‫تصريح بالشرف‬

‫أنا املىقع (ة) أسفله‪:‬‬

‫السيد(ة)‪................................................................................................................................................... :‬‬
‫الحامل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل (ة) للبطاقل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل الى يل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل لل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل ل‬
‫رقم‪...........................................................................................‬‬
‫أص ح بش في أنني‪:‬‬
‫لم أستفد مً التقاعد اليسبي؛‬
‫ل م ممم الاسم م م م م م س م ممتفا مم م ممً أي تع م ممطار م م م م م مما املغ م مما ال طع م م م ل م ممدع ا ع طم م م م أ‬
‫مؤسس م م م ع طم م م م أ اع م م م ن ا م م م أ م م م ل د ل م م م أ م م م م م م ممً م م م عام م م م أ م م مما‬
‫ع طم أخ ع؛‬
‫عت م م‬ ‫ال أزا ل أي ظ ف م م ‪ ،‬ال أمم مما ع أي ع م م أ و م مما ح م م يم ممد عل م م خم ممت ف م مما اه م م‬
‫صف م ا أ طاس شخص أخ ل مصالح مع ألا ا ي ؛‬
‫ا ع م م م علم م ممخ الىأم م مما ألاسا م م م ي الخم م مما م م م ألا ا ي م م م الجهطا م م م ل تك م م م الت م م ممطاً لجه م م م‬
‫ع مقتض ان ‪.‬‬ ‫اﻟﺪاﺧﻠﺔ وادي اﻟﺬهﺐ ألتز احتكا‬

‫ف السلطات املخ ص‬ ‫املصادق وتصحيح إلامضاء من‬ ‫إمضاء امل ني(ة) باألم‬