Cerrahi Hastada Beslenme/Doç.Dr.

Nihat Aksakal
Belinay Ünlü
Beslenme hayatımızı sürdürebilmemiz için gereken en hayati aktivitelerimizin başında
geliyor.Cerrahide de beslenme çok önemli.Sadece organı cerrahi olarak tedavi edip kendi haline
bırakmamızla olmuyor.Mikroskobik olarak birçok olay oluyor.(inflamasyon vs.) Maalesef cerrahi ve
diğer bölümlerde beslenmeye çok önem verilmiyor.Major cerrahi hastalarının %30’unda
malnütrisyon var.
BAPEN2003-Malnütrisyon:
Enerji,protein ya da diğer besinlerin yetersiz ya da fazla alımının doku, vücut yapısı, vücut
fonksiyonları ve klinik sonuçlar üzerine ölçülebilir yan etkilerinin görüldüğü durumdur.
(tanım önemli aşırı beslenme de bir malnütrisyondur.)Bizi klinikte daha çok yetersiz ve yanlış
beslenme ilgilendiriyor.Bu tanımdan sonra çalışmalar artmış buna rağmen hala yeterli desteği
görmemiş.
•Malnütrisyonlu olguların çoğu hala gözden kaçmakta ve tedavi edilememektedir.
•Malnütrisyonun tanımlanmasında ortak görüş henüz yok.
•Tarama,değerlendirme ve uygulama protokolleri eksik.
•Sağlık personelinin bu konuda yeterli eğitimi yok.
Her sağlık kurumu kendi protokollerini oluşturmalı ve personelini bu konuda eğitmelidir.
Beslenme desteği yeterli hastalarda iyileşme süresi, hastanede kalma ve komplikasyonların daha az
olduğu görülmüş.Malnütrisyonu yakalamak için tarama yapmalıyız.
İdeal bir tarama
•Basit
•Hızlı
•Kolay anlaşılır olmalıdır.
ESPEN 2003 kılavuzunda yayınlanan tarama yöntemi klinikte en çok kullandığımız da bu.
1.Hastanın güncel vücut kütle indeksi
2.Son günlerdeki besin alımı
3.Son günlerdeki kilo kaybı
4.Hastalığın şiddetini değerlendiriyoruz.
Malnütrisyonun Fizyolojik Etkileri
•Mental Fonksiyon
•Kas Fonksiyonu
•Kardiyovasküler Fonksiyon
•Renal Fonksiyon
•Solunum Fonksiyonu
•GİS Fonksiyonu
•Termoregülasyon
•İmmün Fonksiyon
•Yara İyileşmesi
•Yaşam Kalitesi
 Espen’in yayınladığı malnütrisyon skorlaması (Nutrition Risk Screening 2002)
•Hastanın BMI
•Son üç aydan olan kilo kaybı
•Gıda alımında azalma var mı
•Ağır hasta mı değil mi sorularına cevap aranıyor.
—En az 1’i evet ise skorlamaya devam edilir.
—Eğer puan 3 ve üzeri ise hastada beslenme riski var denilir.Plan yapılır.
—3’ün altında ise her hafta bu skorlama devam edilir.Duruma göre hareket edilir.
—3’ üstü her zaman şart değildir eğe hastaya major cerrahi uygulanacaksa hastanın yaşı,durumun
ciddiyetine göre hastaya beslenme desteği başlanabilir.
•Hastayı değerlendirirken baktıklarımızdan biri de vücut kompozisyonu
Vücut kompozisyonu
-
•Antropometrik ölçümler
1 Ağırlık
2. VKI (Ağırlık(kg)/ Boy(m2)): en objektif değerlendirme kriteri
3- Midarm circumference (MAC) (Üst orta kol çevresi):Yeterli beslenmede artar.Erken dönemde
görülebilir -> erken dönemde
↳ Triceps skin fold thickness (TSF) (Triceps deri kıvrımı kalınlığı):Erken dönemde görülür
-
•İleri fonksiyonel testler:Kas gücünü ölçer
1 El sıkma :En basiti.Hastaya elimizi sıktırırız.Erken dönem kas fonksiyonunu gösterir.Subjektif
2. Direkt kas stimülasyonu:Objektif.İstemsiz kas gücü ölçülür.M.add pollicis kasına elektrik uyarısı
verilip kas yanıtı sinyalleri değerlendirilir.Erken dönem değişiklikler saptanır.
-
erken dönel

J Solunum fonksiyonu:Tepe akımı ve FEV1 değişimleri solunum kaslarının gücünü yansıtır.Abdominal

ve toraks cerrahisi sonrası yeterli solunum yapamayan hastalarda atelektezi,pnömoni ve
entübasyona kadar giden sorunlar yaşanabilir.
4. İmmun fonksiyon:
•Lenfosit sayısı 900-1500 orta düzey malnütrisyon * Malnütr!syonda T hücre
•Lenfosit sayısı <900 ciddi malnütrisyon
say: ve Oral ataber-
•Malnutrisyonda T hücre sayı ve oranı azalır.
•Laboratuvar testleri
e Serum protein: .
Yarılanma ömrü:
Albumin 18 gün:Yakın zamandaki değişimleri gösteremez çünkü yarılanma ömrü uzun
Prealbumin (transtiretin) 2 gün:Yarılanma ömrü en kısa ve en etkili ölçüm yöntemi
Transferrin 7 gün
2 Karaciğer enzim testleri

I-
Üre,kreatinin
4.
Elektrolitler
Ca,P,Mg,Zn,Fe,Se
S! CRP
•Biyoimpedans (BI)
Farklı dokuların iletkenliğini esas alır
Fazla su ve elektrolit içeren dokular iyi iletkendir
Yağ doku,kemik ve hava az iletkendir
Ciddi malnutrisyonda rezistans değerleri daha düşüktür.
Protein Enerji Malnutrisyonu (PEM)
•Sistem,organ ve dokularda artan kötüleşme ile karakterize bir patolojidir.
•Malnutrisyon ve uzamış açlık:
Kas kaybı
Visceral protein kaybı
İmmunsupresyon
Yara iyileşmesinde bozulma
Organ disfonksiyonu
Metabolik yıkım
•Büyük cerrahi girişime aday hastaların yaklaşık %30’unda mevcut.Özellikle onkolojide.Ameliyat
öncesi değerlendirme ve beslenme desteği sağlama çok önemli.
•Artan morbidite ve mortalite ile ilişkili

KATABOLİZMA
•Büyük cerrahi girişim,yanık, infeksiyon, travma vb. katabolizma artar
•Stres hormonları (glukokortikoidler,katekolaminler), inflamatuvar sitokinler (TNF,IL1,IL6),
eikozanoidler (prostoglandinler,lökotrienler,tromboksanlar) katabolizma artışında etkili
Artmış enerji gereksinimi
Protein yıkımında artış
Lipoliz
Yüksek kardiak debi
Vücut ısısında artış
Periferik vasküler dirençte azalma
Katabolizma
•PEM tablosunda artan katabolizma ile:
•Çizgili kaslardan aminoasit salınımı (kas kaybı)
•KC’de akut faz reaktanı üretimi, glukoneogenezis, lipid peroksidasyonu ile enerji üretimi

Organ disfonksiyonu
İmmünsupresyon

Bozulmuş yara iyileşmesi

•Katabolizmanın değerlendirilmesi: 24 saatlik idrar nitrojeni kullanılır. ⑰
Beslenme Desteği Endikasyonları
Malnütrisyon taraması sonucu çıkan sonuçları elimize alıyoruz.Hastanın ek hastalıklarını,geçirdiği
veya geçireceği cerrahiyi göz önüne alarak
•Ciddi beslenme bozukluğu veya katabolizmada: Daima
•Orta derece beslenme bozukluğu veya katabolizmada: 5 günden daha uzun bir süre,bazal ihtiyacın
yarısından azının oral beslenme ile karşılanmasının tahmini durumunda
•Normal/hafif bozulmuş beslenme veya katabolizmada:
10 günden daha uzun bir süre,bazal ihtiyacın yarısından azının oral beslenme ile karşılanmasının
tahmini durumunda
10 günden uzun pasaj,absorbsiyon ve sindirim sorunu varsa hastaya beslenme desteği başlanır.
Beslenme Desteği Uygulama Yolları
Hastada kontrendikasyon yoksa mutlaka enteral tercih edilmelir.
Parenteral komplikasyonlara daha açık,enteral destek daha etkili.
Enteral Beslenme
Kontrendikasyonlar:

3
•Mekanik/paralitik ileus
enteral beslenme kontrend!ke
•İntestinal iskemi
~
•Yüksek debili fistüller (>500 ml/gün) ! Günlük 500mlden daha fazla debili fistül varsa,fistül sevıyesi
önemli.Hastanın enteral beslenmesini kessek bile kapanmayan fistüller varsa yine enteral
beslenir.Düşük debili fistülde fistülün kapanma ihtimali olduğu için enteral beslenme
kesilir.Kolestomi haline gelmişsse debisi düşük de olsa kapanma ihtimali olmadığı için enteral
beslenme devam edilir.
•Hemodinamik instabilite:Hipotansiyonda kanlanma ve emilim az olduğu için hastayı beslesek de
etkili olmaz.Paralitik ,mekanik ileus,aspirasyon,kusmaya neden olabiliriz.
Enteral Beslenme Destek Yöntemleri
1.Beslenme Tüpleri
•Burundan ya da ağızdan mide,duodenum,jejenuma ilerletilen
•8-14 Fr çapında,silikon/PÜ yapıda
•30 günden az uygulanacağı düşünülen hastalarda kullanılır.Fazla süre kullanılırsa basıya bağlı
özofagus ve midede dekübit veya perforasyona neden olabilirler.Hasta uyanıksa burun veya ağız
hastayı 30 günden uzun sürede çok rahatsız eder.
•Fistül distaline uygulanabilir.
•Mümkün olduğunca pilorun distaline uygulamalıyız.Mide tüpleri kusma ve aspirasyona neden
olabilir.Nazogastrik tüpten verilen mama midede göllenebilir.Midede geç boşalma sorunu varsa
hasta kusabilir,aspire edebilir.Entübe veya şuuru kapalı entübe olmayan hastalarda aspirasyon
pnömonosine,asfiksiye neden olabilir.
•Aspirasyon riski varsa duodenal/jejunal tüp seçilmeli.
•Postpilorik tüpler pompa ile verilmeli.
Hasta oral beslenemeyecekse takviye olarak tüpleri kullanabiliriz.

2.Gastrostomi/Jejunostomi
•Karın ön duvarından perkütan olarak uygulanır.
•Uzun süreli enteral tüple beslenmede tercih edilir.
•Gastrostomi daha çok endoskopik uygulanır
•Baş-boyun tümörleri gibi durumlarda açık gastoro/jejunostomi uygulanır
•Aspirasyon riski yüksek hastada jejunostomi tercih edilir.

Enteral Beslenme Komplikasyonları

•Abdominal distansiyon paralitik ileus,mama hızlı verilip pasaj geç ise
•Abdominal kramplar :artmış peristaltizm,mamanın fazla olması
Mama veriş hızı düzenlendiğinde,ağrı kesicilerle distansiyon ve krampları engellemek
mümkün.Özellikle cerrahi sonrası olabilir.
•İshal
•Kusma
•Aspirasyon
•Gastro/jejunostomi kaçakları
•Perforasyon(tüp basısı nedeniyle olabilir ateş karın ağrısı,periton iritasyonu varsa perforasyon
düşünülmeli.)peritonit
•Paralitik ileus(aşırı beslemeye bağlı)
Parenteral Beslenme
•Enteral beslenme kontrendikasyonu/yetersizliğinde endikedir
•Uzun süreli uygulanamaz
•Komplikasyonları enteral beslenmeye göre daha fazla
1.Santral Venöz Kateterizasyon
•Yüksek osmolariteli sıvı uygulaması
•Juguler/Subklavian venden uygulama tercih edilir
•Ciddi komplikasyonlar görülebilir
•Pnömotoraks
•Hematom
•Tromboz
•Malpozisyon:Kateter sağ atrium veya diğer venlere gidebilir.
•Flebit
•Aritmi
•Damar içinde kalma
•Hidrotoraks:Kateter veni delip geçmişse verilen solüsyon toraksa kaçabilir.
2.Periferik Kateterizasyon
•Düşük osmolariteli sıvı uygulamasında tercih edilir.
•Periferik venlerden uygulanır.
•Ven trombozu ve flebit görülebilir.
•Komplikasyonları santral kateterizasyona göre daha az.
•Daha küçük venden uyguladığımız için Hedef kalori ve volüme ulaşmak daha kısıtlı.
Beslenme Desteğinde Metabolik Komplikasyonlar
•Sıvı-elektrolit dengesizliği
•Asit-baz dengesizliği
•Hipo/hiperglisemi
•Hiperlipidemi
•Hiperproteinemi
Beslenme Desteğinde Önemli Noktalar
•Refeeding (uzun süreli açlık sonrası agresif kalori yükleme) ve aşırı beslenmeden uzak
durulmalıdır.Ölüme kadar gidebilen elektrolit bozukluğu tablosu ortaya çıkar.Düşük kaloriyle
başlanmalı.
•Beslenme desteği içeriği ve miktarı hastanın risk skoru ve gereksinimleri ile kliniğine göre
belirlenmelidir.(Örneğin kc enzimleri yüksekse lipidden zengin beslenilmemeli.Kronik böbrek
yetmezliği varsa proteine dikkat edilmeli.)
•Hastalar beslenme desteğinin seyri ve komplikasyonlar açısından dikkatli değerlendirilmeli.(Mesela
ishal oldu direkt mamalardandır diyip geçilmemeli.Hipovolemi,asit baz bozukluğuna neden olabilir.)
•Hastanın özelliğine göre monitorizasyon gerekli (kan şekeri,karaciğer enzimleri,üre,kre,
antropometrik ölçümler vs)
•Ameliyat,travma,yanık,pankreatit gibi özel durumlarda beslenme desteği daha dikkatli takip
edilmeli.
ÇIKMIŞ SORULAR
KE) yeters!te
1-Hangisinde parenteral beslenme gerekir? enteral beslenme
2-NG nerede kullanılmaz?
Aspirasyon -

Tanı
Tedavi--
Enfeksiyon önlenmesi -