Bệnh án tắc ruột ngày 2 sau mổ

 Buồn nôn và nôn ngày càng tăng.>>>hỏi+nhìn

 Bệnh nhân không đại tiện.>>>hỏi
 Đau bụng từng cơn, cơn đau ngày càng nhiều.>> khám tiêu hóa>>khám bụng
 Bụng chướng lên ngày càng tăng.>> khám chướng bụng
 Nhu động ruột có dấu hiệu như rắn bò>>>khám bụng

A: Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: hoàng văn linh

2. Tuổi : 35
3. Giới : nam dân tộc : kinh nghề nghiệp : tự do
4. Liên hệ: vợ nguyễn thị A sdt 0123456789
5. Địa chỉ: pt-py-vp
6. Ngày vào viện : 16/6/2024
7. Ngày viết bệnh án : 17/6/2024

B: Chuyên môn

1: lí do vào viện: đau bụng

2: tiền sử

- Bn phẫu thuật ổ bụng, đường tiêu hóa

- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
- Không uống rượu bia, không hút thuốc
- Chưa phát hiện tiền sử mắc các bệnh nội, ngoại khoa trc đây

3: bệnh sử

- Sau khi mổ phẫu thuật 2 ngày bn đau đột ngột dữ dội và tăng dần lên
- Bn có nôn 2 lần
- Bn k sốt, bụng chướng và không đi đại tiện

4: khám bệnh
 Khám toàn thân
- Bn tỉnh, không sốt, có nôn
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ mạch: 80 ck/ph + nhiệt độ : 37 độ c
+ h/a 120/80 mmhg + nhịp thở: 18n/p
- Thể trạng: bình thường
+ cân nặng: 65kg +cao : 175cm
- Không phù
- Da khô, niêm mạc hồng
- Không yếu liệt chi. Tim đều, phổi trong, bụng mềm
 Khám cơ quan
a: hô hấp
- Bn thở bth
- Lồng ngực di động đều
- Tần số 18n/p
- Da môi hồng không tím tái
- Gõ đục
- Rung thanh phổi bth
- Rì rào phế nang êm dịu
b : tuần hoàn
- Cơ năng : không đau tức ngực khó thở
- Tần số 80 ck/ph
- T1,t2 rõ không có tiếng bệnh lý
- h/a 120/80 mmhg

c: Tiêu hóa

- ban đầu bụng mềm sau chướng dần lên , gõ vang không tràn dịch
- ấn đau khắp bụng, đau nhiều vùng thượng vị
- phản ứng thành bụng có đau
- cảm ứng phúc mạc có đau
- nhu động ruột có dấu hiệu như rắn bò, ngày càng tăng
- gan nách không to
- ăn uống bth, không đại tiện sau khi mổ
- da, mắt bth không vàng
- bn không bị mất nước
d: thận tiết niệu

- tiểu tiện bth, không đại tiện từ lúc đau

- chạm thận, bập bềnh thận âm tính

e: thần kinh

- bn tỉnh táo không mê sảng

- không liệt
- tăng áp lực hộp sọ âm tính
- hc não màng não âm tính

f: các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5: tóm tắt bệnh án:

- Bn 35 tuổi sau khi mổ phẫu thuật 2 ngày có triệu chứng đau bụng dữ dội
khắp bụng.bn có buồn nôn và nôn. Bn k sốt, bụng chướng và không đi đại
tiện.nhu động ruột có dấu hiệu nhu rắn bò và tăng dần lên.

6: chẩn đoán sơ bộ:

Tắc ruột sau khi mổ phẫu thuật

7: đề xuất CLS:

- Xn máu : + tình trạng viêm phúc mạc là CRP >75

+ bạch cầu (WBC) >10.000/mm3
- Xquang bụng tư thế đứng
- Chụp lưu thông ruột
- Chụp ct bụng
- Siêu âm và MRI

8: chẩn đoán xác định

Bn bị tắc ruột sau mổ phẫu thuật

9: điều trị : hỏi cô

10: phòng bệnh

+ Hướng dẫn người bệnh vận động ngồi dậy đi lại sớm, đi bộ, tập dưỡng sinh trong
thời gian xuất viện.

+ Phát hiện sớm tình trạng tắc ruột tái phát, hướng dẫn người bệnh triệu chứng tắc
ruột như: đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện, bụng chướng. Khi có các dấu hiệu
trên, người bệnh không được ăn uống và đến bệnh viện ngay.
Dinh dưỡng: khi về nhà người bệnh không kiêng cữ, ăn nhiều chất dinh dưỡng.
Nếu người bệnh có hậu môn nhân tạo nên nhai kỹ chất xơ để tránh tình trạng nghẹt
phân ở miệng hay ở ruột. Uống nhiều nước tránh táo bón. Tránh các thức ăn có
mùi khi cần ra ngoài sinh hoạt trong cộng đồng.