ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

có 5 thứ thuốc đầu tay điều trị cho THA: lợi tiểu, chẹn Canxi, chẹn Beta, Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1
Hen thì không chọn chẹn Beta
Gout thì không chọn lợi tiểu

PGS.TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
bệnh có xu hướng gia tăng, nước đang phát triển tăng nhiều hơn nước phát triển

Việt Nam nằm trong nhóm nước đang phát triển

=> tỉ lệ THA của VN cũng sẽ tăng 60%

2
 Blood pressure is not adequately
controlled worldwide
tỉ lệ Kiểm soát từng châu lục thì đọc cho biết chứ không ra thi. Nhưng phải nhớ tỉ lệ kiểm soát THA ở các
nước phát triển nói chung trung bình là 50%
The proportion of patients whose blood pressure is
controlled

canada kiểm soát tốt nhất do có

chiến lược tốt

www.medscape.org/viewarticle/870248

J, et al. Hypertension 2016;34:1480; bPadwal RS, et al. Can J Cardiol 2016;32:687;cYoon SS, et al. NCHS Data Brief 2015;220.
aRedon
Nghiên cứu ở 8 vùng gồm: thành phố, đồng bằng, cao nguyên. Ngày 17/05/2015 công bố kết quả nghiên cứu.

TẦN SUẤT, NHẬN THỨC, ĐIỀU TRỊ

VÀ TỶ LỆ KIỂM SOÁT HA Ở VIỆT NAM

Năm Tần suất lưu hành Biết bệnh Điều trị Kiểm soát

2002

16,3% 21,3% 16,8% 9,4%

2012 25,1% 48,4% 29,6% 10,7%

Tần suất lưu hành Biết bệnh Điều trị Kiểm soát

2015

47,3% 60,9% 56,5% 17,7%

học thuộc 4 con số khoanh vuông đỏ
 BỆNH NHÂN THA FRAMINGHAM
Nghiên cứu tim Framingham – Nguy cơ bị các biến cố tim mạch tăng theo tình
trạng tăng HA ở những người tuổi 35-64; theo dõi 36 năm
Nghiên cứu Framingham cho thấy dù nam hay nữ, miễn có THA thì đều có biến cố do THA nhiều hơn nhóm người không có
THA. Học thuộc 4 biến cố đó là: bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, suy tim

5
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
THA thứ phát (có nguyên nhân) chiếm 5% thôi,còn lại
đa số là vô căn. VD trường hợp gợi ý THA là thứ

1. Điều trị nguyên nhân (nếu có) phát: THA người trẻ, THA ở người lớn tuổi quá, THA
kháng trị, THA gây nhiều biến cố

2. Loại bỏ yếu tố nguy cơ VD: thuốc lá (nó còn gây bệnh mạch vành)
3. Kiểm soát mức huyết áp đưa HA <140/90mmHg
nếu không kiểm soát được HA thì sẽ xảy ra 4 biến chứng do THA như trong
4. Phòng biến chứng nghiên cứu Framingham: bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại
biên, suy tim.

→ Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg

Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) hay dùng
điều trị gồm 2 hướng:

thuốc + không dùng thuốc

+ không dùng thuốc kết hợp dùng thuốc
THA kháng trị: - Xài 3 loại thuốc liều tối ưu trong đó
có 1 loại thuốc lợi tiểu nhưng không kiểm soát được
HA.
- Dùng từ 4 loại thuốc để kiểm soát
HA.
- Ăn mặn là khó điều chỉnh nhất. Thực phẩm đóng hộp hay có nhiều muối vì kéo dài thời gian bảo quản. Giảm muối trong thức ăn
đóng hộp đồng nghĩa với việc giảm Date (từ 5 năm xuống còn 3 năm). Nước Anh nỗ lực giảm ăn muối trong 10 năm lúc đầu
11g/ngày sau còn 9g/ngày.
- gia vị cay????????????????????????????

Salt=NaCl
thay đổi lối sống (điều trị không dùng thuốc)

giảm muối

tiết chế lượng rượu (lưu ý không phải là bỏ

hẳn rượu)

tiêu thụ nhiều rau, trái cây và giảm chất

béo
giảm cân (nếu có thừa cân)
tập thể dục thường
xuyên

ngừng hút thuốc lá

 Lifestyle Modification

Modification Approximate SBP reduction

Weight reduction
DASH eating plan
(range)
tương đương với việc sử dụng 1 thứ thuốc hạ áp
5–20 mmHg/10 kg weight loss
hạ HA nhiều nhất nhưng
rất khó áp dụng do ăn rất
nhạt nhẽo
8–14 mmHg

sodium reductionăn lạt bằng sử dụng 1 thứ

thuốc hạ áp 2–8 mmHg

Physical activity 4–9 mmHg

Moderation of 2–4 mmHg

alcohol làThông tin trên mạng
rượu kích hoạt giao cảm

Adapted from JNC VII. JAMA. 2003;298:2560-2572.

 Processing Adds Sodium
lượng muối cao, gấp
Coffee-milk & sugar Cappuccino from mix 10 lần cà phê sữa
15 mg sodium 250 mg sodium
 Education
khẩu hiệu phải thuộc nằm lòng, đi thi kh

035 140 530 biết trả lời j hết cô hỏi cái này mà thuộc thì
5đ qua môn

0 : No tobaccokhông HTL còn giảm được bệnh mạch vành bên cạch việc giảm THA
bên nước ngoài phân chia các Block nhà rất chi tiết bao nhiêu
km. ở VN không quy hoạch được như vậy nên tốt nhất khuyên
3 : walk 3km daily or 30 min BN đi bộ 30 phút MỖI NGÀY

5 : proportion of fruit and vegetables a day

HA đụng 140 thì khám BS liền
140 : blood pressure less than 140mmHg systolic
5 : total cholesterol < 5mmol/L thực tế là 5.2, vì để cho dễ nhớ nên ghi 5
3.4 chứ kg phải 3.2 đâu nha
3 : LDLc < 3mmol/L 3.2
0 : Avoidance of overweight and diabetes
WWW: escordio.org
10
THA: HA>=140/90 và KÉO DÀI Thay đổi cấu trúc mạch (phì đại) gây co

SINH LÝ BỆNH
VD: stress gây co mạch HA cao sau 1 thời gian ngắn mạch=>THA có tính chất gia đình
tự điều hòa HA về bình thường thì không phải THA.
Nhưng nếu stress kéo dài lặp đi lặp lại nhiều lần=> THA kéo dài

Nguyên nhân sinh bệnh THA

lượng nước vô cơ thể

gặp crush, xem phim ma xài chẹn Canxi dãn mạch cấu trúc thành
mạch dày, di
truyền, nên phải
hỏi tiền căn di
truyền ở BN THA
xài lợi tiểu

xài chẹn Beta giao cảm xài ức chế hệ RAA

11
VD: + HA 180/120 (THA nặng = THA độ 3) => sử dụng lợi tiểu quai vì tác dụng nhanh và mạnh. Cấp cứu nên xài đường chích. 1
ống 20mg Furosemide
+ Thiazide: Xài cho THA nhẹ. Lưu ý khi eGFR <30 chỉ có Furosemide có tác dụng thôi nên không xài Thiazide hay giữ Kali khi

Lợi tiểu
eGFR <30.
+ Giữ Kali xài cho HC Cohn: Bn trẻ, THA, hạ Kali,
yếu liệt chi. Thải muối, nước=> giảm tiền tải
Dãn mạch=> giảm hậu tải (tác dụng dãn mạch
nhẹ thôi)

1. Tăng thải muối nước, dãn mạch

Mạnh nhất trung bình yếu nhất
2. Thuốc : lợi tiểu quai, Thiazide, giữ Kali
3. Lựa chọn phụ thuộc bệnh cảnh lâm sàng
4. Tác dụng phụ:
Gout là chống chỉ định tuyệt đối
- Tăng acid uric, rối loạn điện giảiion đồ: hạ Natri, hạ Kali (giữ Kali kg hạ
Kali)

- Rối loạn chuyển hoá

- Tăng Kali máu, vú to (lợi tiểu tiết kiệm Kali)
 Vị trí tác động các thuốc lợi tiểu

khả năng thải nước?????:

+ lợi tiểu quai: 25%
+ lợi tiểu Thiazide: 15%
+ lợi thiểu giữ kali: 10%
 Thiazide hoặc Thiazide-like

Thuốc Liều (mg) Số lần sử dụng

Chlorthalidone 12,5-25 1

Hydrochlorothiazide 25-50 1
mình thuốc này đơn độc 1 mình nó nè
Indapamide 1,25-2,5 1

Metolazone 2,5-5 1
liều: + Hydrochlorothiazide: 25 - 50mg, uống 1 lần/ngày
+ Indapamide: 1.25 - 2.5mg, uống 1 lần/ngày (1 viên có hàm lượng 1.5 và 2.5mg. loại này sử dụng
nhiều trên LS)
 Lợi tiểu

Thuốc Liều Số lần

Furosemide 20-80 2

Spironolactone 25-100 2

Eplerenone 50-100 1-2

Amiloride 5-10 1-2

Triamterene 50-100 1-2

Liều: + Furosemide: 1 viên có hàm lượng 40mg. Sử dụng 20 - 80mg/ngày, 2 lần/ngày => 1 viên * 2(u)
+ Spironolactone: 25 - 100mg/ngày, xài 2 lần/ngày
 Hệ thống tín hiệu của thụ thể beta tại tim
khi vui tiết catecholamine đến gắn vào thụ thể beta

Adenin cyclase
thụ thể beta ở mạch máu, tim (trong hen có chất
này)

protein Gs thành Gi

tăng canxi máu vào trong TB=> ion duy nhất trong cơ thể
gây co mạch

tăng nhịp tim tăng dẫn truyền trong tim tăng co bóp
THA người trẻ nên chọn chẹn beta

Thuốc chẹn beta

Cơ chế : Giảm nhịp tim, sức co bóp cơ tim

Giảm hoạt hoá hệ Renin nhớ cái này giùm cái: RAA gây co
mạch và ứ muối nước gây THA

Nhóm thuốc : Thế hệ 1 : không chọn lọc (1, 2)propranolol

Thế hệ 2 : chọn lọc (1)nên chọn loại chọn lọc để điều trị THA

Thế hệ 3 :  và  chẹn thêm Alpha=> dãn mạch=> hạ HA tốt hơn

Bất lợi/ ? Rối loạn chuyển hoá lipid

Rối loạn dung nạp glucose

CCĐ: Hen, Đợt cấp COPD (mạn ổn định vẫn xài được), Tần số tim <55 lần/phút, Block AV cao độ hay độ 3 (nếu Block
17 mà có xài máy tạo nhịp thì khi đó nhịp tim là do máy tạo nhịp tạo ra nên có thể xài chẹn Beta dù nhịp tim thấp, block AV
mà có xài máy tạo nhịp. VD NMCT chẹn beta là tiêu chuẩn vàng.
 Thuốc chẹn beta

Chọn lọc Beta 1:

+ Carvedilol
+ Metoprolol
+ Atenolol
+Bisoprolol

Thuốc tan trong mỡ, thải qua gan thì qua được hàng rào máu não=> không xài cho BN trầm cảm. TDP chẹn
18 Beta tan trong mỡ là ác mộng. Nếu BN trầm cảm thì nhờ xài thải qua thận (tan trong nước)
VD: BN bị viên gan siêu vi B + Chức năng thận suy giảm=> xài Bisoprolol vừa thải gan vừa thải thận
 Chẹn beta giao cảm

Thuốc Liều Số lần

Atenolol 25-100 2

Bisoprolol 2,5-10 1

Metoprolol tartrate 100-200 2

Metoprolol succinate 50-200 1

Nebivolol 5-40 1

Carvedilol 12,5-50 2

Labetalol 200-800 2
Liều: + Bisoprolol 2.5 - 10mg/ngày, xài 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 5mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Metoprolol succunate: 50 - 200mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 50mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Nebivolol: 5 - 40mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 5mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Carvedilol: 12.5 - 50mg/ngày, 2 lần/ngày.
+ đau thắt ngực Prinzmetal: xảy ra khi ngủ,?????
+ 1961 chụp mạch vành ra đời, cả động mạch xơ vữa cũng như động mạch bình thường đều co thắt được

Thuốc chẹn kênh Canxi

– Cơ chế:
– Ức chế dòng Canxi chậm vào cơ trơn mạch
máu gây dãn động mạch
làm chậm nhịp tim
– Ức chế nút xoang, dẫn truyền nhĩ thất

Khác nhau về tác dụng

– Nhóm DHP: dãn mạch là chủ yếu
– Nhóm non DHP: dẫn truyền nhĩ thất & nút
xoang là chính
Chẹn kênh Canxi DHP

Thuốc Liều Số lần

Amlodipine 2,5-10 1

Felodipine 2,5-10 1

Nicardipine SR 60-120 2
LA: long acting
Nifedipine LA 30-90 1
mình có LB: 20mg, có thể sử dụng 20-60mg: 1v x 3
Liều: + Amlodipine: 2.5 - 10mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 5mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Felodipine: 2.5 - 10mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 5mg=> có thể xài: 1 viên (u)
Thuốc chẹn kênh Canxi- non DHP

Thuốc Liều Số lần

Diltiazem ER 120-360 1

Verapamil IR 120-360 3

Verapamil SR 120-360 1-2

Verapamil khởi 100-300 1 (tối)

phát chậm ER
Liều: + Diltiazem ER viên có hàm lượng 30, 80, 100mg, HA thì mình xài 100mg
 Hệ thống Renin-Angiotensin-UCMC

co mạch mạnh nhất=> tăng tiền

tải

Angiotensin II kích
thích tuyến
thượng thận tiết
Aldosterone tăng
giữ muối nước=>
tăng hậu tải

hệ thống cận quản cầu tiết renin

23
 Ức chế men chuyển thuốc quan trọng trong điều trị
THA

• Cơ chế : Ức chế sự thành lập AIIdãn mạch

Tăng hoạt hoá Bradykinin IIdãn tĩnh mạch
Cải thiện chức năng nội mô

ứ đọng Bradykinin làm dãn Tĩnh

mạch

Kinase II có cùng công thức

với MC nên bị ức chế luôn

24
 Ức chế men chuyển
-Sự khác biệt: thời gian bán huỷ, chuyển hoá,
đường thải thuốc
-Các dạng thuốc:
T1/2 ngắn: xài 3 lần/ngày
Captopril: ngắn, không chuyển hoá không chuyển hóa: ngậm dưới lưỡi

Enalapril
Trandolapril
Penindopril Các thuốc còn lại vào cơ thể được chuyển hóa thành muối khi đó mới có tác dụng
Imidapril
Fosinopril
Lisinopril : thải qua thận, tan trong nước
-CCĐ:
25
Hẹp đông mạch thận 2 bên, có thai, cho con bú
chống chỉ định tuyệt đối UCMC
 Ức chế men chuyển
TDP của UCMC là ho khan (3-18%). Nhưng người châu Á TDP ho khan nhiều hơn khoảng 32%. Khi
ho khan thì đổi qua UCTT AT1

Thuốc Liều (mg) Số lần

Captopril 12,5-150 2-3

Enalapril 5-40 1-2

Lisinorpril 10-40 1

Perindopril 4-16 1

Ramipril 2,5-20 1-2

Trandoplaril 1-4 1
Liều: + Captopril: 12.5 - 150mg/ngày, 2-3 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 25mg=> có thể xài: 1 viên * 2(u)
+ Enalapril: 5 - 40mg/ngày, 1-2 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 5mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Lisinopril: 10 - 40mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 10mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Perindopril: 4 - 16mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 5mg=> có thẻ xài: 1 viên (u)
 Chẹn thụ thể AT1
ANGIOTENSINOGEN (Gan)

NON-ACE RENIN (Thaän)

Chymase BRADYKININ
Cathepsin G, ANGIOTENSIN I
ACE
tPA, tonin, GAGE
(Kininase II)
PHAÂN CHAÁT
ANGIOTENSIN II BAÁT HOAÏT

AT1 AT2 AT4 ATa

TAÙC ÑOÄNG tác động CO MACH

KÍCH THÍCH
TREÂN THAÄN trên thận TK GIAO CAM
TAÊNG TRÖÔÛNG tăng trưởng Tế bào
TEÁ BAØO
27  ALDOSTERONE
Thêm: THA nặng là THA độ 3 (>=180/110 hay 1 vài tài liệu viết >=180/120mmHg). Y6 không cần phân biệt THA khẩn trương hay
THA cấp cứu

Chẹn Thụ thể AT1

Thuốc Liều (mg) Số lần

Candesartan 8-32 1

Irbesartan 150-300 1

Losartan 50-100 1-2

Telmisartan 20-80 1

Valsartan 80-320 1

Olmesartan 20-40 1
Liều: + Irbesartan: 150 -300mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 150mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Lorsartan: 50 -100mg/ngày, 1-2 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 50mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Termisartan: 20 -80mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 40mg=> có thể xài: 1 viên (u)
+ Valsartan: 80 -330mg/ngày, 1 lần/ngày. 1 viên hàm lượng 80mg=> có thể xài: 1 viên (u)
 Nhóm thuốc Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối
Lợi tiểu Gút Hội chứng chuyển hoá
Không dung nạp Glucose
Mang thai, Tăng Canxi, Hạ Kali máu
Chẹn Beta Hen Hội chứng chuyển hoá
Block xoang nhĩ, block AV cao độ Không dung nạp Glucose
Nhịp tim chậm (<60 lần/phút) Vận động viên
Chẹn kênh Canxi Nhịp nhanh, tiền sử phù chân nặng
DHP Suy tim (EF giảm, độ III, IV)
Chẹn kênh Canxi Block xoang nhĩ hoặc AV cao độ
non-DHP Rối loan chức năng thất trái
LVEF<40%
Nhịp tim chậm (<60 lần/phút)
Ức chế men chuyển Mang thai, tiền sử phù mạch Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không có
Tăng Kali máu (>5.5 mmol/L) biện pháp ngừa thai chắc chắn
Hẹp động mạch thận 2 bên
Chẹn thụ thể Mang thai, Tăng Kali máu Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không có
Angiotensin Hẹp động mạch thận 2 bên biện pháp ngừa thai chắc chắn
2 thuốc này tránh xa Phụ nữ có thai, cho con
bú
Đối kháng thụ thể Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR<30
Mineralcorticoid ml/phút), Tăng Kali
 Classification of office blood pressure and
definition of hypertension
Category Systolic(mmHg) Diastolic(mmHg)
Optimal < 120 and < 80
Normal 120–129 and/or 80-84
High normal 130–139 and/or 85-89
Grade 1 hypertension 140–159 and/or 90-99
Grade 2 hypertension 160–179 and/or 100-109
Grade 3 hypertension ≥ 180 and/or ≥ 110
Isolated systolic hypertension ≥ 140 and < 90

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 6

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH.0000000000001940
 Office Blood Pressure Thresholds for Treatment
High normal BP
BP 130-139 / 85-89
Lifestyle Advice
Consider Drug
Treatment in very high
risk patient with CVD,
especially CAD
IIB
VD: HA 130/85 nhưng có
bệnh mạch vành: xài thuốc
www.escardio.org/guidelines
CVD: cardiovascular desease
CKD: chronic kidney desease
HMOD: Hypertension-mediated
organ damage.
CAD: coronary artery desease
Grade 1 Grade 2 Grade 3
Hypertension Hypertension Hypertension
BP 140-159 / 90-99 BP 160-179 / 100-109 BP ≥180 / 110
Lifestyle Advice Lifestyle Advice Lifestyle Advice
Immediate Drug Immediate Drug Immediate Drug
Treatment in high or Treatment in all Treatment in all
very high risk patients patients patients
with CVD, CKD or HMOD
Drug Treatment in low 11
Aim for BP control Aim for BP control
moderate risk patients
without CVD, within 3 months within 3 months
CKD or HMOD
after 3-6 months of có CVD, CKD, HMOD, ĐTĐ THA độ 1 xài thuốc luôn
lifestyle intervention nếu kg có mấy cái đó thì là nguy cơ thấp/TB. không xài thuốc, sau 6
if BP not controlled tháng thay đổi lối sống quay lại khám HA còn cao thì xài thuốc
Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
VẬY: quyết định dùng thuốc hay không dựa vào: + Độ nặng của THA
+ Tổn thương cơ quan đích
+ Bệnh đồng mắc
Cardiovascular Risk is influenced by Severity of Hypertension, other
Risk Factors, Hypertension-Mediated Organ Damage and Disease

CV Risk Influenced by:

• Severity of Hypertension
• Other risk factors (SCORE)
• Hypertension-Mediated Organ Damage
(HMOD) VD: dày thất trái
• Co-existing disease (CVD, CKD, Diabetes)

Recommendations Class Level

CV risk assessment with the SCORE system is recommended for hypertensive patients who a
re
I B
not already at high or very high risk due to established CV or renal disease or diabetes or a
markedly elevated single risk factor (e.g. cholesterol), or hypertensive LVH.
Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339 10
www.escardio.org/guidelines
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
 Ngưỡng HA Ban Đầu Cần ĐiềuTrị
THA ở Người Lớn 2018

HA BT cao HA HA độ I HA HA độ II HA HA độ III HA
130-139/85-89 140-159/90-99) 160-179/100-109 ≥180/110

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống

Xem xét điều trị

thuốc ở bệnh nhân Điều trị thuốc ngay Điều trị thuốc ngay Điều trị thuốc
nguy cơ rất cao có ở BN nguy cơ Trung trong tất cả ngay trong tất cả
bệnh tim mạch, Bình, Cao, Rất Cao bệnh nhân bệnh nhân
đặc biệt
bệnh mạch vành
Điều trị thuốc ở BN
nguy cơ Thấp sau 3-6 Đích kiểm soát HA Đích kiểm soát HA
tháng TĐLS không trong 2- 3 tháng trong 2-3 tháng
kiểm soát HA

sợ người già hạ HA té ngã gãy cố xương đùi

Bệnh nhân >80 tuổi còn khỏe, ngưỡng HA cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống là khi HATT ≥160/90 mmHg
 Khuyến cáo chung về đích điều trị
đối với bệnh nhân THA

Mức
Khuyến Cáo Đích Loại
Chứng Cứ
Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là
I A
<140/90mmHg

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80
I A
mmHg cho đa số bệnh nhân THA

Đích HA Tâm Trương <80mmHg phải được xem xét cho

IIa B
tất cả bệnh nhân

ESC/ESH 2018
 Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu
cần điều trị (mmHg)

Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị điều trị HATT

* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140mmHg)

HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

ESC/ESH 2018
 Ranh Giới Đích Kiểm Soát THA*

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh

tụt HA giảm tưới máu giới đích
Nhóm tuổi thận, suy thận nặng điều trị
THA Bệnh
THA chung THA ĐTĐ THA BMV Đột quỵ , TIA HATTr
thận mạn
mmHg
Đích trong Đích trong Đích < 140- Đích trong Đích trong
khoảng 130 khoảng 130 130 nếu khoảng 130 khoảng 130 <80
18-64 tuổi
đến 120 nếu đến 120 nếu dung nạp đến 120 nếu đến 120 nếu đến70
dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp
Đích < 140 Đích <140 Đích < 140 Đích < 140 Đích < 140
<80
≥ 65 tuổi đến 130 nếu đến 130 nếu đến 130 nếu đến 130 nếu đến 130 nếu
đến70
dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp
Ranh giới
đích điều <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70
trị HATTr

• Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ
hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

ESC/ESH 2018
 Drug treatment strategy for hypertension
Recommendations Class Level
Among all antihypertensive drugs, ACE inhibitors, ARBs, beta-
blockers, CCBs,
and diuretics (thiazides and thiazide-like such as chlortalidone and
I A
indapamide) have demonstrated effective reduction of BP and CV events in
RCTs, and thus are indicated as the basis of antihypertensive treatment
strategies.
Combination treatment is recommended for most hypertensive patients, as
initial therapy. Preferred combinations should comprise a RAS blocker
I A
(either an ACE inhibitor or an ARB) with a CCB or diuretic. Other
combinations of the five major classes can be used.
It is recommended that beta-blockers are combined with any of the other I A
major drug classes when there are specific clinical situations, e.g. angina,
post-myocardial infarction, heart failure, or heart-rate control
Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339 26
www.escardio.org/guidelines
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
 The core drug-treatment strategy
Suitable for patients with uncomplicated hypertension,
hypertension-mediated organ damage, cerebrovascular
disease, diabetes, or peripheral arterial disease
khởi trị THA đã kết hợp
thuốc rồi
Consider monotherapy in
Initial therapy low-risk grade 1 hypertension
1 pill
Dual combination ACEI or ARB + CCB or diuretic or in very old (≥80years)
or frailer patients
hỏi thi tốt nghiệp

1 pill Step 2 ACEI or ARB + CCB + diuretic

Triple combination

Step 3 Resistant hypertension

Triple combination Consider referal to a specialist
2 pills Add spironolactone (25-50 mg o.d.) or other
+ spironolactone diuretic, alpha-blocker or beta-blocker centre for further investigation
or other drug
Beta-blockers
Consider beta-blockers at any treatment step, when there is a specific
indication for their use, e.g. heart failure, angina, post-MI, atrial
fibrillation, or younger women with, or planning, pregnancy
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 14
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH.0000000000001940
 Combination of various antihypertensives

RAS-Blocker

Calcium
•Trials antagonist

Diuretic

Betablocker in case of cardiac comorbitity

Single dose combination, please

…in the interest of your patients ! Schmieder RE Int J card 2014
Phối hợp thuốc

Cơ chế bệnh sinh phức tạp

Tương tác cơ chế gâyTHA

Giảm tác dụng phụ của thuốc

Tăng tuân thủ của người bệnh

Y học chứng cứ

Giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn40

40
 giảm Renin: xài chẹn Beta,
UCMC, UCTT AT1.

Renin tiết khi: + sử dụng lợi tiểu lâu ngày=> hạ Natri máu
+ kích thích giao cảm Beta 1 xài chẹn Ca để dãn mạch, chống
+ giảm thể tích tuần hoàn VD XHTH lại tác dụng co mạch của Agiotensin II

41
41
 Cơ chế giảm phù ngoại vi của phối hợp thuốc ức
chế men chuyển và chẹn Canxi

chẹn Canxi dãn động mạch=> tăng áp tích tụ Bradikynin dãn TM

lực thủy tĩnh chẹn Ca dãn động mạch

(Messerli FH, et al. Am J Cardiol 2000;86:1182-1187)

42
 Multiple antihypertensive agents are needed to reach BP goal

Trial (SBP achieved)

MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)

33% normalized with 1 agent

AASK (128 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
xài 2 thuốc: kiểm soát 66% IDNT 33%
xài 1 thuốc: kiểm soát 33%
(138 mmHg) normalized with 2 agents
xài 3 thuốc: kiểm soát 99%

33% normalized with ≥3 agents*

vậy nên phối hợp thuốc UKPDS (144 mmHg)

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)

1 2 3 4
Initial 2-drug combination therapy Average no. of antihypertensive medications

* 32.3% in ACCOMPLISH
SBP: systolic blood pressure Düsing. Vasc Health Risk Manag 2010;6:321–5
43
PHỐI HỢP THÊM THUỐC KHÁC LÀM HẠ HUYẾT ÁP
NHIỀU HƠN SO VỚI GẤP ĐÔI LIỀU
Nên phối hợp thuốc thay vì tăng liều thuốc gấp đôi vì phối hợp thuốc kiểm soát HA tốt hơn

Wald, DS et al. American Journal of Medicine 2009, 122,