Họ và tên: PHAN ĐỖ TUẤN ANH MSSV: 1851010430 Lớp: Y2018C

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Ngày, giờ làm bệnh án: 9:00 23/12/2021
1. HÀNH CHÁNH
• Họ tên sản phụ: ĐỖ T.N.U
• Sinh năm: 1990 (31 tuổi) PARA: 0010
• Nghề nghiệp: NV văn phòng
• Địa chỉ: Huyện Gò Công Đông, tỉnh Tiền Giang
• Ngày nhập viện: 08/12/2021 11:15
2. LÝ DO NHẬP VIỆN
Khám thai định kỳ → SA kênh CTC d=6mm / Song thai 25 tuần 6 ngày (siêu âm 1)
→ nhập viện.
Chẩn đoán nhập viện: dọa sanh non
3. BỆNH SỬ
3.1. Quá trình mang thai
• Ngày kinh cuối: quên
• Siêu âm 1: (07/09/2021) 12 tuần 5 ngày Dự sanh: 17/03/2022
• Khám thai định kỳ tại Tiền Giang 3 tháng đầu, sau đó => Hùng Vương
• Tam cá nguyệt 1
• Sản phụ nghén ít
• Siêu âm 1 (07/09/2021) song thai 12 tuần 5 ngày không kèm bất thường thai, tử cung và
phần phụ mẹ → dự sanh (siêu âm 1): 17/03/2022
• XN máu, tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường
• Double test: Nguy cơ thấp
• EV, HbsAg, HIV, BW: âm tính
• Nhóm máu: O, Rh(+)
• Tam cá nguyệt 2
• Thai máy bắt đầu vào tuần 22 thai kỳ
• VAT: 1 mũi
• Tiêm vaccin phòng COVID-19: 2 mũi (Pfizer)
 • Test OGTT: âm tính
• Siêu âm hình thái học: không ghi nhận bất thường (độ dài kenh cổ tử cung?)

3.2. Triệu chứng chính dẫn đến nhập viện

Cách nhập viện 3 ngày sản phụ thấy trằn bụng nhẹ. Không có triệu chứng đi kèm.
Ngày 8/12/2021, sản phụ khám thai tại BV Hùng Vương, siêu âm ghi nhận kênh CTC d=6mm, ghi
nhận tình trạng thai máy ổn. Sản phụ thỉnh thoảng trằn bụng, không ghi nhận triệu chứng đi kèm
khác của thai và sản phụ. → Bệnh nhân nhập cấp cứu tại BV Hùng Vương.
3.3. Tình trạng lúc nhập viện
• Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: Mạch 82l/p Nhiệt độ: 37ºC HA: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
• Chiều cao: 158cm Cân nặng: 57kg (sản phụ tăng tổng cộng 8kg trong thai kỳ)
Khám:
• BCTC: 28 cm, vòng bụng: 96 cm
• Tim thai 1: 156l/p, tim thai 2: 150l/p
• CTC mở 1cm, xóa 80%, ngôi di động, thế trái cao, không ghi nhận cơn co tử cung
• Ối còn, tình trạng ối dẹt
Xét nghiệm:
• XN test nhanh SAR COV 2 (-)
• Bishop 3 điểm
3.4. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

ngày giờ theo dõi diễn tiến Y lệnh

8.12 11h nhịp thở 20l/p

BCTC 28cm
Nghe tim thai bằng doppler: 150l/p
156l/p
cơn gò: âm
CĐT: có
Huyết AĐ: không
Tổng trạng: trung bình
 15h mạch 92l/p Magne sulfate 15% 80ml/h
HA 100/60
Doppler tim thai : 136l/p
146l/p
Phản xạ gân cơ: có

16h30 Sản phụ tạm ổn

17h00 Dexamethasone 6mg mũi 1

Tiếp tục duy trì Magne sulfate 15% 6.6ml/h

22h Dặn sản phụ nhịn ăn

9.12 0h15p Tiếp tục duy trì Magne sulfate 6.6ml/h

5h Dexamethasone mũi 2

17h Dexamethasone mũi 3

10.12 5h Dexamethasone mũi 4

23.12 9h Sản phụ ổn Theo dõi tiếp cơn gò, tim thai

CTG 14.12
 15.12

22.12
23.12

3.5. Triệu chứng cơ năng hiện tại

4. TIỀN SỬ
• Tiền sử gia đình:
 • Mẹ ruột: THA (điều trị thuốc)
• Chưa ghi nhận bệnh lý (máu, di truyền, ung bướu,...)
• Tiền sử bản thân:
o Tiền sử nội khoa:
• Không bị THA, không ĐTĐ, không tiền căn thiếu máu, tim mạch
• Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác
• Không hút thuốc lá, không rượu bia, không dị ứng thức ăn, thuốc
o Tiền sử ngoại khoa: Chưa có tiền căn mổ hay chấn thương ngoại khoa
o Tiền sử sản khoa:
• Lập gia đình năm 29 tuổi
• PARA: 0010: 1 thai sảy 11 tuần
o Tiền sử phụ khoa:
• Kinh nguyệt: kinh đầu lúc 13 tuổi, chu kỳ 35-37 ngày, hành kinh 4-5 ngày, lượng máu
không đều giữa các chu kỳ, đau bụng khi hành kinh.
• Huyết trắng sinh lý (∆ ngày 20/12/2021 tại BV Hùng Vương)
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa
• Không có tiền căn phẫu thuật phụ khoa
o Kế hoạch hoá gia đình
• Dùng thuốc ngừa thai 28 viên, ngưng thuốc 2 tháng trước khi mang thai lần này.
5. KHÁM LÂM SÀNG (9:00 23/12/2021)
5.1. Toàn thân:
• Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: Mạch 82l/p Nhiệt độ: 37ºC HA: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
• Chiều cao: 158cm Cân nặng: 57kg (sản phụ tăng tổng cộng 8kg trong thai kỳ)
• Phù (-)
• Hạch ngoại vi không sờ chạm.
• Tuyến giáp không to.
• Tim đều.
• Phổi trong, không rale
• Bụng mềm.
• Cổ mềm.
 • Cơ xương khớp chưa ghi nhận bất thường.
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
5.2. Khám chuyên khoa:
• Vú cân đối 2 bên, không chảy dịch
• Bụng:
o To, căng đều 2 bên, bụng có nhiều nếp rạn da
o Không sẹo mổ cũ.
o Hình dạng tử cung: trứng-trục dọc.
o BCTC: 28 cm, vòng bụng: 96 cm → ULCT:
o Tim thai 1: 140l/p, tim thai 2: 149/p
o 1 cơn gò /10p.
• Âm hộ - tầng sinh môn: không ghi nhận bất thường.
• Âm đạo: mỏ vịt (-)
o Không ra huyết âm đạo
o Ối còn
o Thai máy: 7 lần/h
o Cổ tử cung mở 1cm, d=30mm
o Ngôi di động, độ lọt: cao
o Khung chậu bình thường.
• Nitrazine test âm tính.

6. CẬN LÂM SÀNG

a. Tổng phân tích tế bào máu

WBC 8.30 5 - 20 K/μL

NEU 79.2 55 - 75 %N

neu 6.58 2.00 - 6.90

LYM 14.4 20 - 40 %L

lym 1.20 0.600 - 3.40

MONO 5.2 0.0 -12.0 %M

mono 0.43 0.00 - 1.10

EOS 0.8 2.0 - 6.0 %E

eos 0.06 0.00 - 0.700

BASO 0.4 0.0 -2.0 %B

baso 0.03 0.0 - 0.2

RBC 3.46 3.5 - 4.5 M/μL

HGB 106 125 - 145 g/L

HCT 32.3 33.0 - 42.0 %

MCV 93.2 80.0 - 97.0 fL

MCH 30.5 28.0 - 31.2 pg

MCHC 327 318 - 354 g/L

RDW 13.9 11.6 - 14.8 %

PLT 248 150 - 400 K/μL

MPV 9.6 0.0 - 99.9 fL

PCT 0.239 0.0 - 9.99

PDW 11.0 0.0 - 99.9

PT (STA RMAX) 12.0 11 - 15 giây

PT% 100 >70 %

INR 1.00

APTT 28.6 <43 giây

fibrinogen 5.82 Có thai: 3.0 - 5.7 g/L

 b. Xét nghiệm nước tiểu

Glucose negative

bilirubin negative

Ketone negative

SG 1.005 1.000 - 1.030

blood negative

pH 8.0 4.5 - 7.5

protein negative

urobilinogen 3.2 0.1 - 1.0 μmol/L

nitrite negative

leukocytes Ca 15

creatinin NT 0.9 0.9 - 26.5 mmol/L

Albumin NT 30 <20 mg/L

Tỉ số A/C A Norm : C Dil <3.4 mg/mmol

c. Siêu âm:
Số thai: 2 (A-trái, B-phải)
Tim thai: (+)/(+)
Ngôi thai: di động/ di động
Cử động thai: (+)/(+)
ĐK lưỡng đỉnh: 73/69mm
CD xương đùi: 52/52mm
Chu vi vòng đầu: 270/274mm
Chu vi vòng bụng: 254/245mm
Nhau:
Vị trí: Mặt trước. Có màng ngăn giữa 2 thai tử cung
Độ trưởng thành: I
Ối: Xoang lớn nhất: 40/37

7. TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Sản phụ 31 tuổi, PARA 0010
• Nhập viện lúc 11h15 8/12/2021
• CĐ nhập viện: dọa sanh non / song thai 25 tuần 6 ngày (siêu âm 1)
• Triệu chứng cơ năng:
• Triệu chứng thực thể: 1 cơn gò/10 phút, CTC mở 1cm, xóa 0%, Tiền căn sảy thai 11 tuần
tuổi.
• CLS:
• Siêu âm: 2 thai sống trong lòng tử cung
• Công thức máu, sinh hoá máu, TPTNT
8. CHẨN ĐOÁN
Con so, song thai 28 tuần 1 ngày, ngôi thay đổi, chưa chuyển dạ, dọa sanh non.
9. BIỆN LUẬN
• Sản phụ 31 tuổi mang song thai 28 tuần 1 ngày (Thai còn), đây là mang thai thứ 2.
• Kinh cuối sản phụ quên
• Tuổi thai 28 tuần 1 ngày theo siêu âm
• PARA 0010 (Tiền căn sản khoa: từng có thai lưu ở tuần thứ 11)
• Khám Leopold: Ngôi di động, thế trái cao, kiểu thế chưa xác định, độ lọt: cao.
• Sản phụ mang song thai 28 tuần 1 ngày (trước 36 tuần 6 ngày) đã xuất hiện những cơn gò
(1 cơn gò/10p) kéo dài tới hiện tại, kèm theo đó khám âm đạo (cổ tử cung mở 1cm, chưa
xóa), cận lâm sàng : SA kênh CTC d=6mm, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào → nên nghĩ nhiều
đây là trường hợp dọa sinh non.
• Sản phụ có cơn gò không đều (1 điểm), màng ối còn (1 điểm), CTC mở 1cm (1 điểm) →
3 điểm → dọa sanh non mức độ nhẹ (3 điểm theo thang điểm Gruber và Baungarten).
• Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường.
10. HƯỚNG XỬ TRÍ
• Mẹ: Cho sản phụ nằm nghỉ, theo dõi diễn biến cơn gò tử cung và độ mở cổ tử cung
• Truyền Magne Sulfate: hỗ trợ thần kinh thai nhi
 • Điều trị giảm co và hỗ trợ trưởng thành phổi.
11. TIÊN LƯỢNG
Chỉ số Bishop: 3 điểm
• CTC mở 1cm(1 điểm)
• Độ xóa : chưa xóa (0 điểm)
• Mật độ CTC: chắc( 0 điểm )
• hướng CTC : trung gian ( 1 điểm)
• Độ lọt ngôi thai : -2 ( 1 điểm )
→ <5 nguy cơ sanh non thấp
Đánh giá khả năng sanh qua ngả âm đạo: Song thai kèm ngôi di động → chỉ định mổ bắt thai nếu
chuyển dạ tiếp diễn.