Ubah Namanya, Sesuai Nama Kalian

Timestamp No.
KK (Stiker yang t Nama Pengumpul datHari /Tanggal Pengum

2/20/2024 7:54:27 11 Bq. Trisni Yanwarti Ni 2/18/2024
2/20/2024 7:46:16 1 Bq. Valinang Mujiratul 2/20/2024
2/20/2024 7:52:55 166 Dewiniita Risdayanti 2/20/2024
2/20/2024 7:42:08 121 Inggit Wahyuningsih 2/20/2024
2/20/2024 7:45:53 91 Nadia Ulya Rohmi 2/20/2024
2/20/2024 8:40:51 93 Nadia Ulya Rohmi 2/20/2024
2/20/2024 9:37:27 94 Nadia Ulya Rohmi 2/20/2023
2/20/2024 16:26:46 92 Nadia Ulya Rohmi 2/20/2024
2/20/2024 16:52:25 95 Nadia Ulya Rohmi 2/20/2024
2/20/2024 17:17:11 96 Nadia Ulya Rohmi 4/20/2024
2/21/2024 10:59:39 97 Nadia Ulya Rohmi 4/21/2024
2/21/2024 13:53:09 98 Nadia Ulya Rohmi 4/21/2024
2/21/2024 17:47:08 99 Nadia Ulya Rohmi 2/21/2024
2/21/2024 18:43:29 100 Nadia Ulya Rohmi 2/21/2024
2/20/2024 7:47:08 16 Rewina Desa Vaness 2/20/2024
2/20/2024 8:27:19 151 Riski Anis Mardatin 2/20/2024
2/21/2024 18:17:37 61 Septiana 2/20/2024
2/21/2024 18:59:05 62 Septiana 2/20/2024
2/21/2024 19:31:08 63 Septiana 2/20/2024
2/20/2024 8:14:01 106 Siti Safira Maharani P 2/20/2024
2/20/2024 7:57:48 76 Suhaebatul Islamiah 2/20/2024
2/20/2024 8:32:09 77 Suhaebatul Islamiah
2/20/2024 21:46:17 47 Sulistia Septiana 2/20/2024
2/20/2024 8:20:40 182 Tiara Sekar Nata Ken 2/20/2024
2/20/2024 8:26:12 122 Zahrani Nur Rahmatia 2/20/2024
Nama Kepala KeluargAgama Suku/bangsa Banyaknya Anggota Ke
Semin 1. Islam 1. Sasak 3
Husman 1. Islam 1. Sasak 5
M.sukri 1. Islam 1. Sasak 4
Munahan 1. Islam 1. Sasak 3
Saparudin 1. Islam 1. Sasak 3
Hamzanwadi 1. Islam 1. Sasak 3
Hj maliki 1. Islam 1. Sasak 2
Muhammad 1. Islam 1. Sasak 6
Hj Ridwan 1. Islam 1. Sasak 4
Mustahik 1. Islam 1. Sasak 4
Abdul Hadi 1. Islam 1. Sasak 3
Saenah 1. Islam 1. Sasak 1
Munawar 1. Islam 1. Sasak 4
Salmun 1. Islam 1. Sasak 4
Saidi 1. Islam 1. Sasak 3
Jaelani 1. Islam 1. Sasak 3
Hawazin 1. Islam 1. Sasak 3
Suhaimi 1. Islam 1. Sasak 4
Junaidi 1. Islam 1. Sasak 3
Hizbul Watoni 1. Islam 1. Sasak 3
Najamudin 1. Islam 1. Sasak 4
Hj. Habibah 1. Islam 1. Sasak 1
Rauhun 1. Islam 1. Sasak 5
Saprudin 1. Islam 1. Sasak 6
Hj SAPEPURRAHMAN 1. Islam 1. Sasak 1
HJ RUSNI 1. Islam 1. Sasak 4
AHMAD SARBINI 1. Islam 1. Sasak 4
AHMAD SARBINI 1. Islam 1. Sasak 4
Hj subaidi 1. Islam 1. Sasak 4
ABDUR RAHIM 1. Islam 1. Sasak 4
ABDUR RAHIM 1. Islam 1. Sasak 4
sraiyadi 1. Islam 1. Sasak 3
Ramlah 1. Islam 1. Sasak 1
Muhammad Husnu 1. Islam 1. Sasak 2
Ahsanul Basri 1. Islam 1. Sasak 4
Hadijah 1. Islam 1. Sasak 1
Anwar 1. Islam 1. Sasak 2
Izzudin 1. Islam 1. Sasak 3
Bahari Muslim 1. Islam 1. Sasak 3
Ardiansyah 1. Islam 1. Sasak 3
Nasrudin 1. Islam 1. Sasak 4
Rukiyah 1. Islam 1. Sasak 4
Muhibbin 1. Islam 1. Sasak 1
Hilmi 1. Islam 1. Sasak 3
Muhammad Ramdani1. Islam 1. Sasak 4
Ahyar Rosidi 1. Islam 1. Sasak 3
H.Sudarman 1. Islam 1. Sasak 2
Abdurahman 1. Islam 1. Sasak 3
Ridwan 1. Islam 1. Sasak 4
Sahabudin 1. Islam 1. Sasak 4
Saepul Hari 1. Islam 1. Sasak 4
Ahmad 1. Islam 1. Sasak 4
H.Salehun 1. Islam 1. Sasak 3
Syahrul Sidiq 1. Islam 1. Sasak 4
Ariah 1. Islam 1. Sasak 1
Mahyim 1. Islam 1. Sasak 2
MASJUDIN 1. Islam 1. Sasak 4
MAULUDIN 1. Islam 1. Sasak 3
AHMAD MUHIR 1. Islam 1. Sasak 3
FATIMATUZAHRAH 1. Islam 1. Sasak 2
SURATMAN 1. Islam 1. Sasak 3
PATAHURRAHMAN 1. Islam 1. Sasak 5
ABDUL RAHIM 1. Islam 1. Sasak 4
MUSMULIADI 1. Islam 1. Sasak 2
MUKIMAH 1. Islam 1. Sasak 1
SAHARUDIN 1. Islam 1. Sasak 2
SULTONI 1. Islam 1. Sasak 6
MUZAKI 1. Islam 1. Sasak 6
H.Salman Al-Farisi 1. Islam 1. Sasak 2
H.Muhammad 1. Islam 1. Sasak 3
Suhardi 1. Islam 1. Sasak 3
Sahnum 1. Islam 1. Sasak 1
Ismail 1. Islam 1. Sasak 6
Nawasip 1. Islam 1. Sasak 5
Azhari 1. Islam 1. Sasak 4
H.suhaili 1. Islam 1. Sasak 6
Jaelani 1. Islam 1. Sasak 3
M.Saleh 1. Islam 1. Sasak 5
Aluwi 1. Islam 1. Sasak 5
Jalaludin 1. Islam 1. Sasak 4
Hj. Min 1. Islam 1. Sasak 1
Suriyati 1. Islam 1. Sasak 1
H. Marzuki 1. Islam 1. Sasak 2
H. Nurudin 1. Islam 1. Sasak 5
Darun 1. Islam 1. Sasak 2
Siti Hapsah 1. Islam 1. Sasak 2
Sahdi 1. Islam 1. Sasak 3

Abdul wahid 1. Islam 1. Sasak 5
Muhammad Qodri 1. Islam 1. Sasak 3
Fahrurrozi 1. Islam 1. Sasak 3
Devan akhyar 1. Islam 1. Sasak 3
Mualmadani 1. Islam 1. Sasak 3
Sahdi 1. Islam 1. Sasak 3
Fatimah 1. Islam 1. Sasak 1
Abdul Wahid 1. Islam 1. Sasak 5
Bahri 1. Islam 1. Sasak 2
H.Hamsiah 1. Islam 1. Sasak 2
Hj. Basri 1. Islam 1. Sasak 5
Sahrul bayani 1. Islam 1. Sasak 3
Abdul hadi 1. Islam 1. Sasak 3
Muhajirin 1. Islam 1. Sasak 4
Sabariman 1. Islam 1. Sasak 3
Khairudin ayu 1. Islam 1. Sasak 2
Baharuddin 1. Islam 1. Sasak 5
Amnah 1. Islam 1. Sasak 1
Hj mukminah 1. Islam 1. Sasak 1
Awaludin 1. Islam 1. Sasak 5
Ayuna 1. Islam 1. Sasak 2
Saparudin 1. Islam 1. Sasak 3
MUHIR 1. Islam 1. Sasak 5
RUMENAH 1. Islam 1. Sasak 1
RUSLI 1. Islam 1. Sasak 2
SUHAELI 1. Islam 1. Sasak 3
HJ. HUKMINAH 1. Islam 1. Sasak 1
ABI ABDURRAHMAN1. Islam 1. Sasak 3
ABDULLAH 1. Islam 1. Sasak 3
SALIHIN 1. Islam 1. Sasak 3
MUJEMAL 1. Islam 1. Sasak 5
Mahnun 1. Islam 1. Sasak 2
Abd Haris 1. Islam 1. Sasak 6
Jumakyah 1. Islam 1. Sasak 3
Nama Kepala KeluargHubungan dengan KKJenis Kelamin Status kawin
Semin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Husman 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sapiah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sumiati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Muslihan 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Wardatul muhabah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Masitah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Juhaeriah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hilmiah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sri Wardani 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Abdul Hadi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Saenah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Munawar 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Salmun 1. KK (Kepala Keluarga) 2. Kawin
Saidi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Jaelani 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hawazin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Suhaimi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Junaidi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hizbul Watoni 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Najamudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hj. Habibah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Rauhun 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Saprudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
HJ SAEPURRAHMAN1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
HJ RUSNI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
AHMAD SARBINI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
AHMAD SARBINI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hj subaidi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
ABDUR RAHIM 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
ABDUR RAHIM 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sraiyadi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ramlah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
Muhammad Husni 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ahsanul Basri 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hadijah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Anwar 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Izzudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Bohari Muslim 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ardiansyah 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Nasrudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Rukiyah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Muhibbin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Hilmi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Muhammad Ramdani1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ahyar Rosidi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H.Sudarman 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Abdurahman 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ridwan 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sahabudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Saepul Hari 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ahmad 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H.Salehun 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Syahrul Sidiq 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ariah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
Mahyim 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
MASJUDIN 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
MAULUDIN 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
AJMAD MUHIR 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
FATIMATUZAHRAH 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
SURATMAN 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
PATAHURRAHMAN 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
ABDUL RAHIM 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
MUSMULIADI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
MUKIMAH 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 2. Kawin
SAHARUDIN 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
SULTONI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
MUZAKI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H.Salman Al-Farisi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H.Muhammad 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Suhardi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sahnum 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Ismail 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Nawasip 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Azhari 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H.Suhaili 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Jaelani 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
M.Saleh 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Aluwi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Jalaludin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hj. Min 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
Suriyati 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
H. Marzuki 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H. Nurudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Darun 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Siti Hapsah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
Sahdi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin

Abdul wahid 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Muhammad qodri 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Fahrurrozi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Devan akhyar 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Mualmadani 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sahdi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Fatimah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Abdul wahid 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Bahri 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
H.Hamsiah 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Hj.basri 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sahrul bayani 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Abdul hadi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Muhajirin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Sabariman 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Khairudin ayu 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Baharudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Amnah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj mukminah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Awaludin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Ayuna 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Saparudin 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki
MUHIR 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
RUMENAH 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
RUSLI 6. Orang tua/mertua 1. Laki-laki 3. Cerai hidup
SUHAELI 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
HJ. HUKMINAH 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
ABI ABDURRAHMAN1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
ABDULLAH 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
SALIHIN 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
MUJEMAL 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Mahnun 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 4. Cerai mati
Abd Haris 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin
Jumakyah 1. KK (Kepala Keluar 2. Perempuan 3. Cerai hidup
Umur Pendidikan tertinggi Pekerjaan Utama Keadaan sekarang
6. 26 – 45 tahun 5. SLTA/MA 2. Petani 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 4. SLTP/MTS 5. Buruh 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 4. SLTP/MTS 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
5. 17 - 25 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 3. SD/MI 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 3. SD/MI 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 5. SLTA/MA 5. Buruh 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 1. Tidak sekolah atau5. Buruh 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 3. SD/MI 5. Buruh 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 1. Tidak sekolah atau3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 4. SLTP/MTS 2. Petani 2. Sehat
9. >65 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 3. SD/MI 3. Pedagang/Wiraswa1. Sakit
9. >65 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja
6. 26 – 45 tahun 6. Diploma/PT 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 5. SLTA/MA 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 6. Diploma/PT 7. PNS 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 5. SLTA/MA 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 3. SD/MI 2. Petani 2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 3. SD/MI 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 3. SD/MI 2. Petani 2. Sehat
9. >65 tahun 1. Tidak sekolah atau2. Petani 2. Sehat
3. 6 – 11 Tahun 4. SLTP/MTS 3. Pedagang/Wiraswa1. Sakit
3. 6 – 11 Tahun 5. SLTA/MA 6. Pegawai Swasta 1. Sakit
8. 56 – 65 tahun 5. SLTA/MA 2. Petani 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 5. SLTA/MA 5. Buruh 1. Sakit
7. 46 - 55 tahun 3. SD/MI 2. Petani 1. Sakit
6. 26 – 45 tahun 4. SLTP/MTS 3. Pedagang/Wiraswa1. Sakit
7. 46 - 55 tahun 4. SLTP/MTS 5. Buruh 2. Sehat
9. >65 tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 5. SLTA/MA 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 1. Sakit
8. 56 – 65 tahun 1. Tidak sekolah atau2. Petani 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 5. SLTA/MA 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 1. Sakit
7. 46 - 55 tahun 5. SLTA/MA 5. Buruh 2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 4. SLTP/MTS 2. Petani 1. Sakit
7. 46 - 55 tahun 1. Tidak sekolah atau3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

7. 46 - 55 tahun 5. SLTA/MA 2. Petani 2. Sehat
6. 26 – 45 tahun 4. SLTP/MTS 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
8. 56 – 65 tahun 1. Tidak sekolah atau2. Petani 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 4. SLTP/MTS 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 6. Diploma/PT 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
9. >65 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 1. Sakit
7. 46 - 55 tahun 1. Tidak sekolah atau5. Buruh 1. Sakit
8. 56 – 65 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 1. Sakit
7. 46 - 55 tahun 3. SD/MI 5. Buruh 2. Sehat
7. 46 - 55 tahun 1. Tidak sekolah atau2. Petani 2. Sehat
Nama Anggota KeluaHubungan dengan KKJenis Kelamin Status kawin
Semin,seman,icok 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Zuriyatun 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
M.sarul 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Tilawatuliddini 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Putri 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Wardi almalik 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ahmad 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

M. Raiyan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Rafka raqqila firaz 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Izatun Jannah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Ernai Mawati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Muliana 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sari 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sehartini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Munhaini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hanifah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Musitah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Reni Fitriani 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Surniah Hayati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Suburiah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Farhatun khotimah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
HJ MARIDAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SITIANI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Bq Rahmawati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Bq Rahmawati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj Subaidah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
HERNIATI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
HERNIATI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Suhartinu 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sumarni 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Nuraini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Iswatun Hasanah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Siti Aisyah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sipaiyah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Istiharah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Nurul Ismi 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Muhsinin 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Jakranah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Mariani 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj.Rukiyah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Husnul Hotimaj 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sumiati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Sri Susilawati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Baiah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
HJ.Maesarah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Nadrataini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Munirah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

AEBA TALITA ZAHR 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
ERNAWATI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
MURAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
PUTRI ZAFIRA 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
JIHAENAU 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
MARHAMAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SARI BINI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
JUHAERIAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SAPINI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

JUHAIRIAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
RAUDATUL JANIAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj.Aminah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj.Mu’minah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Novitasahara 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Khairatul 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Johariah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Jumlah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Rukaiah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Patimah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Khaerani 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Kurniah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Salmah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj. Mina 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hj. Nur'aini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Cembun 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Syahrul Ihwan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Rumisah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Ismiati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Yupi atwimati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Halimatussadiah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Riati BT Sapuan Muza2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Mirani 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Rumisah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Ismiati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Zaenab 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Nurhayati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Suyati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Rohani 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Zahratul Aini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Qurratul Aini 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Rukaiyah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Imran 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Zuhrah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Musifah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Kamariah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Hilmiati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SAMI'AH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SALSA SABILA AULI3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

JOHANAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
WAHIDATUL HASANA 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

SINARAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SURNIAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
SARAKYAH 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
M. Zildan Aldani 5. Cucu 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Koriah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin
Najib Kazuaeni 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat
3. 6 – 11 Tahun 3. SD/MI 2. Sehat
2. 1-5 tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 2. Sehat
2. 1-5 tahun 1.Tidak bekerja 2. Sehat

3. 6 – 11 Tahun 1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26-45 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 1. Sakit

6. 26-45 tahun 1. Tidak sekolah atau3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
8. 56-65 tahun 1. Tidak sekolah atau2. Petani 2. Sehat
6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 7. PNS 2. Sehat
6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 7. PNS 2. Sehat
6. 26-45 tahun 3. SD/MI 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat
6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 5. Buruh 2. Sehat
6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 5. Buruh 2. Sehat

6. 26-45 tahun 3. SD/MI 5. Buruh 2. Sehat
7. 46-55 tahun 3. SD/MI 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
7. 46-55 tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 2. Sehat
6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 6. Pegawai Swasta 2. Sehat
9. >65 tahun 1.Tidak bekerja 2. Sehat

2. 1-5 tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 1. Sakit
3. 6 – 11 Tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 1. Sakit

6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 2. Sehat
6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

7. 46-55 tahun 1. Tidak sekolah atau5. Buruh 2. Sehat

6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 5. Buruh 2. Sehat

6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

4. 12 – 16 tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 2. Petani 2. Sehat
6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

6. 26-45 tahun 1. Tidak sekolah atau2. Petani 2. Sehat
3. 6 – 11 Tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 2. Sehat
Ihsan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

M.nopal 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muji 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Naira 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Hisyam 3. Anak 1. Laki-laki
Kuhammad Rafka Sya3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Noviani Wardana 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Larlatul Fitri 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Nur Azizah 3. Anak 2. Perempuan
Muhammad Gibran Al3. Anak 1. Laki-laki
Ahmad Azwan Abdul 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ijla Ifahmi 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhammad Yusuf 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad Fatir Fadi3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Nena Najwa Latifa 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Hapimuliah 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Sapirawati 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
ADITIYA ABDULAH 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Ahmad bilal 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ahmad bilal 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Mahnun 6. Orang tua/mertua 2. Perempuan 2. Kawin
NAJWAN HADI 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
NAJWAN HADI 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Rafasya Alrayyan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Janatul ainuha suraiy3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhassar kanaim 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Muhammad Raziq Alpa
3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad Abdurrahm
Muhammad Haikal Kai
Rizka Wardiana 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Hera Harzika Syifa 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Muhammad Asrul Ans3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Hj. Maenah 6. Orang tua/mertua 2. Perempuan 2. Kawin
Muhamad Syahidulla 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Muhamad Roziawan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Elsa Cahya Febriani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Sahira Saza 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Nazila 2. Perempuan 1. Belum kawin
Sri Febriani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Rifa’ana Sholehah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
MUHAMMAD HARUL3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
LAELY HARDIANTI 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

HASAN 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
AULA AZIRA 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
ZAHRA APRILLIA AN3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Kiki Zakia Putri 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Sapril Hadi 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Kaira Ainin kulaiba 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Ismadiana 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Rahmatulloh 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Nurul Ariani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Uswatun hasanah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Nadiratun husna 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Ihsanul khalqi 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Alfinia 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Samsul Hadi 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Saadatul Hayati 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Istikomah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Sarofatul indriani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Alif saputra 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Madina Ananda Yariat3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Asyfa Putri Madani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Istikomah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Sarofatul Indriani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Yusril azani 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Muhammad syarif aras3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Aulia zahra humaira 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Qiadul khairin 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad gufron ha3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Yusron 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ahmad Marwazi 3. Anak 1. Laki-laki 2. Kawin
Hilda Adifa Safara 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

M. SAMHUL 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
JESIKA RATNASARI 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
M. DAFFA ALGHAZA3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
M. IQBAL HAITAMI 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

HABIB DARWIS 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Diana 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Azril Hidayatullah 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

3. 6 – 11 Tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 2. Sehat

2. 1-5 tahun 2. Sehat

3. 6 – 11 Tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat



2. 1-5 tahun 1. Tidak sekolah atau tidak tamat SD/MI 2. Sehat


4. 12 – 16 tahun 1.Tidak bekerja 2. Sehat




4. 12 – 16 tahun 2. Sehat
5. 17-25 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 1. Sakit




Imam 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Pahri 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Abdi Abdullah 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Nasalia Jumawati 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhammad Hadif 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ahmad Najwan Fadila3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Afanin Najwa Rizkia 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Zaitun 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
ANDITIA RUSNIA 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Ahmad umar 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ahmad umar 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
MUHAMMAD IMAM 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

MUHAMMAD IMAM 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Ahsanul Batsya Ubaid3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Muhammad Faiz Alfat3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Isnaeni 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Nurul Ismawati 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhamad Galbi Hiday3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Azka Yasmin Ardillah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Sahrani Aprilia 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Gina Karimah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhamad Al Syuraim3.
F Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
HUSEN 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

MUHAMMAD RAFFA3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
RAFIF ALTAF AL HA 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Kamil Fayyad Atabran3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Wanita 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Azwan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
M.Ilham Basri 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Suaebatul islamiah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Dwi Aini hidayaturrah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Apriana 3. Anak 2. Perempuan 2. Kawin
Maisa 5. Cucu 2. Perempuan 1. Belum kawin
Ahmad Sarwani 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Wahdatul wardiati 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Darshell Algaizan Kha3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Wahdatul wardiati 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Lisa 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhammad rifaat 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad Zainul ma3. Anak 1. Laki-laki 2. Kawin
Fiki Ridho Rahmani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
SAHIL AL FATIH 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
ASLAN KURNIAWAN3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Firman Haris 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin





3. 6 – 11 Tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 1. Sakit

3. 6 – 11 Tahun 2. Sehat


4. 12 – 16 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 1. Sakit
4. 12 – 16 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat

4. 12 – 16 tahun 2. Sehat
3. 6 – 11 Tahun 2. Sehat

1. 0-12 bulan 1.Tidak bekerja 2. Sehat

Zia 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Yumna 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Kalamullah 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

LINDA SRI ANAH 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
ARFAN ZAIDAN AL H3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Qinara Alisya Balqis 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Malika 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Aqila fariza Mufia 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Muhamad ali alfatih 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Lunti munna tisaru 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Al-ghazali 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Ahmad Dian Hilwani 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad Uwais Al-3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad Uwais Al-3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad nabil 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Muhammad naufal 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Almaira Nailatunnajah3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
SULHAN FATHUL RI3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
MUSTAHIK MALIKI 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Qurratul Aini 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
4. 12 – 16 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 1. Sakit




5. 17-25 tahun 4. SLTP/MTS 2. Sehat

ZATTAN ELMAN AL 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Fasvia Alea Saumia 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
Abiyan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin
Afifa nahda rafanda 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Junita Salsabila 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin
1. 0-12 bulan 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat
1. 0-12 bulan 1.Tidak bekerja 2. Sehat

Sarana Kesehatan terd Jarak rumah dengan sTransportasi yang digSumber dana yang digu
1. Posyandu 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
1. Posyandu 1. > 5 Km 1. Jalan kaki 2. Tabungan/Uang tun
1. Posyandu 1. > 5 Km 1. Jalan kaki 5. ASKES/BPJS/Jamin
1. Posyandu 1. > 5 Km 1. Jalan kaki
1. Posyandu 1. > 5 Km 1. Jalan kaki
3. Puskesmas 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
1. Posyandu 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 5. ASKES/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan
1. Posyandu 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 5. ASKES/BPJS/Jamin
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
3. Puskesmas 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 1. Tidak ada
3. Puskesmas 2. 2-5 km 1. Jalan kaki 5. ASKES/BPJS/Jamin
Polides 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 2. Tabungan/Uang tun
Polides 3. < 2 Km 2. Kendaraan umum (a 2. Tabungan/Uang tun
Polides 1. > 5 Km 1. Jalan kaki 2. Tabungan/Uang tun
2. Dokter praktek/per 3. < 2 Km 2. Kendaraan umum (a 2. Tabungan/Uang tun
2. Dokter praktek/per 3. < 2 Km 2. Kendaraan umum (a 2. Tabungan/Uang tun
Polides 1. > 5 Km 2. Kendaraan umum (a 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 3. < 2 Km 2. Kendaraan umum (a 5. ASKES/BPJS/Jamin
bidan 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 2. Tabungan/Uang tun
polindes 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 5. ASKES/BPJS/Jamin
polindes 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 2. Tabungan/Uang tun
polindes 3. < 2 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
polindes 3. < 2 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan
3. Puskesmas 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 3. < 2 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
1. Posyandu 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
1. Posyandu 3. < 2 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
3. Puskesmas 2. 2-5 km 2. Kendaraan umum (a 5. ASKES/BPJS/Jamin
3. Puskesmas 2. 2-5 km 1. Jalan kaki 1. Tidak ada
3. Puskesmas 2. 2-5 km 2. Kendaraan umum (a 1. Tidak ada
3. Puskesmas 2. 2-5 km 1. Jalan kaki 1. Tidak ada
3. Puskesmas 1. > 5 Km 2. Kendaraan umum (a 5. ASKES/BPJS/Jamin
praktik dokter 1. > 5 Km 2. Kendaraan umum (a 5. ASKES/BPJS/Jamin
polindes 2. 2-5 km 2. Kendaraan umum (a 5. ASKES/BPJS/Jamin
Polindes 2. 2-5 km 1. Jalan kaki 1. Tidak ada
Polindes 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 1. Tidak ada
Polindes 3. < 2 Km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
Polindes 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 5. ASKES/BPJS/Jamin
1. Posyandu 2. 2-5 km 1. Jalan kaki 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 2. 2-5 km 2. Kendaraan umum (a 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 1. > 5 Km 2. Kendaraan umum (a 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
4. Rumah sakit 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan
2. Dokter praktek/per 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
2. Dokter praktek/per 2. 2-5 km 2. Kendaraan umum (a 5. ASKES/BPJS/Jamin
5. ASKES/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan

3. Puskesmas 3. < 2 Km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
2. Dokter praktek/per 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 2. Tabungan/Uang tun
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 1. Tidak ada
3. Puskesmas 1. > 5 Km 3. Kendaraan pribadi 1. Tidak ada
1. Posyandu 3. < 2 Km 1. Jalan kaki 1. Tidak ada
polindes 2. 2-5 km 1. Jalan kaki 1. Tidak ada
2. Dokter praktek/per 2. 2-5 km 3. Kendaraan pribadi 5. ASKES/BPJS/Jamin
2. Dokter praktek/per 2. 2-5 km 2. Kendaraan umum (a 1. Tidak ada
3. Puskesmas 2. 2-5 km 1. Tidak ada
Apakah ada anggotaApakah ada anggota kApakah ada anggota kPerawatan yang diber
2. Tidak ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan
2. Tidak ada
2. Tidak ada 1. Ada Penyakit jiwa 7. Rumah Sakit
2. Tidak ada 1. Ada Penyakit karang (sus 7. Rumah Sakit
1. Ada 1. Ada 1. Hipertensi 6. Puskesmas
2. Tidak ada 1. Ada 3. DM/kencing manis 5. Dokter Praktik
2. Tidak ada 1. Ada 3. DM/kencing manis 5. Dokter Praktik
2. Tidak ada 10. Batuk pilek 3. Bidan
2. Tidak ada 10. Batuk pilek 3. Bidan
2. Tidak ada 2. Tidak ada tidak ada
2. Tidak ada 2. Tidak ada 2. Jantung, 5. Malaria6. Puskesmas
2. Tidak ada 1. Ada 6. Puskesmas
2. Tidak ada 2. Tidak ada 6. Puskesmas
2. Tidak ada 2. Tidak ada tuna wicara 3. Bidan
/BPJS/Jaminan Sosial kesehatan asam urat 3. Bidan
2. Tidak ada 1. Ada 1. Hipertensi, 3. DM/ 6. Puskesmas
1. Ada 1. Ada sesak napas 3. Bidan
2. Tidak ada 2. Tidak ada 1. Hipertensi 3. Bidan
1. Ada 2. Tidak ada 6. Puskesmas
1. Ada 2. Tidak ada 5. Dokter Praktik
2. Tidak ada 1. Ada Sesak, Struk berat 7. Rumah Sakit
2. Tidak ada 1. Ada Struk ringan 7. Rumah Sakit
2. Tidak ada 2. Tidak ada 3. DM/kencing manis 4. Perawat

2. Tidak ada 2. Tidak ada 1. Diobati sendiri/obat
2. Tidak ada 1. Ada 4. Asma 5. Dokter Praktik
2. Tidak ada 2. Tidak ada 5. Dokter Praktik
2. Tidak ada 1. Ada 10. Batuk pilek 6. Puskesmas
2. Tidak ada 1. Ada Gangguan jiwa 7. Rumah Sakit
2. Tidak ada
2. Tidak ada 1. Ada 3. DM/kencing manis 3. Bidan
2. Tidak ada 2. Tidak ada 5. Dokter Praktik
2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada
2. Tidak ada 1. Hipertensi 1. Diobati sendiri/obat tradisional/tidak pernah
Jika Ya,
Apakah Sekarang ini umur kehamilan...... Kehamilan yang ke Jarak kehamilan den
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
1. Ya 2. 4-6 bulan 3. 3-4 5. ≥ 2 tahun
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
1. Ya 1. 0-3 bulan 1. Pertama 3. Tidak ada

2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak 3. Tidak ada

1. Ya 3. 7-9 bulan 2. 2-4 5. ≥ 2 tahun
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
sendiri/obat tradisional/tidak pernah
Dimana memeriksakan
Berapa kali ibu memeAlasan ibu tidak memMasalah/Komplikasi y
5. Tenaga kesehatan 5. >4 kali 3. Tidak ada

Jika ada tanda bahaya
Jika
yang
adadialami
ketidaknyamanan
sewaktu
Bilahamil,
Adayang
masalah/komp
sebutkan
dialami sewaktu
Ibu sudah
hamil,
mendapatka
sebutkan
3. Kurang lengkap (< 5 kali)
tidak ada 1. Belum pernah

5. Lengkap
Alasan Jika ya,
Ibu belum pernah mendapatkan imunisasi
Selama kehamilan TT (suntikan
apak
Alasan di lengan
ibu tidak Selama
atas)
pernah kehamilan
minum ibu minum
pil zat besi pil zat besi
(tablet tambah (tablet ta
darah).
lengkap (< 5 kali) 5. Ya
tidak tau 5. Ya 112

5. Ya 90
Jika Non Nakes. Jika Nakes.
Rencana persalinan Sebutkan dimana ingin
Sebutkan
bersalin dimana ingin bersalin
Apakah ibu memiliki
5. Nakes Polindes 5. Ya
5. Nakes kalau bisa di polindes5. Ya

5. Nakes Puskesmas 5. Ya
Selama kehamilan ibuAlasan jika selama kehamilan
Selama kehamilan
ibu tidak ib
pernah
Alasan
melakukan
selama kehamilan
perawatanibu
payudara
tidak pernah melak
1. Tidak 1. Tidak tidak pernah ada sen
1. Tidak belum tau caranya 1. Tidak tidak ada program

1. Tidak 1. Tidak Karna tidak ada prog
Jika ada.
Status Gizi Ibu Hamil Status KEK ibu HamilIbu memiliki makananAlasan Ibu memiliki makanan pantangan selama h
1. Berat badan kuran 1. Tidak KEK (<23,5 1. Ada pantangan dari bidan
4. Normal (18,5 kg/m21. Tidak KEK (<23,5 5. Tidak ada

2. Berat badan berleb1. Tidak KEK (<23,5 5. Tidak ada
Peningkatan BB (BeraStatus Anemia dalamTempat persalinan paApakah ibu pernah men
2. Poskesdes/Bidan 2. Tidak pernah
1. Tidak ada peningka5. Hb ≥ 11 gr% 3. Puskesmas 2. Tidak pernah
5. Ada Peningkatan B5. Hb ≥ 11 gr%

3. Puskesmas 2. Tidak pernah
3. Puskesmas 2. Tidak pernah
5. Ada Peningkatan B5. Hb ≥ 11 gr% 3. Puskesmas 2. Tidak pernah

2. Poskesdes/Bidan 2. Tidak pernah
Jika pernah
Ibu mengalami komplikasi
Apakahdalam kehamilan,
Sekarang persalinan
ini Setelah dan nifas
melahirkan yang lalu.
a Alasan setelah melahirkan ibu tidak memeriksaka
0. Tidak 5. Ya
1. Ya 1. Tidak Karena merasa sudah
Jika memilih tidak pernah. Jika Ya.
Setelah melahirkan b Alasan setelah melahirkan
Apakahibusetelah melahKomplikasi/masalah setelah ibu melahirkan
5. ≥ 2 kali 2. Tidak
1. Tidak pernah, Karena merasa sudah2. Tidak
Jika memilih tidak. Bila ya.
Alasan ibu tidak memberikan
Apakah ibu memberikan LamanyaASI
menyusui
kepada bayi ibu segera
Apakah setelah lahir
ibu melakuka
5. Ya 1. Tidak
5. Ya 5. >6 bulan 5. Ya
5. Ya 5. >6 bulan 1. Tidak
Jika memilih tidak. Jika memilih tidak.
Alasan ibu tidak melakukan
Apakahperawatan payudara
Alasanselama
ibu melakukan ibu tidak
menyusui
melakukan senam
Nama bayi ataunifas
anak b
Hisyam albara razka

Muhammad Rafka Sya
Nasalia Jumawati
Nur Azizah
Ahmad Azwan Abdul

Muhammad Hadif
Ahmad Najwan Fadila
Sapirawati
ANDINDITA RUSNIA
Ahmad umar
Ahmad umar
muhammad imam abq

muhammad imam abq
Rafasya Alrayyan
Ahsanul Batysa Ubaid
Muhammad Abdurrahm
Muhammad Faiz Alfat
Azka Yasmin Ardillah

Sahira Aprilia
Muhamad Al Syuraim F
AENA TALITA ZAHIR
PUTRI ZAFIRA
MUHAMMAD RAFFA
ZAYYAN RLMAN AL
Fasvia Alea Saumia
Kaira ainin kulaiba
Abiyan alkarifi zikri
Nadirarun Husna
1. Tidak Nadiratun husna
Lunti munna tisaru
Asyfa
Muhammad Uwais Al-

Alif saputra
Tidak tau caranya 1. Tidak Tidak pernah ada proDarshell Alghaizan K

Asyfa Putri Madani
Muhammad Uwais Al-
Muhammad nabil
Muhammad sarif arasy
Almaira Nailatunnajah
SULHAN FATHUL RIY
JESIKA RATNASARI
Jika ya. Jika memilih tidak.
Apakah ibu memiliki aSebutkan jumlah anakApakah
ibu yang
ibuberusia 0-59
setiap bu Alasan
bulan ibu tidak setiap bulan membawa anak ibu
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 2. Tidak ibu ada kesibukan

1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1. Ya
1. Ya 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 5 1. Ya
1. Ya 1. Ya
1. Ya 26 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 2. Tidak Karena ibu kerja
1. Ya 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 2. Tidak Karena ibu sibuk berk
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
1. Ya 1 1. Ya
Jika memilih tidak pernah.
Bagaimana hasil pen Sampai berapa lama iAlasan ibu tidak pernah
Berapa lama ibu memb
3. Status penimbanga3. < 6 bulan 3. >12 bulan

5. Status penimbanga5. >6 bulan 3. >12 bulan
5. Status penimbanga3. < 6 bulan 2. 4-12 bulan

1. Di Bawah garis me5. >6 bulan 3. >12 bulan






3. Status penimbanga5. >6 bulan 2. 4-12 bulan
5. Status penimbanga5. >6 bulan

5. >6 bulan 3. >12 bulan
5. Status penimbanga5. >6 bulan
5. Status penimbanga5. >6 bulan 1. < 4 bulan

5. Status penimbangan Naik

Jika ya.
Ibu pernah membubuhkan
Apakah dalam 6 bulanApakah ibu pernah me sesuatu
Bagaimana pada tali pusat pada bayi
pertumbuha
5. Ya 2. Tidak 3. Pertumbuhan anak


5. Ya 2. Tidak 1. BGM (Bawah garis
5. Ya 2. Tidak 3. Pertumbuhan anak Normal (TB/BB sesuai umur

5. Ya 2. Tidak 3. Pertumbuhan anak Normal (TB/BB sesua





5. Ya 1. Ya Rempah-rempah 3. Pertumbuhan anak

5. Ya 2. Tidak
3. Belum waktunya (u2. Tidak 3. Pertumbuhan anak Normal (TB/BB sesua
1. Tidak /tidak tahu 2. Tidak 3. Pertumbuhan anak

1. Tidak /tidak tahu 2. Tidak 3. Pertumbuhan anak

Berat Badan (satuan Tinggi badan/PanjangLingkar lengan atas ( Lingkar kepala (satua
97000 72
14300 15
10700 91 15 48
10100 87 16 45
buhan anak Normal (TB/BB sesuai umur)

12800
8600 71
buhan anak Normal (TB/BB sesua 103 14 40

11000 78 15 46
11000 78 15 46
135
13500 95 15 45
10700 88.7 14 44
7900 76 10 44
buhan anak Normal (TB/BB sesua 98

1200 140
1600
1000 170
10000 107
7200 67
9600 142 12 45
6600 67 14 32
10500 90 46
buhan anak Normal (TB/BB sesua 102 49
155000 103
buhan anak Normal (TB/BB sesua 13300
buhan anak Normal (TB/BB sesua 51 36
13000
15000 90 15 35
11000 83 35
1000 94 14 49
8500 75 14 44
9800 88 15 46
Jika pernah
Lingkar dada (satuanApakah anak sudah mApakah anak ibu per Hasilnya anak ibu pernah dilakukan pemantauan p
3. Imunisasi lengkap 1. Tidak pernah atau tidak tahu

3. Imunisasi lengkap 5. Pernah Normal
47 3. Imunisasi lengkap 1. Tidak pernah atau tidak tahu


2. Pernah tetapi belu 1. Tidak pernah atau tidak tahu
48 3. Imunisasi lengkap 5. Pernah


3. Imunisasi lengkap 5. Pernah
46 3. Imunisasi lengkap 5. Pernah 9-10

3. Imunisasi lengkap 5. Pernah Sesuai dengan umur

3. Imunisasi lengkap 5. Pernah sesuai dengan perkembangan anak
2. Pernah tetapi belu 5. Pernah sesuai dengan perkembangan anak
3. Imunisasi lengkap 5. Pernah
3. Imunisasi lengkap 5. Pernah bagus

34 2. Pernah tetapi belu 1. Tidak pernah atau tidak tahu

35 2. Pernah tetapi belu 5. Pernah Sesuai

35 3. Imunisasi lengkap 5. Pernah Sesuai
50 3. Imunisasi lengkap 5. Pernah 10

Jika ya.
Nama bayi atau anak Apakah
b ibu memiliki aSebutkan jumlah anakApakah
ibu yang
ibuberusia 0-59 bulan
setiap bu
ngan perkembangan anak
ngan perkembangan anak

Jika memilih tidak. Jika memilih tidak pernah.
Alasan ibu tidak setiap bulan membawa
Bagaimana anak
hasil pen ibu ke
Sampai posyandu
berapa lama iAlasan ibu tidak pernah
Karna sibuk berdagang
Jika ya.
Berapa lama ibu memb Ibu pernah membubuhkan sesuatu pada tali pusa
Apakah dalam 6 bulanApakah ibu pernah me
Bagaimana pertumbuha
Berat Badan (satuan Tinggi badan/PanjangLingkar lengan atas (
Lingkar kepala (satuaLingkar dada (satuanApakah anak sudah mApakah anak ibu per
Jika pernah Jika ya.
Hasilnya anak ibu pernah
Namadilakukan pemantauan
bayi atau perkembangan/tes
anak Apakah
b ibu memiliki aSebutkan
perkembangan/DDST/KPSP
jumlah anak ibu yang berusia 0-59 bulan
Jika memilih tidak.
Apakah ibu setiap bu Alasan ibu tidak setiap bulan membawa
Bagaimana anak
hasil pen ibu ke
Sampai posyandu
berapa lama i
Jika memilih tidak pernah.
Alasan ibu tidak pernah
Berapa lama ibu memb
Apakah dalam 6 bulanApakah ibu pernah me
Jika ya.
Ibu pernah membubuhkan sesuatu
Bagaimana pada tali
pertumbuha pusat
Berat pada(satuan
Badan bayi Tinggi badan/Panjang
Lingkar lengan atas ( Lingkar kepala (satuaLingkar dada (satuanApakah anak sudah m
Jika pernah
Apakah anak ibu per Hasilnya anak ibu pernah
Namadilakukan pemantauan
Anak Sekolah perkembangan/tes
Apakah ibu memiliki a perkembangan/DDST/KP
Ihsan 1. Ya
M.nopal 1. Ya
1. Ya
Pahri 1. Ya
M.raiyan 1. Ya
Rafka raqqila firaz 1. Ya
Noviani Wardana 1. Ya
Muhammad Gibran Al1. Ya
Nena Najwa Latifa 1. Ya
ADITIA ABDULAH 1. Ya
Ahmad bilal 1. Ya
Ahmad bilal 1. Ya
najwan hadi 1. Ya
najwan hadi 1. Ya
Jannatul Ainuha Sura1. Ya
Muhammad Raziq Alpa

1. Ya
Muhammad Haikal Kay
1. Ya
Herra Harzika syifa 1. Ya

Nurul Isnawati 1. Ya
Elsa 1. Ya
Sahira Saza 1. Ya
MUHAMMAD HAIRUL1. Ya
LINDA SRI ANAH 1. Ya

AULA AZIRA 1. Ya
ARFAN ZAIDAB AL H1. Ya

Qinara Alisya Balqis 1. Ya
Malika 1. Ya
M.Ilham Basri 1. Ya
Muhamad ali alfatih 1. Ya
Dwi Aini hidayaturrah 1. Ya

Al-Ghazali 1. Ya
1. Ya
Madina Ananda Yariat1. Ya
2. Tidak
Aulia zahra humaira 1. Ya

Qiadul kahairin 1. Ya
2. Tidak
Muhammad naufal 1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
Fiki Ridho Rahmani 1. Ya
Hilda Adifa Safara 1. Ya

M. SAMHUL 1. Ya
SALSA SABILA AULIA

1. Ya
M. DAFFA ALGHAZA1. Ya
M. IQBAL HAITAMI 1. Ya
MUSTAHIQ MALIKI 1. Ya
M. Zildan Aldani 1. Ya
Junita Salsabila 1. Ya
Jika ya. Jika ya.
Sebutkan jumlah anakApakah
ibu yang berusia
anak 6-12 tahun ada anak yang
ibu pernApakah Sebutkan penyakit yang diderita
1 2. Pernah 2. Tidak Tidak ada

1 2. Pernah 2. Tidak
1 2. Tidak
1 1. Tidak pernah atau t2. Tidak
1 2. Pernah 1. Ya demam
1 2. Pernah 1. Ya
2 2. Tidak
2. Pernah 2. Tidak
2. Tidak

2 2. Tidak
Jika Ya Jika tidak.
Apakah anak sudah dibawa
Alasanberobat
anak tidak
ke tenaga
dibawa
kesehatan?
berobat
Apakah ke tenaga
ibu mengajari kesehatan?
Apakah ada gigi anak
1. Tidak 1. Tidak/tidak tahu 5. Tidak ada

2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 3. Tidak tahu
2. Ya 3. Tidak tahu
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 2. Ya 1. Ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
1. Tidak baru sakit dan belum 2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 2. Ya 1. Ada
2. Ya 2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 2. Ya 1. Ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
1. Tidak/tidak tahu 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 3. Tidak tahu
2. Ya 5. Tidak ada
1. Tidak/tidak tahu 1. Ada

2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 3. Tidak tahu
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 5. Tidak ada
Jika ya.
Nama Anak Sekolah Apakah ibu memiliki aSebutkan jumlah anakApakah
ibu yang berusia
anak 6-12 tahun
ibu pern
Imam 1. Ya
Muji 1. Ya 1
Abdu Abdullah 1. Ya 2 1. Tidak pernah atau t

RAFIF ZAIDAN AL H 1. Ya 2. Pernah
Afifa nahda rafanda 1. Ya 2 2. Pernah

SAHIL AL FATIH 1. Ya 2 2. Pernah
Jika ya. Jika tidak.
Sebutkan penyakit yang
Apakah ada anak yang Jikadiderita
Ya, apakah anakAlasan anak tidak dibawa berobat ke tenaga kese
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah ibu mengajariApakah ada gigi anakNama Anak Sekolah Apakah ibu memiliki a
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
2. Ya 5. Tidak ada RAFIF ALTAF AL HA 1. Ya
2. Ya 5. Tidak ada
2. Ya 1. Ada
Jika ya. Jika ya.
Sebutkan jumlah anakApakah
ibu yang berusia
anak 6-12 tahun ada anak yang
ibu pernApakah Sebutkan penyakit yang diderita
2 2. Pernah Tidak
Jika tidak.
Jika Ya, apakah anakAlasan anak tidak dibawa berobat
Apakah ke tenaga
ibu mengajari kesehatan?
Apakah ada gigi anak
5. Tidak ada
Jika ada.
1. Nama Remaja Sebutkan
Dalam keluarga apakaSebutkan jumlah anggota umuryang berusia remaja (Usia >13 tahu
keluarga
Ihsan 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)

M.sarul 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
Ahmad 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)

M.raiyan 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
Laelatul Fitri 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 t
Ijlali Ifahmi 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 t

Muhammad Yusuf 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
Muhammad Fatir Fadi1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
Kalamullah 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)

Rizka wardiana 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
Muhammad Asrul Ans1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
M.Syahidullah 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)

M.Roziawan 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
2. Tidak ada
Nazila 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25
Sri Febriani 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25
Rifa’ana Soleha 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 t
LAELY HARDIANTI 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25

HUSAN 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
ZAHRA APRILIA ANN1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25

Kamil Fayyad Atabran1. Ada 2. 2 Remaja Awal (12-16 t
Sapril Hadi 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25
Ismadiana 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25
Nurul Ariani 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 t

Uswatun Hasanah 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
Ihsanul khalqi 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)

Alfinia 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25
Maysa 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 t
Ahmad Dian Hilwani 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
Syahrul Ihwan 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
Istikomah 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25

Sarofatul indriani 1. Ada 2. 2 Remaja Awal (12-16 t
Istikomah 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25
Sarofatul Indriani 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
Lisa 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
2. Tidak ada
Yusron 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25 tahun)
2. Tidak ada
2. Tidak ada
Ahmad Marwazi 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
HARUN AR RASYID 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
ASLAN KURNIAWAN1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)

Qurratul Aini 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 t
Azril Hidayatullah 1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)
Jika sudah.
Apakah anak remaja pBerapa umur saat pertama kalinya
Apakah anak anak remaja
remaja putri
sApakah mengalami
pernah mempermenstruasi.........tahun
wal (12-16 tahun) 2. Belum pernah 2. Sudah pernah

wal (12-16 tahun)
khir (17-25 tahun)

wal (12-16 tahun)
2. Belum pernah 2. Belum pernah 1. Belum pernah
1. Sudah 12 2. Belum pernah 1. Belum pernah

khir (17-25 tahun)
wal (12-16 tahun)
wal (12-16 tahun)

1. Sudah 12 2. Belum pernah 2. Sudah pernah
khir (17-25 tahun) 2. Belum pernah 2. Sudah pernah
wal (12-16 tahun)

wal (12-16 tahun)



2. Belum pernah 2. Belum pernah 2. Sudah pernah
1. Sudah 13 tahun 2. Belum pernah 1. Belum pernah

wal (12-16 tahun)

khir (17-25 tahun)

khir (17-25 tahun) 2. Belum pernah 1. Belum pernah
wal (12-16 tahun)

wal (12-16 tahun) 2. Belum pernah 1. Belum pernah
Jika sudah pernah.
Darimana penyuluhanApakah
atau pendidikan tentang
pernah/saat kesehatan
inJika Ya, reproduksi didapat?
keluhan/masApakah Pernah mengk
Sekolah 2. Tidak pernah 2. Tidak pernah
2. Tidak pernah 2. Tidak pernah

sekolah 2. Tidak pernah 1. Pernah
sekolah 2. Tidak pernah

di sekolah 2. Tidak pernah 2. Tidak pernah

Posyandu remaja 2. Tidak pernah 2. Tidak pernah


Sekolah 2. Tidak pernah

2. Tidak pernah
sekolah 2. Tidak pernah 2. Tidak pernah

Jika ada.
keluarga
1. Ada 1. 1 Remaja Awal (12-16 tahun)

Isnaeni 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
HUSEN 1. Ada 1. 1 Remaja Akhir (17-25 tahun)
Kiki Zakia Putri 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
Wahida 1. Ada 2. 2 Remaja Awal (12-16 t
Suebatul islamiah 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25

Wahdatul wardiati 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25
Wahdatul wardiati 1. Ada 2. 2 Remaja Awal (12-16 t
Yusril azani 1. Ada 2. 2 Remaja Akhir (17-25 tahun)
Muhammad Zainul ma1. Ada 2. 2 Remaja Awal (12-16 t

Jika sudah.
remaja putri
sApakah mengalami
wal (12-16 tahun)

khir (17-25 tahun) 2. Sudah pernah


Jika sudah pernah.
sekolah


Jika ada.
keluarga
Jika sudah.
remaja putri
sApakah mengalami
Jika sudah pernah.
Jika ada.
1. Nama PUS, WUS da Berapa jumlah WUS (Wanita
Apakah ada WUS (Wani Apakah Usia
WUSSubur usia 26-45 tahun) yang belum
mengalami
Zuriyatun 1. Tidak 1. Tidak

Sapiah 1. Tidak
Sri wardani 2. Ada 2 1. Tidak

Izzatun Jannah
Ernai Mawati 1. Tidak

Muliana 1. Tidak
Sari
Mihaini 1. Tidak
Hanifa
Reni Fitriani
Najamudi
Sapirawati 1. Tidak 1. Tidak
SITIANI 2. Ada
Bq ramawati 2. Ada Sudah menikah 1. Tidak
Bq ramawati 2. Ada Sudah menikah 1. Tidak
ABDUR RAHIM 2. Ada 1 1. Tidak

ABDUR RAHIM 2. Ada 1 1. Tidak
Suhartini 1. Tidak 1. Tidak
Muhammad Husni dan Sumarni 1. Tidak

Nuraini
Iswatun Hasanah
Sipaiyah
Istiharah
Ismi
Jakranah dan Hilmi

Muhammad ramdani dan Mariani
Ahyar Rosidi dan Siti Aisyah
Sumiati
Sri Susilawati 1. Tidak 1. Tidak
Baeah 1. Tidak
Siti Aisyah 1. Tidak
Nadrataini 1. Tidak
NURUL FAIZAH 2. Ada 1. Tidak

ERNAWATI 1. Tidak
MURAAH 2. Ada 1 1. Tidak
FATIMATUZAHRAH 1. Tidak 1. Tidak
JUHAENIAH
NARHAMAH
SARIBINI
JUHAERIAH
1. Tidak
1. Tidak 1. Tidak
JUHAIRAG
Muzaki dan Raudatul Janiah
Novitasahara 1. Tidak
Jumlah
Jaelani 1. Tidak
Kurniah
Hj. Min 2. Ada 1 1. Tidak

Saadatul Hayati 2. Ada 1 1. Tidak
1. Tidak
Mualmadani 1. Tidak
Abdul wahid 1. Tidak
Rohani 1. Tidak
Zahratul Aini 1. Tidak
Qiratul aini
Rukaiyah
1. Tidak
1. Tidak
1. Tidak
Awaludin 2. Ada 1 1. Tidak
Hilmiati 1. Tidak 1. Tidak

SAMI'AH 2. Ada 1 1. Tidak
JOHANAH
WAHIDATUL HASANAH
SINARAH
SURNIAH
SARAKYAH
Abd Haris 2. Ada 1
Jumakyah 2. Ada 1 1. Tidak
Jika memilih ya.
Sebutkan WUS yang Apakah
me Apakah salah satu anBerapa jumlah anggota keluarga yang masuk kate
sudah aktif me
1. Tidak 1. Tidak
1. Tidak
2. Ya 2. Ya 2
2. Ya 1
2. Ya 2
2. Ya 2
2. Ya 2. Ya
1. Tidak 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 2
2. Ya 2. Ya 2
2. Ya 2. Ya
2. Ya 2. Ya
1. Tidak 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
1. Tidak 2. Ya 1
1. Tidak 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya
2. Ya 2
2. Ya 1. Tidak
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 1. Tidak
1. Tidak 2. Ya 1
2. Ya 1
2. Ya 1
2. Ya 1
2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 2
2. Ya 2
2. Ya 1
2. Ya 1
1. Tidak
2. Ya 1
2. Ya
1. Tidak
2. Ya 2
1. Tidak 2
2. Ya 2
1. Tidak
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2. Ya 1
2. Ya 2
1. Tidak
Apakah ibu dan pasanCara KB yang sedangAlasan utama tidak Rencana KB/alat kont
3. Pernah/tidak meng6. Implant/susuk Karena suami pergi ke luar negri

5. Sekarang sedang 6. Implant/susuk 4. Implan/susuk
3. Pernah/tidak menggunakan lagi
5. Sekarang sedang 6. Implant/susuk

3. Pernah/tidak menggunakan lagi Suami merantau 3. Suntik

5. Sekarang sedang 5. Suntikan
3. Pernah/tidak menggunakan lagi Keinginan sendiri

3. Pernah/tidak menggunakan lagi Suami merantau
5. Sekarang sedang 6. Implant/susuk Ingin menjarakan keh4. Implan/susuk
3. Pernah/tidak menggunakan lagi Karna Ldr dengan sua4. Implan/susuk

1. Belum pernah menggunakan Tidak ada izin dari su3. Suntik
1. Belum pernah menggunakan Tidak ada izin dari su3. Suntik
3. Pernah/tidak menggunakan lagi suami merantau 3. Suntik
3. Pernah/tidak menggunakan lagi 5. Ingin punya anak/ 3. Suntik

1. Belum pernah menggunakan 5. Ingin punya anak/ 4. Implan/susuk
5. Sekarang sedang 5. Suntikan 3. Suntik

3. Pernah/tidak mengtidak memakai 5. Ingin punya anak/ 3. Suntik
3. Pernah/tidak menggunakan lagi jauh dari suami 3. Suntik

1. Belum pernah menggunakan 5. Ingin punya anak/ 3. Suntik
Tidak memakai KB Suami merantau 4. Implan/susuk

3. Pernah/tidak meng6. Implant/susuk 4. Implan/susuk


3. Pernah/tidak menggunakan lagi 1. Dilarang pasangan

Suam

6. Implant/susuk
5. Sekarang sedang 3. IUD/AKDR/Spiral
5. Sekarang sedang 3. IUD/AKDR/Spiral

3. Pernah/tidak menggunakan lagi 5. Ingin punya anak/ 3. Suntik

3. Pernah/tidak meng5. Suntikan 5. Ingin punya anak/ 3. Suntik
Jika ada.
mengalami
Mustahik 2. Ada 2 2. Ya
Muliana
Hizbul Watoni
Surniah Hayati 1. Tidak
HERNIATI 2. Ada 1 1. Tidak

HERNIATI 2. Ada 1 1. Tidak
Syahrul Sidiq 1. Tidak
LAELY HARDIANTI 2. Ada 1
Patimah 1. Tidak
1. Tidak
Mirani
Ismiati
Suyati 1. Tidak
Koriah
Jika memilih ya.
sudah aktif me
2. Ya 2. Ya 2
2. Ya 2
2. Ya 2
2. Ya 2. Ya
2. Ya 2. Ya
2. Ya 2
2. Ya 1
1. Tidak
2. Ya 2
2. Ya 2
2. Ya 1
2. Ya 2
5. Sekarang sedang menggunakan
1. Belum pernah menggunakan

1. Belum pernah menggunakan Sering pusing 3. Suntik

1. Belum pernah menggunakan Sering pusing 3. Suntik
1. Belum pernah menggunakan
3. Pernah/tidak menggunakan lagi 3. Suntik


Jika ada.
mengalami
Jika memilih ya.
sudah aktif me
Jika ada pria. Jika ada wanita.
Sebutkan jumlah priaSebutkan jumlah wanita
Adakah anggota keluar Berapa Usia Lansia
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 2 1. 45-59
2. Ada 1 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1. 45-59
1
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 3. 75-90
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1. 45-59
2. Ada 1 2 3. 75-90
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
2. Ada 1 2 2. 60-70
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 2. 60-70
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 2. 60-70
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 2. 60-70
1. Tidak Ada
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 3. 75-90
Rumisah 1. 45-59
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
2. Ada 1 1 1. 45-59
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 1. 45-59
1. Tidak Ada
1. Tidak Ada
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1 2. 60-70
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 2. 60-70
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1 1. 45-59
2. Ada 1 1 1. 45-59
Jika tidak mengikuti.
Bagaimana pola menstr Alasan lansia tidak mengikuti
Apakah lansia mengiku Apakah lansia memilik
1. Tidak menstruasi 5. Mengikuti 1. Ya


5. Mengikuti 2. Tidak
1. Tidak menstruasi 5. Mengikuti 2. Tidak

3. Tidak teratur 5. Mengikuti 1. Ya

1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti baru pindah 1. Ya

1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti Tidak Mau Posyandu 2. Tidak
1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti Tidak ada keluhan 2. Tidak

3. Tidak teratur 5. Mengikuti 2. Tidak
1. Tidak menstruasi 5. Mengikuti
3. Tidak teratur 5. Mengikuti




5. Teratur 3. Tidak mengikuti 2. Tidak
3. Tidak teratur 3. Tidak mengikuti 1. Ya

1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti Langsung ke RS atau2. Tidak

1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti 2. Tidak

1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti Ada ternak ayam 2. Tidak
1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti Sudah tua 2. Tidak
1. Tidak menstruasi 3. Tidak mengikuti Karena kartu hilang 1. Ya
5. Teratur 5. Mengikuti 2. Tidak
Jika ya.
Sebutkan keluhan penyakit
Apakah yang dirasakan
lansia melak Pola makan/kebutuhan
Produktivitas/tingkat a
Sering naik kolesterol3. Berobat ke sarana 2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan

Sering naik kolesterol3. Berobat ke sarana 2. Cukup 2. Jalan-jalan
Sering pusing 2. Diobati sendiri 3. Baik 2. Jalan-jalan

3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan
1. Bekerja/Pekerjaan
Nyeri sendi, maag, pu3. Berobat ke sarana 2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan
Hipertensi 3. Berobat ke sarana 3. Baik 2. Jalan-jalan
3. Berobat ke sarana 3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan
asam urat 3. Berobat ke sarana 3. Baik 2. Jalan-jalan
3. Berobat ke sarana 2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan

sakit lutut/asam urat 2. Diobati sendiri 2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan
asam urat 3. Berobat ke sarana 2. Cukup 2. Jalan-jalan

Tidak ada 3. Berobat ke sarana 3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan
Hipertensi Dan DM 3. Berobat ke sarana 2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan

2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan
1. Bekerja/Pekerjaan

hipertensi 3. Berobat ke sarana 3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan
Puskesmas 3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan

Sakit tungkai 3. Berobat ke sarana 3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan
Gatal-gatal 3. Berobat ke sarana 3. Baik 1. Bekerja/Pekerjaan

2. Cukup 2. Jalan-jalan
Sakit kaki 3. Berobat ke sarana 2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan

2. Cukup Jagain cucu
3. Baik 2. Jalan-jalan
Kaki Pegel-pegel 3. Berobat ke sarana 3. Baik 2. Jalan-jalan

1. Pergi ke non medis2. Cukup 1. Bekerja/Pekerjaan
3. Berobat ke sarana 3. Baik Bekerja ringan ringan
Gangguan jiwa 3. Berobat ke sarana 2. Cukup 2. Jalan-jalan
kencing manis 3. Berobat ke sarana 2. Cukup 2. Jalan-jalan
Pola makan Jenis makanan sehariKebiasaan sarapan paKebiasaan menjaga ke
2. Teratur 3-4 kali seh3. Bervariasi dengan 2. Ya 3. Cukup

2. Teratur 3-4 kali seh3. Bervariasi dengan 2. Ya 5. Baik
1. Tidak teratur 3. Bervariasi dengan 2. Ya 5. Baik
2. Teratur 3-4 kali seh2. Bervariasi mengan2. Ya 5. Baik
2. Teratur 3-4 kali seh2. Bervariasi mengan2. Ya 3. Cukup
1. Tidak teratur 2. Bervariasi mengan2. Ya 5. Baik
1. Tidak teratur 2. Bervariasi mengan2. Ya 5. Baik
1. Tidak teratur 3. Bervariasi dengan 2. Ya 3. Cukup
2. Teratur 3-4 kali seh1. Tidak bervariasi/ 2. Ya 5. Baik
1. Tidak teratur 3. Bervariasi dengan 1. Tidak pernah 3. Cukup
2. Teratur 3-4 kali seh3. Bervariasi dengan 1. Tidak pernah 5. Baik
1. Tidak teratur 3. Bervariasi dengan 2. Ya 3. Cukup
1. Tidak teratur 2. Bervariasi mengan1. Tidak pernah 5. Baik
2. Teratur 3-4 kali seh3. Bervariasi dengan 2. Ya 1. Kurang

2. Teratur 3-4 kali seh3. Bervariasi dengan 1. Tidak pernah 5. Baik
2. Teratur 3-4 kali seh2. Bervariasi mengandung 2-3 jenis zat ma5. Baik
Kebiasaan mencuci t Kebiasaan menggosok
Jenis Rumah Tersedia jendela/venti
2. Cukup 2. Cukup 3. Permanen 3. Ada dan dibuka set

5. Baik 5. Baik 3. Permanen 3. Ada dan dibuka set
2. Cukup 2. Cukup 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
5. Baik 2. Cukup 2. Semi permanen 2. Ada tetapi tidak pe
5. Baik 5. Baik 2. Semi permanen 3. Ada dan dibuka set
2. Cukup 2. Cukup 2. Semi permanen 3. Ada dan dibuka set
2. Cukup 5. Baik 3. Permanen 3. Ada dan dibuka set
5. Baik 5. Baik 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
5. Baik 5. Baik 2. Semi permanen 2. Ada tetapi tidak pe
5. Baik 2. Cukup 3. Permanen 3. Ada dan dibuka set
2. Cukup 1. Kurang 2. Semi permanen 3. Ada dan dibuka set
2. Cukup 2. Cukup 3. Permanen
5. Baik 5. Baik 2. Semi permanen 3. Ada dan dibuka set
5. Baik 2. Cukup 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
5. Baik 5. Baik 3. Permanen
2. Cukup 2. Cukup
1. Kurang 1. Kurang 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
2. Cukup 2. Cukup 2. Semi permanen 2. Ada tetapi tidak pe

5. Baik 5. Baik 3. Permanen
5. Baik 2. Cukup 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
2. Cukup 1. Kurang 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
2. Cukup 1. Kurang 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
2. Cukup 2. Cukup 2. Semi permanen 2. Ada tetapi tidak pe
5. Baik 1. Kurang 3. Permanen 2. Ada tetapi tidak pe
Keadaan Penerangan/Terdapat halaman/pekJika memilih jawaban
Kebersihan
"ada luas/dimanfaatkan"
rumah sebutkan dimanfaatk
3. Baik/Terang 2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem 3. Baik

2. Cukup/remang-rem2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem 3. Baik
3. Baik/Terang 1. Tidak ada 3. Baik
3. Baik/Terang 1. Tidak ada 2. Cukup
2. Cukup/remang-rem1. Tidak ada 3. Baik
2. Cukup/remang-rem3. Ada luas/dimanfaatkan, seb 3. Baik
3. Baik/Terang 2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sempit/tidak dimanfaatk
3. Baik/Terang 2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem 2. Cukup
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim Untuk menanam buah3. Baik
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim Untuk menanam buah3. Baik
3. Baik/Terang 2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem 2. Cukup
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim pepaya, srikaya, kele 2. Cukup
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim pohon tin, pepaya 2. Cukup
3. Baik/Terang 2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem
3. Baik
2. Cukup
2. Cukup
2. Cukup
1. Kurang
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim menanam pohon nangka
2. Cukup/remang-rem3. Ada luas/dim menanam buah 2. Cukup
1. Kurang baik/gelap 1. Tidak ada 2. Cukup
2. Cukup/remang-rem1. Tidak ada 2. Cukup
2. Cukup/remang-rem3. Ada luas/dim dimanfaatkan untuk 2. Cukup
2. Cukup/remang-rem3. Ada luas/dim untuk menanam buah2. Cukup
2. Cukup/remang-rem2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem 2. Cukup
2. Cukup
2. Cukup
3. Baik
3. Baik/Terang 2. Ada tetapi menyatuberkebun 3. Baik
2. Cukup/remang-rem1. Tidak ada
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim untuk tanaman 3. Baik
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim tanaman

3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim Menanam buah 2. Cukup
2. Cukup/remang-rem2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem
2. Cukup
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dimanfaatkan, seb 3. Baik
2. Cukup/remang-rem2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sem 2. Cukup
2. Cukup
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim Menanam buah 3. Baik
1. Kurang baik/gelap 1. Tidak ada 1. Kurang

3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
2. Cukup
3. Baik
2. Cukup/remang-rem2. Ada tetapi menyatu dengan tetangga/sempit/tidak dimanfaatk
2. Cukup
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik
3. Baik/Terang 3. Ada luas/dim Membangun santren a3. Baik
3. Baik
2. Cukup
3. Baik
2. Cukup/remang-rem3. Ada luas/dim Menanam sayur-sayu2. Cukup
3. Baik
3. Baik
3. Baik
Sumber air untuk me Kebiasaan mengkonsu
Alasan tidak dimasak/langsung
Buang air besar
diminum?
4. Sumur 1. Dimasak 5. WC tertutup

6. Air ledeng/PDAM 1. Dimasak 5. WC tertutup
5. Air mineral/membel2. Tidak dimasak/lan air mineral dibeli 5. WC tertutup
3. Mata air 1. Dimasak 5. WC tertutup
3. Mata air 2. Tidak dimasak/lan air sudah disaring 5. WC tertutup
1. Air sungai/danau/ir1. Dimasak 5. WC tertutup
5. Air mineral/membel2. Tidak dimasak/lan Air minum beli 5. WC tertutup
5. Air mineral/membel2. Tidak dimasak/lan air galon 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/langsung diminum, 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Karna sudah bersih 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Karna sudah bersih 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan berbau ketika di mas 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/langsung diminum, 3. Di kali/pantai
5. Air mineral/membel2. Tidak dimasak/lan merasa cukup bersih 5. WC tertutup
5. Air mineral/membel2. Tidak dimasak/lan repot 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan ribet 5. WC tertutup
5. Air mineral/membel2. Tidak dimasak/lan ribet 5. WC tertutup
5. Air mineral/membel1. Dimasak 5. WC tertutup
5. Air mineral/membeli 5. WC tertutup
4. Sumur 1. Dimasak 4. WC terbuka/cempl
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Karena tidak biasa 4. WC terbuka/cempl
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Tidak terbiasa 4. WC terbuka/cempl

1. Air sungai/danau/ir1. Dimasak 4. WC terbuka/cempl
6. Air ledeng/PDAM 2. Tidak dimasak/lan Karna keinginan emng5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Katanya memang tidak5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Kata a emang tidak 5. WC tertutup

4. Sumur 5. WC tertutup
5. Air mineral/membeli Minum menggunakan4.a WC terbuka/cempl
5. Air mineral/membeli 4. WC terbuka/cempl
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan Tidak efesien 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan air galon 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/langsung diminum, 5. WC tertutup
4. Sumur 2. Tidak dimasak/lan ribet 5. WC tertutup
6. Air ledeng/PDAM 2. Tidak dimasak/lan lebih segar 5. WC tertutup
Jarak sumber air dengSaluran limbah rumahPembuangan sampahKandang ternak
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 5. Ditampung 3. Tidak ada

1. < 10 meter 3. Ada, lancar 4. Dibakar 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 3. Ditimbun/ditanam 3. Tidak ada
2. > 10 meter 3. Ada, lancar tempat pembuangan 2. Ada, jauh dari rum
2. > 10 meter 3. Ada, lancar tempat Pembuangan 3. Tidak ada
2. > 10 meter 3. Ada, lancar Tempat pembuangan3. Tidak ada
2. > 10 meter 3. Ada, lancar Tempat pembuangan1. Ada, dalam rumah
2. > 10 meter 3. Ada, lancar Tempat Pembuangan2. Ada, jauh dari rum
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 4. Dibakar 1. Ada, dalam rumah
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 4. Dibakar 2. Ada, jauh dari rum
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 4. Dibakar 3. Tidak ada
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 3. Ditimbun/ditanam 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar Di kebun dan di bakar3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar Di buang ke kebun 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar Di buang di kebun 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar Di belakang rumah di2. Ada, jauh dari rum
1. < 10 meter 3. Ada, lancar Di belakang rumah di2. Ada, jauh dari rum
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 4. Dibakar 2. Ada, jauh dari rum
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 3. Ditimbun/ditanam 2. Ada, jauh dari rum
1. Tidak ada/sembara3. Ditimbun/ditanam 3. Tidak ada
1. < 10 meter 2. Ada tidak lancar/ 3. Ditimbun/ditanam 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 5. Ditampung 2. Ada, jauh dari rum
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/3. Tidak ada
1. < 10 meter 4. Dibakar 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/1. Ada, dalam rumah
2. > 10 meter 3. Ada, lancar Diambilkan oleh petug3. Tidak ada
3. Ada, lancar 4. Dibakar 3. Tidak ada
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/2. Ada, jauh dari rumah
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 3. Ditimbun/ditanam 2. Ada, jauh dari rum
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 3. Ditimbun/ditanam 1. Ada, dalam rumah
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 3. Ditimbun/ditanam 2. Ada, jauh dari rum

3. Ada, lancar 5. Ditampung 3. Tidak ada
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/2. Ada, jauh dari rum

2. > 10 meter 2. Dibuang ke sungai/1. Ada, dalam rumah
2. > 10 meter 3. Ada, lancar 4. Dibakar 1. Ada, dalam rumah
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/1. Ada, dalam rumah
1. < 10 meter 1. Tidak ada/sembara4. Dibakar 3. Tidak ada
1. < 10 meter 1. Tidak ada/sembara4. Dibakar 2. Ada, jauh dari rum
1. < 10 meter 1. Tidak ada/sembarang 3. Tidak ada
1. < 10 meter 1. Tidak ada/sembara5. Ditampung 3. Tidak ada
1. < 10 meter 1. Tidak ada/sembara5. Ditampung 3. Tidak ada
1. < 10 meter 3. Ada, lancar 2. Dibuang ke sungai/2. Ada, jauh dari rum
Kondisi dan kebersihan kandang ternak
1. Terawat dan bersih



uh dari rumah




2. Tidak terawat/kotor/berbau


Ubah Namanya, Sesuai Nama Kalian

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ubah Namanya, Sesuai Nama Kalian

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Timestamp No.

KK (Stiker yang t Nama Pengumpul datHari /Tanggal Pengum

Sahdi 1. Islam 1. Sasak 3

Sahdi 1. KK (Kepala Keluar 1. Laki-laki 2. Kawin

8. 56 – 65 tahun 1. Tidak sekolah atau5. Buruh 2. Sehat

Ahmad 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Ernai Mawati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Suburiah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Sumarni 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Iswatun Hasanah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Jakranah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Munirah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

SAPINI 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Khairatul 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Rumisah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Ismiati 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

Musifah 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

SALSA SABILA AULI3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

WAHIDATUL HASANA 2. Istri 2. Perempuan 2. Kawin

5. 17-25 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 1. Sakit

6. 26-45 tahun 3. SD/MI 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 5. Buruh 2. Sehat

9. >65 tahun 1.Tidak bekerja 2. Sehat

8. 56-65 tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat

8. 56-65 tahun 1. Tidak sekolah atau1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat

4. 12 – 16 tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 6. Diploma/PT 3. Pedagang/Wiraswa2. Sehat

Ihsan 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Muji 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Noviani Wardana 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Hapimuliah 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

ADITIYA ABDULAH 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Janatul ainuha suraiy3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Muhassar kanaim 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Hera Harzika Syifa 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Muhamad Syahidulla 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

MUHAMMAD HARUL3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

LAELY HARDIANTI 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

ZAHRA APRILLIA AN3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Sapril Hadi 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Ismadiana 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Istikomah 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Sarofatul Indriani 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

Yusril azani 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Yusron 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

Ahmad Marwazi 3. Anak 1. Laki-laki 2. Kawin

Hilda Adifa Safara 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

JESIKA RATNASARI 3. Anak 2. Perempuan 1. Belum kawin

M. DAFFA ALGHAZA3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

M. IQBAL HAITAMI 3. Anak 1. Laki-laki 1. Belum kawin

4. 12 – 16 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 2. Sehat

4. 12 – 16 tahun 4. SLTP/MTS 1.Tidak bekerja 2. Sehat

4. 12 – 16 tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 2. Sehat

6. 26-45 tahun 1. Tidak sekolah atau5. Buruh 2. Sehat

3. 6 – 11 Tahun 3. SD/MI 1.Tidak bekerja 2. Sehat

3. 6 – 11 Tahun 2. PAUD/TK 1.Tidak bekerja 2. Sehat

5. 17-25 tahun 5. SLTA/MA 1.Tidak bekerja 2. Sehat

2. 1-5 tahun 1. Tidak sekolah atau tidak tamat SD/MI 2. Sehat