HỒ SƠ THÂN CHỦ

1. Thông tin cá nhân

- Họ và tên:
- Tuổi
- Giới tính
- Nghề nghiệp
- Dân tộc
- Trình độ văn hoá
- Tôn giáo
- Tình trạng hôn nhân
- Hiện đang sống với:
- Địa chỉ:
- Điện thoại
- Họ và tên người thân
- Điện thoại
- Ngày đến khám
- Người đưa đến khám
- Cơ sở khác chuyển đến
- II. Lý do đến khám (ngày thực hiện:….)
- III. Bệnh sử hiện tại (ngày thực hiện:….)
- iV. Tiền sử bệnh (ngày thực hiện:….)
V. Khám lâm sàng (ngày thực hiện:….)
1. Tổng quát
Chiều cao:
Cân nặng
Mạch:
Huyết áp:
2. Biểu hiện chung của thân chủ
3. Thái độ tiếp xúc với nhà trị liệu
4. khám ý thức
5. Khám cảm xúc
6. Khám tri giác
7. Khám tư duy
8. Khám trí nhớ
9. Đánh giá khả năng tập trung chú ý
10.Đánh giá trí tuệ
11.Đánh giá hành vi tác phong
12.Nhận xét chung
VI. Xét nghiệm cận lâm sàng (ngày thực hiện….)
1. Điện não đồ
2. Trắc nghiệm tâm lý
VII Chẩn đoán ban đầu (ngày thực hiện….)
1. Tâm bệnh lý
2. Các vấn đề tâm lý của bệnh nhân cần giải quyết
VIII. Kế hoạch điều trị (ngày thực hiện….)
1. Mục tiêu trị liệu
2. Hình thức trị liệu
- Trị liệu bằng hoá dược
- Trị liệu bằng tâm lý
- Trị liệu kết hợp tâm lý + hoá dược
IX. Lịch sử cá nhân (ngày thực hiện….)
- Nguồn gốc gia đình
- Tình trạng hôn nhân
- Hứng thú/ sở thích
- Các mối quan hệ xã hội
- Quá trình học tập
- Quá trình làm việc
X. Quá trình trị liệu bằng hoá dược
- Ngày trị liệu:
- Nhà trị liệu:
- Chẩn đoán:
- Loại thuốc sử dụng:
- Ngày hẹn tái khám:
XI. Quá trình trị liệu bằng tâm lý:
- Ngày trị liệu:
- Nhà trị liệu:
- Chẩn đoán:
- Mục tiêu buổi trị liệu:
- Liệu pháp tâm lý và kỹ thuật trị liệu sử dụng:
- Diễn biến buổi trị liệu:
- Kết quả buổi trị liệu:
- Bài tập về nhà
- Ngày hẹn điều trị tiếp theo: