CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY UỶ QUYỀN

Kính gửi: - Trường đại học Sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh…………….……

- UBND Phường (xã): 4....... Quận (Huyện): 5........Tỉnh (TP): Hồ Chí Minh.......
Tên em là: Nguyễn Thị Mỹ Dung................... Mã số HSSV: ..................................
Ngày sinh: 10/04/1992.................................... Số CMND: 215257359.................
Cấp ngày: 12/06/2008..................................... Nơi cấp: ..................................
Gmail: ......................... Số điện thoại: ........................ Hộ khẩu TT: .....................
Vì lý do: ...............................................................................................................,
em không trực tiếp đến nhận các loại giấy
tờ: ........................................................................................................................... ....
......................................................................................................................... ...........
..................................................................................................................

Em xin uỷ quyền cho người thân đến nhận các loại giấy tờ trên thay cho em là:
Ông (Bà): Phạm Nguyễn Mỹ Anh................... Quan hệ với em: em họ................
Ngày sinh: 08/03/2005.................................... Số CCCD: 052305004890............
Cấp ngày: 10/08/2021..................................Nơi cấp: CỤC CẢNH SÁT QUẢN LÝ
HÀNH CHÍNH VỀ TRẬT TỰ XÃ HỘI......................................

Hộ khẩu TT: Tổ 24, khu vực 5, phường Đống Đa, thành phố Quy Nhơn, tỉnh Bình
Định.................................................................

Kính đề nghị Nhà trường quan tâm xem xét. Em xin trân trọng cảm ơn.

........, ngày …… tháng ….. năm ……

Người được ủy quyền Người ủy quyền

Xác nhận của UBND
Phường: .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............

……..ngày …… tháng ….. năm ……

Chủ tịch UBND Phường (xã)

(Chữ ký và đóng dấu)