lainnya (100 org x 1 kali) 100 org/hr 30,000.00 3,000,000.00
5.1.02.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 1 th 9,333,000.00 9,333,000.00
Surveyor Presurvei Akreditasi 9,333,000.00
- Hotel (3 Orang x 2 Hari) 6 hari 745,500.00 4,473,000.00
- Transport surveyor (3 Org ) 3 org 800,000.00 2,400,000.00
- Uang Harian (3 Orang x 2 Hari) 6 org 410,000.00 2,460,000.00

5.2 BELANJA MODAL 406,774,120.00

5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 406,774,120.00
5.2.02.05 Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah Tangga 97,360,000.00
5.2.02.05.01 Belanja Modal Alat Kantor 14,000,000.00
5.2.02.05.01.0005 Belanja Modal Alat Kantor Lainnya 14,000,000.00
Finggerprint 1 unit 14,000,000.00 14,000,000.00
5.2.02.05.02 Belanja Modal Alat Rumah Tangga 97,360,000.00
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair 56,320,000.00
Belanja Meja dan Kursi 1 paket 56,320,000.00 56,320,000.00
5.2.02.05.02.0004 Belanja Modal Alat Pendingin 41,040,000.00
AC Split 6 buah 6,840,000.00 41,040,000.00
5.2.02.06 Belanja Modal Alat Studio, Komunikasi, dan Pemancar 37,808,000.00
5.2.02.06.01 Belanja Modal Alat Studio 37,808,000.00
5.2.02.06.01.0002 Belanja Modal Peralatan Studio Video dan Film 37,808,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Layar Proyektor Motorized Screen 2 buah 1,654,000.00 3,308,000.00
LCD 3 unit 11,500,000.00 34,500,000.00
5.2.02.07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan 117,606,120.00
5.2.02.07.01 Belanja Modal Alat Kedokteran 26,356,120.00
5.2.02.07.01.0001 Belanja Modala Alat Kedokteran Umum 26,356,120.00
Alat Pencari Vena 2 unit 1,800,000.00 3,600,000.00
Lampu Periksa LED 1 buah 7,564,600.00 7,564,600.00
Spirometri 1 unit 3,500,000.00 3,500,000.00
Timbangan Berat Badan + Tinggi Badan 2 unit 5,845,760.00 11,691,520.00
5.2.02.07.01.002 Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi 15,000,000.00
Container B3 2 set 7,500,000.00 15,000,000.00
5.2.02.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan 76,250,000.00
Pantum Bayi Resusitasi 1 unit 9,500,000.00 9,500,000.00
Pantum Persalinan 1 unit 1,750,000.00 1,750,000.00
USG 1 unit 65,000,000.00 65,000,000.00
5.2.02.10 Belanja Modal Komputer 110,000,000.00
5.2.02.10.01 Belanja Modal Komputer Unit 110,000,000.00
5.2.02.10.01.0002 Belanja Modal Personal Computer 110,000,000.00
Laptop Core i7 2 unit 15,000,000.00 30,000,000.00
PC Komputer 4 unit 20,000,000.00 80,000,000.00
5.2.04.03 Belanja Modal Instalasi 30,000,000.00
5.2.04.03.09 Belanja Modal Instalasi Pengaman 30,000,000.00
5.2.04.03.09.001 Belanja Modal Instalasi Pengaman Penangkal Petir 30,000,000.00
Penangkal Petir 2 unit 15,000,000.00 30,000,000.00
 LAMPIRAN BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO KABUPATEN JOMBANG
RINCIAN PENDAPATAN DAN BELANJA SUB KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN 2021

Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)

Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
4 Pendapatan 3,341,000,000.00
4.1 Pendapatan Asli Daerah 3,341,000,000.00
4.1.04 Lain lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 3,341,000,000.00
4.1.04.16 Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah 3,341,000,000.00
4.1.04.16.01.001 Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah 3,341,000,000.00
Pendapatan BLUD Puskesmas Mojowarno 1 Rupiah 3,341,000,000.00 3,341,000,000.00
Pendapatan Jasa Layanan BLUD 3,319,800,000.00
Jasa Layanan Umum 1 th 192,000,000.00 192,000,000.00
Kapitasi BPJS 1 th 2,784,000,000.00 2,784,000,000.00
Non Kapitasi (Klaim) 1 th 336,000,000.00 336,000,000.00
Prolanis 1 th 7,800,000.00 7,800,000.00
Pendapatan Hasil Kerjasama 0.00
Pendapatan Hasil Kerjasama 1 th 0.00 0.00
Pendapatan Hibah 0.00
Pendapatan Hibah 1 th 0.00 0.00
Pendapatan Hasil Usaha Lainnya 21,200,000.00
Sewa Kekayaan Daerah 1 th 18,000,000.00 18,000,000.00
Pendapatan BLUD yang sah 1 th 0.00 0.00
Bunga 1 th 3,200,000.00 3,200,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 BELANJA DAERAH 15,000,000.00 3,326,000,000.00

5.1 BELANJA OPERASI 0.00 2,934,225,880.00

5.1.01 Belanja Pegawai 32,700,000.00
5.1.01.03 Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif Lainnya 32,700,000.00
5.1.01.03.07 ASN
Belanja Honorarium 32,700,000.00
5.1.01.03.07.0001 Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola Keuangan 1 th 24,600,000.00 24,600,000.00
Honorarium Bendahara Penerimaan (1 org x 12 bln) 12 org/bln 600,000.00 7,200,000.00
Honorarium Bendaharan Pengeluaran (1 org x 12 bln) 12 org/bln 750,000.00 9,000,000.00
Honorarium Staf Pengelola Keuangan (2 org x 12 bln) 24 org/bln 350,000.00 8,400,000.00
5.1.01.03.07.0002 Belanja Honorarium Pengadaan Barang/Jasa 1 th 8,100,000.00 8,100,000.00
Honorarium Pejabat Pengadaan (PP) (1 org x 9 bln) 9 org/bln 500,000.00 4,500,000.00
Honorarium Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan) (1 org x 9 bln) 9 org/bln 400,000.00 3,600,000.00

5.1.02 Belanja Barang dan Jasa 0.00 2,901,525,880.00

5.1.02.01 Belanja Barang 767,263,420.00
5.1.02.01.01 Belanja Barang Pakai Habis 767,263,420.00
5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia 1 th 204,264,000.00 204,264,000.00
Diluent 10 galon 3,920,000.00 39,200,000.00
Lyse 10 botol 3,920,000.00 39,200,000.00
Probe Cleanser 7 botol 952,000.00 6,664,000.00
Darah Kontrol 5 vial 2,500,000.00 12,500,000.00
Alt/Gpt 1 kit 1,500,000.00 1,500,000.00
Ast/Got 1 kit 1,500,000.00 1,500,000.00
Asam Urat 1 kit 1,500,000.00 1,500,000.00
Cholesterol 1 kit 2,500,000.00 2,500,000.00
Urea 1 kit 2,500,000.00 2,500,000.00
Creatinin 1 kit 2,500,000.00 2,500,000.00
Serum Kontrol 3 vial 1,500,000.00 4,500,000.00
Stik Kolesterol 9 Box 600,000.00 5,400,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Salmonella Typhi O 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Salmonella Typhi H 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Salmonella Paratyphi A 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Salmonella Paratyphi B 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Anti - A 5 vial 150,000.00 750,000.00
Anti - B 5 vial 150,000.00 750,000.00
Anti - D 5 vial 200,000.00 1,000,000.00
Hcg Tes 4 box 200,000.00 800,000.00
Ul Stik 3 P 10 box 300,000.00 3,000,000.00
Ul Stik 10 P 3 box 500,000.00 1,500,000.00
Glukosa Stik 200 box 200,000.00 40,000,000.00
Hb Strip/Stik 50 box 500,000.00 25,000,000.00
Rapid Tes Covid-19 50 Biji 50,000.00 2,500,000.00
Rapid Tes Covid-19 50 Biji 110,000.00 5,500,000.00
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 1 th 13,900,000.00 13,900,000.00
Belanja BBM (1,5 ltr x 30 hr x 10 bulan x 2 kali) 900 liter 11,000.00 9,900,000.00
Belanja Minyak Pelumas 2 unit 2,000,000.00 4,000,000.00
5.1.02.01.01.0009 Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 3 kali 1,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 1 th 400,000.00 400,000.00
Belanja Pengisian Tabung Gas 20 kali 20,000.00 400,000.00
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 1 th 122,849,480.00 122,849,480.00
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 26,475,000.00
- Alat Pel 5 set 300,000.00 1,500,000.00
- Bahan dan alat kebersihan lainnya 10 kali 300,000.00 3,000,000.00
- Citrun 300 saset 2,000.00 600,000.00
- Gayung 10 biji 10,000.00 100,000.00
- Hand sanitizer isi ulang 8 btl 5 L 500,000.00 4,000,000.00
- Hand soap cair 75 saset 20,000.00 1,500,000.00
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- Kanebo 15 biji 30,000.00 450,000.00
- Kemucing 10 biji 15,000.00 150,000.00
- Keset 10 biji 15,000.00 150,000.00
- Kresek sampah 100 pak 30,000.00 3,000,000.00
- Kresek sampah medis (kuning) 20 pcs 45,000.00 900,000.00
- Pembersih Kaca 30 saset 10,000.00 300,000.00
- Pembersih lantai 120 saset 15,000.00 1,800,000.00
- Rinso 50 saset 6,000.00 300,000.00
- Sapu lantai panjang 5 biji 120,000.00 600,000.00
- Sapu lantai pendek 5 biji 25,000.00 125,000.00
- Semprotan 10 biji 25,000.00 250,000.00
- Sunligh 30 saset 15,000.00 450,000.00
- Tempat sampah 7 biji 300,000.00 2,100,000.00
- Tissu 400 biji 10,500.00 4,200,000.00
- Wipol 50 saset 20,000.00 1,000,000.00
Belanja Alkes Umum 48,400,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml 3 Box 150,000.00 450,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml 20 Box 150,000.00 3,000,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 5 Box 225,000.00 1,125,000.00
- Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml 2 Box 300,000.00 600,000.00
- Blood Transfusi Set 3 Box 150,000.00 450,000.00
- Catgut 10 Box 210,000.00 2,100,000.00
- HandSchoen Non Steril 100 Box 112,500.00 11,250,000.00
- HandSchoen Steril 40 Box 150,000.00 6,000,000.00
- HandSchoen Steril Obsgyn 300 Psg 45,000.00 13,500,000.00
- Infuset 500 Set 11,250.00 5,625,000.00
- Jarum 2 Pak 150,000.00 300,000.00
- Masker 2 Pak 500,000.00 1,000,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- Nasal Canule 200 Set 15,000.00 3,000,000.00
Bahan Alkes Laborat 29,209,480.00
- K3Edta Tube 30 box 300,000.00 9,000,000.00
- Vaccum Tube 10 box 400,000.00 4,000,000.00
- Yellow Tip 3 box 150,000.00 450,000.00
- Blue Tip 1 box 209,480.00 209,480.00
- Obyek Glass 50 box 100,000.00 5,000,000.00
- Hipafix 10 box 200,000.00 2,000,000.00
- Hansaplast 20 box 50,000.00 1,000,000.00
- Needle 25 20 box 100,000.00 2,000,000.00
- Kapas 15 box 30,000.00 450,000.00
- Parafilm 5 rol 1,000,000.00 5,000,000.00
- Lakmus 2 Pak 50,000.00 100,000.00
Belanja Plastik Pembungkus Obat 12,300,000.00
- Kantong plastik 6 Kg 50,000.00 300,000.00
- Kertas Puyer Pres (1000 lbr x 7 kali 7,000 lembar 1,000.00 7,000,000.00
- Sendok isi 100 (Syrup) 10 set 50,000.00 500,000.00
- Plastik Es (10 kg x 9 kali) 90 kg 50,000.00 4,500,000.00
Belanja Bahan Spanduk, Umbul-Umbul, Piala/Tropi, Tas 6,465,000.00
- Banner Akreditasi 5 kali 200,000.00 1,000,000.00
- Banner Promkes/ kegiatan 110 meter 31,500.00 3,465,000.00
- Umbul-Umbul/Bendera 10 buah 200,000.00 2,000,000.00
5.1.02.01.01.0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 1 th 9,900,000.00 9,900,000.00
Belanja Suku Cadang Pusling 2 unit 4,950,000.00 9,900,000.00
5.1.02.01.01.0023 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya 1 th 5,000,000.00 5,000,000.00
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya 5 kali 1,000,000.00 5,000,000.00
5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1 th 37,639,000.00 37,639,000.00
Amplop 20 pax 14,500.00 290,000.00
ATK Lainnya 7 kali 250,000.00 1,750,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Ballpoint Biasa 100 pax 25,000.00 2,500,000.00
Ballpoint 3 pax 45,000.00 135,000.00
Binder klip 105 34 pax 5,000.00 170,000.00
Binder klip 155 20 pax 12,800.00 256,000.00
Buku folio 100 lembar, 20 buah 19,000.00 380,000.00
Buku folio 200 lembar, 20 buah 32,000.00 640,000.00
Buku Kas Folio 6 buah 22,600.00 135,600.00
Clear Holder 200 buah 30,000.00 6,000,000.00
Kertas Continous Form 10 bok 300,000.00 3,000,000.00
Kertas HVS 220 rim 50,000.00 11,000,000.00
Kertas NCR 24 rim 60,000.00 1,440,000.00
Kertas Stiker 10 pak 40,000.00 400,000.00
Kertas Termal 500 rol 10,000.00 5,000,000.00
Lakban Bening 12 buah 15,000.00 180,000.00
Lakban Hitam 12 buah 15,000.00 180,000.00
Lem Cair 20 buah 4,000.00 80,000.00
Map Plastik 18 pak 20,000.00 360,000.00
Map Snel Plastik 50 pax 30,000.00 1,500,000.00
Spidol Permanen 24 buah 11,300.00 271,200.00
Outner 40 buah 33,900.00 1,356,000.00
Staples HD 10 24 buah 11,700.00 280,800.00
Tinta stempel 10 botol 20,000.00 200,000.00
Tip Ex kertas 24 buah 5,600.00 134,400.00
5.1.02.01.01.0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover 1 th 18,000,000.00 18,000,000.00
Penggandaan 1 muka 50,000 lembar 250.00 12,500,000.00
Penggandaan 2 muka 10,000 lembar 400.00 4,000,000.00
Penjilidan 200 kali 7,500.00 1,500,000.00
5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 1 th 84,000,000.00 84,000,000.00
Cetak Stopmap RM 5,000 lembar 4,500.00 22,500,000.00
Cetak Isi Rekam Medis 20,000 lembar 400.00 8,000,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Cetak 1 muka 60,000 lembar 300.00 18,000,000.00
Cetak 2 muka 30,000 lembar 400.00 12,000,000.00
Cetak Buku 300 buku 35,000.00 10,500,000.00
Cetak Buku 2 Ply 1,000 buku 10,000.00 10,000,000.00
Cetak Lainnya 6 paket 500,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
Materai 10000 300 lembar 10,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 1 th 20,750,000.00 20,750,000.00
Cartridge Printer 45 buah 300,000.00 13,500,000.00
Tinta Printer 20 botol 100,000.00 2,000,000.00
Tinta printer 50 botol 45,000.00 2,250,000.00
Mouse Wireless 20 buah 150,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0031 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Listrik 1 th 19,050,000.00 19,050,000.00
Lampu 6 biji 125,000.00 750,000.00
Lampu 100 biji 75,000.00 7,500,000.00
Kipas angin 10 buah 400,000.00 4,000,000.00
Selotip 10 biji 5,000.00 50,000.00
Senter 20 biji 50,000.00 1,000,000.00
Senter kepala 10 biji 50,000.00 500,000.00
Baterai 150 pcs 15,000.00 2,250,000.00
Alat Listrik lainya 10 set 300,000.00 3,000,000.00
5.1.02.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 1 th 51,260,940.00 51,260,940.00
Belanja Obat-Obatan 50,260,940.00
- Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml 100 Botol 5,976.00 597,600.00
- Amoksisilin tab 500 mg 30,000 Tab 348.00 10,440,000.00
- Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 5,000 Tab 190.00 950,000.00
- Atapulgit 600 mg 12,000 Tab 225.00 2,700,000.00
- Eritromisin sir 200 mg/5 ml 200 Botol 11,550.00 2,310,000.00
- Eritromisin tab 500 mg 5,000 Tab 1,125.00 5,625,000.00
- Etil klorida semprot 100 ml 10 Botol 225,000.00 2,250,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
- Glimepirid tab 2 mg 5,000 Tab 320.00 1,600,000.00
- Haloperidol tab 5 mg 5,000 Tab 300.00 1,500,000.00
- Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules 150 Botol 22,500.00 3,375,000.00
- Lidokain inj 300 Ampul 5,000.00 1,500,000.00
- Loratadin tab 10 mg 2,000 Tab 185.00 370,000.00
- Magnesium sulfat inj 20% 20 Vial 4,992.00 99,840.00
- Magnesium sulfat inj 40% 20 Vial 7,425.00 148,500.00
- Omeprazol kaps 20 mg 8,000 Kaps 240.00 1,920,000.00
- Parasetamol sir 120 mg/5 ml 500 Botol 1,550.00 775,000.00
- Parasetamol tab 500 mg 60,000 Tab 150.00 9,000,000.00
- Povidon iodin lar 100 mg/ml 30 ml 50 Botol 27,000.00 1,350,000.00
- Thiamfenikol 500 mg 2,500 Kaps 1,500.00 3,750,000.00
Belanja Gas Oksigen 1,000,000.00
- Belanja Gas Oksigen 10 kali 100,000.00 1,000,000.00
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 1 th 120,500,000.00 120,500,000.00
Belanja Makmin Lokmin 29,250,000.00
- Nasi (65 kotak x 9 kali) 585 kotak 30,000.00 17,550,000.00
- Snack (65 kotak x 9 kali) 585 kotak 20,000.00 11,700,000.00
Belanja Makmin Rapat Tinjauan Mutu 3,250,000.00
- Nasi (65 kotak x 1 kali) 65 kotak 30,000.00 1,950,000.00
- Snack (65 kotak x 1 kali) 65 kotak 20,000.00 1,300,000.00
Belanja Makmin Rapat Puskesmas 13,000,000.00
- Nasi (65 kotak x 4 kali 260 kotak 30,000.00 7,800,000.00
- Snack (65 kotak x 4 kali) 260 kotak 20,000.00 5,200,000.00
Belanja Makmin Pre Survey 0.00
- Nasi (85 kotak x 2 kali) 170 kotak 0.00
- Snack (85 kotak x 2 kali) 170 kotak 0.00
Belanja Makmin MMD 22,000,000.00
- Nasi (40 kotak x 11 kali) 440 kotak 30,000.00 13,200,000.00
- Snack (40 kotak x 11 kali) 440 kotak 20,000.00 8,800,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Belanja Makmin Prolanis 22,000,000.00
- Snack (110 kotak x 10 kali) 1,100 kotak 20,000.00 22,000,000.00
Belanja Makmin Persiapan Akreditasi 0.00
- Nasi (70 kotak x 15 kali) 1,050 kotak 0.00
Belanja Makmin Peserta kegiatan lainnya 10,000,000.00
- Nasi (200 kotak x 1 kali) 200 kotak 30,000.00 6,000,000.00
- Snack (200 kotak x 1 kali) 200 kotak 20,000.00 4,000,000.00
Belanja Makmin Pendampingan Paska Akreditasi 14,000,000.00
- Nasi (70 kotak x 4 kali) 280 kotak 30,000.00 8,400,000.00
- Snack (70 kotak x 4 kali) 280 kotak 20,000.00 5,600,000.00
Belanja Makmim Peserta Pembinaan BLUD Puskesmas 7,000,000.00
- Nasi (70 kotak x 2 kali) 140 kotak 30,000.00 4,200,000.00
- Snack (70 kotak x 2 kali) 140 kotak 20,000.00 2,800,000.00
5.1.02.01.01.0064 Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 1 th 35,000,000.00 35,000,000.00
Belanja Seragam Satpam 4 set 500,000.00 2,000,000.00
Belanja PDL Lainnya 100 set 330,000.00 33,000,000.00
5.1.02.02.01.0075 Belanja Pakaian Batik Tradisional 18,750,000.00
Belanja Pakaian Batik Tradisional 75 set 250,000.00 18,750,000.00
5.1.02.02 Belanja Jasa 1,984,862,460.00
5.1.02.02.01 Belanja Jasa Kantor 1,974,862,460.00
5.1.02.02.01.0010 Belanja Jasa Narasumber/Moderator /Pembawa Acara/Dirijen/Pembaca Doa 1 th 16,900,000.00 16,900,000.00
Honor Pelatih Senam (2 jam x 3 kali x 9 bln) 54 jam 150,000.00 8,100,000.00
Honor Tim Pembina BLUD Puskesmas (2orang x 2jam x 2kali x 1tahun) 8 jam 500,000.00 4,000,000.00
Pendampingan Pasca Akreditasi (3 Orang x 4 Kali x 3 JP) 24 JP 200,000.00 4,800,000.00
5.1.02.02.01.014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 1 th 1,858,112,460.00 1,858,112,460.00
Belanja Jasa Pelayanan/Remunerasi 9 bln 170,056,940.00 1,530,512,460.00
Dokter Kontrak Puskesmas (3 org x 12 bln) 36 org/bln 2,500,000.00 90,000,000.00
Nakes Kontrak Puskesmas (28 org x 12 bln) 336 org/bln 600,000.00 201,600,000.00
Non Nakes Kontrak Puskesmas (5 org x 12 bln) 60 org/bln 600,000.00 36,000,000.00
5.1.02.02.01.0015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 1 paket 2,000,000.00 2,000,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
PME Haematology 1 paket 2,000,000.00 2,000,000.00
5.1.02.02.01.0016 Belanja Jasa Tenaga Penanganan Prasarana dan Sarana Umum 1 th 11,000,000.00 11,000,000.00
Belanja Jasa Tenaga kerja lainnya 1 th 11,000,000.00 11,000,000.00
5.1.02.02.01.0029 Belanja Jasa Tenaga Ahli 4,000,000.00
Belanja Jasa Servis Pusling 2 unit/th 2,000,000.00 4,000,000.00
5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 6,000,000.00
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan (2 org x 10 bln) 20 org/bln 300,000.00 6,000,000.00
5.1.02.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 1 th 250,000.00 250,000.00
Pembelian Cek, Jasa Bank dll 5 kali 50,000.00 250,000.00
5.1.02.02.01.0049 Belanja Jasa Pencucian Pakaian, Alat Kesenian dan Kebudayaan, 500,000.00
serta Alat Rumah
Belanja Tangga
Jasa Laundry 10 kali 50,000.00 500,000.00
5.1.02.02.01.0050 Belanja Jasa Kalibrasi 3,000,000.00
Belanja Jasa Kalibrasi 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.02.01.0051 Belanja Jasa Pengolahan Sampah 1 th 15,000,000.00 15,000,000.00
Belanja Jasa Pengolahan Sampah Medis 1 th 12,000,000.00 12,000,000.00
Belanja Jasa Pengolahan Sampah Non Medis 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.02.01.0055 Belanja Jasa Iklan/Reklame, Film, dan Pemotretan 1 th 3,500,000.00 3,500,000.00
Jasa Publikasi Media Cetak - Koran 3 kali 500,000.00 1,500,000.00
Jasa Publikasi Media Online 2 berita 1,000,000.00 2,000,000.00
5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon 1 th 1,000,000.00 1,000,000.00
Belanja Rekening Telepon 10 bln 100,000.00 1,000,000.00
5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 1 th 45,000,000.00 45,000,000.00
Belanja Tagihan Listrik 10 bln 4,500,000.00 45,000,000.00
5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 1 th 5,500,000.00 5,500,000.00
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 10 bulan 550,000.00 5,500,000.00
5.1.02.02.01.0064 Belanja Paket/Pengiriman 600,000.00
Belanja Paket/Pengiriman 1 th 600,000.00 600,000.00
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 1 th 2,500,000.00 2,500,000.00
Belanja STNK Roda 4 2 unit 900,000.00 1,800,000.00
Belanja STNK Roda 2 2 unit 350,000.00 700,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5.1.02.02.04 Belanja Sewa Peralatan dan Mesin 0.00
5.1.02.02.04.0036 Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang 0.00
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Penumpang 2 hari 0.00
5.1.02.02.07 Belanja Sewa Aset Tetap Lainnya 0.00
5.1.02.02.07.0013 Belanja Sewa Audio Visual 0.00
Belanja Sewa Audio Visual 3 hari 0.00
5.1.02.02.07.0028 Belanja Sewa Alat Musik 0.00
Belanja Sewa Alat Musik 3 hari 0.00
5.1.02.02.12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta 10,000,000.00
5.1.02.02.12.0001 Pendidikan dan Singkat/Pelatihan
Belanja Kursus Pelatihan 10,000,000.00
Belanja kursus singkat / Pelatihan 1 th 10,000,000.00 10,000,000.00
5.1.02.03 Belanja Pemeliharaan 73,000,000.00
5.1.02.03.02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 23,000,000.00
5.1.02.03.02.0121 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga -Alat Pendingin 5,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga -Alat Pendingin 1 th 5,000,000.00 5,000,000.00
5.1.02.03.02.0123 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor --Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 2,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor --Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 1 th 2,000,000.00 2,000,000.00
5.1.02.03.02.0232 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Lainnya 3,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Lainnya 1 th 3,000,000.00 3,000,000.00
5.1.02.03.02.0293 Belanja Pemeliharaan - 8,000,000.00
AlatBelanja
Laboratorium Lainnya-
Pemeliharaan 1 th 8,000,000.00 8,000,000.00
5.1.02.03.02.0411 Alat Laboratorium
Belanja PemeliharaanLainnya
Komputer-Peralatan 5,000,000.00
Komputer Lainnya
Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan 1 th 5,000,000.00 5,000,000.00
5.1.02.03.03 Komputer
Belanja Lainnya Gedung dan Bangunan
Pemeliharaan 50,000,000.00
5.1.02.03.03.0006 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Kesehatan 1 th 50,000,000.00 50,000,000.00
Ruang Rawat Inap 1 paket 10,000,000.00 10,000,000.00
Pemeliharaan lainnya 4 paket 10,000,000.00 40,000,000.00
5.1.02.04 Belanja Perjalanan Dinas 76,400,000.00
5.1.02.04.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 76,400,000.00
5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 1 th 2,500,000.00 2,500,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Perjalanan Dinas Luar Kota 10 org/kali 250,000.00 2,500,000.00
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 1 th 73,900,000.00 73,900,000.00
Pendamping Paska Akreditasi (3 Orang x 4 Kali) 12 Kali 100,000.00 1,200,000.00
Laporan, Rapat dll 500 org 100,000.00 50,000,000.00
Pengambilan logistik Vaksin 65 org 100,000.00 6,500,000.00
Petugas MMD (3 org x 11 kali) 33 org 50,000.00 1,650,000.00
Peserta MMD (35 org x 11 kali) 385 org/hr 30,000.00 11,550,000.00
Peserta kegiatan lainnya (100 org x 1 kali) 100 org/hr 30,000.00 3,000,000.00
5.1.02.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 1 th 0.00 0.00
Surveyor Presurvei Akreditasi 0.00
- Hotel (3 Orang x 2 Hari) 6 hari 0.00
- Transport surveyor (3 Org ) 3 org 0.00
- Uang Harian (3 Orang x 2 Hari) 6 org 0.00

5.2 BELANJA MODAL 15,000,000.00 391,774,120.00

5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 391,774,120.00
5.2.02.05 Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah Tangga 97,668,000.00
5.2.02.05.01 Belanja Modal Alat Kantor 14,000,000.00
5.2.02.05.01.0005 Belanja Modal Alat Kantor Lainnya 14,000,000.00
Finggerprint 1 unit 14,000,000.00 14,000,000.00
5.2.02.05.02 Belanja Modal Alat Rumah Tangga 97,668,000.00
5.2.02.05.02.0001 Belanja Modal Meubelair 56,628,000.00
Belanja Meja dan Kursi 1 paket 56,628,000.00 56,628,000.00
5.2.02.05.02.0004 Belanja Modal Alat Pendingin 41,040,000.00
AC Split 6 buah 6,840,000.00 41,040,000.00
5.2.02.06 Belanja Modal Alat Studio, Komunikasi, dan Pemancar 29,000,000.00
5.2.02.06.01 Belanja Modal Alat Studio 29,000,000.00
5.2.02.06.01.0002 Belanja Modal Peralatan Studio Video dan Film 29,000,000.00
Layar Proyektor 2 buah 3,000,000.00 6,000,000.00
LCD 2 unit 11,500,000.00 23,000,000.00
 Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Koefisien Satuan Harga
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5.2.02.07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan 141,106,120.00
5.2.02.07.01 Belanja Modal Alat Kedokteran 64,856,120.00
5.2.02.07.01.0001 Belanja Modala Alat Kedokteran Umum 64,856,120.00
Alat Pencari Vena 2 unit 1,800,000.00 3,600,000.00
Lampu Periksa LED 1 buah 7,564,600.00 7,564,600.00
Spirometri 1 unit 3,500,000.00 3,500,000.00
Oksigen Set Besar 7 set 3,750,000.00 26,250,000.00
Oksigen Set Kecil 7 set 1,750,000.00 12,250,000.00
Timbangan Berat Badan + Tinggi Badan 2 unit 5,845,760.00 11,691,520.00
5.2.02.07.01.002 Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi
Mata Bur Handpiece 2 set 260,000.00 520,000.00
Hand piece Highspeed 4 hole W&H Air Motor 1 buah 3,500,000.00 3,500,000.00
Hand piece Highspeed 4 hole Dental Handpiece 1 buah 2,800,000.00 2,800,000.00
5.2.02.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan 76,250,000.00
Pantum Bayi Resusitasi 1 unit 9,500,000.00 9,500,000.00
Pantum Persalinan 1 unit 1,750,000.00 1,750,000.00
USG 1 unit 65,000,000.00 65,000,000.00
5.2.02.10 Belanja Modal Komputer 80,000,000.00
5.2.02.10.01 Belanja Modal Komputer Unit 80,000,000.00
5.2.02.10.01.0002 Belanja Modal Personal Computer 80,000,000.00
Laptop 2 unit 10,000,000.00 20,000,000.00
PC Komputer 4 unit 15,000,000.00 60,000,000.00
Printer 3 unit 3,500,000.00 10,500,000.00
5.2.04.03 Belanja Modal Instalasi 30,000,000.00
5.2.04.03.09 Belanja Modal Instalasi Pengaman 30,000,000.00
5.2.04.03.09.001 Belanja Modal Instalasi Pengaman Penangkal Petir 30,000,000.00
Penangkal Petir 2 unit 15,000,000.00 30,000,000.00