Kính gửi: PHÒNG KHÁM Y CAO HÀ NỘI-HẠ LONG

SỐ 06 TỔ 10, KHU 1
P. TRẦN HƯNG ĐẠO
TP. HẠ LONG
TỈNH QUẢNG NINH - ĐT: 0915345979

Ngày 13/06/2023

PHIẾU CHỈ ÐỊNH KHÁM/XÉT NGHIỆM

(Dành riêng cho Bệnh Viện/ Phòng Khám – Không in thư này cho khách hàng)

(Có giá trị từ ngày 13/06/2023 đến hết ngày 25/06/2023)

Hợp đồng bảo hiểm số: 75797593

Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm số: 211874042
Bên mua bảo hiểm: NGUYỄN THỊ MỘNG TRÚC
Ðiện thoại: 0986630405

Ðể việc thẩm định Hồ sơ/Hợp đồng bảo hiểm nêu trên được nhanh chóng và chính xác, đề nghị Quý
Phòng khám thực hiện các yêu cầu sau:

Đối với Khách hàng NGUYỄN THỊ MỘNG TRÚC, CMND/Khai sinh số : xxx180009120
- HbA1c
- Khám tổng quát
- Siêu âm bụng
- HIV Test
- SGOT/AST
- SGPT/ALT
- Công thức máu
- Siêu âm tuyến giáp
- Đo điện tâm đồ
- Xét nghiệm nước tiểu
- Anti-HCV
- HBsAg
- Đường huyết lúc đói
- Cholesterol toàn phần và HDL-Cholesterol
- Triglycride

Sau khi hoàn tất các chỉ định khám/xét nghiệm nêu trên, đề nghị Quý Phòng khám gửi kết quả cho
Prudential trong thời gian sớm nhất.

Phòng Thẩm định & Phát hành hợp đồng

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân Thọ Prudential Việt Nam

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân Thọ Prudential Việt Nam

Trụ sở chính: Tầng 25, TTTM Sài Gòn, 37 Tôn Đức Thắng, Quận 1, Tp. Hồ Chí Minh (+8428) 39 101 660 (+8428) 39 100899
1800 1 247 customer.service@prudential.com.vn www.prudential.com.vn
75797593 - Trang 1/2
 Đồng kính gửi
Ðại lý: Anh/Chị NGUYỄN THỊ SÂM
Mã số: 60785246 - TNY - GA651 - NCN- CAG
Ðiện thoại: 0857663981

Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân Thọ Prudential Việt Nam

Trụ sở chính: Tầng 25, TTTM Sài Gòn, 37 Tôn Đức Thắng, Quận 1, Tp. Hồ Chí Minh (+8428) 39 101 660 (+8428) 39 100899
1800 1 247 customer.service@prudential.com.vn www.prudential.com.vn
75797593 - Trang 2/2