STAJ : GENEL CERRAHİ

DERS : YARA İYİLEŞMESİ

HOCA : İSMAİL CEM KORKMAZ

KAYIT LİNKİ :
http://sanalsinif6.istanbul.edu.tr/lycm8felsvdt?session=breezeyptvc67csrdu6zb&proto=true

NOT SAHİBİ : ENES ABLAY

v Yara iyileşmesi çok eski zamanlardan , Sümerlerden beri takip edilen ve bilinen bir konu.
v Sümer tabletlerinde MÖ 4500lere giden eski bir tarihçesi var yaklaşık 6500 yıldır yara
iyileşmesiyle uğraşılıyor.
v Mısır’da yara iyileşmesiyle uğraşılmış papirüslere yazılmış ve resmedilmiş. Yaklaşık 3500 4000
yıl öncesine dayanıyor. O zamanlar bal kullanılmış ve hala kullanılıyor. Bal antimikrobiyal ,
keten absorban , katı yağ bariyer olarak kullanılıyor.
v Roma döneminde gladyatör savaşlarında yara tedavisi ve bakımında yoğun deneyimler elde
edilmiş. En ufak yarada gladyatörler ölüyordu ama bir gladyatöre yatırım çok fazla o yüzden
yara iyileşmesine çok önem verilmiş. Çevre faktörlerin önemine ilişkin gözlemler elde
ediyorlar ve nemli ortamda yara iyileşmesinin daha iyi olduğunu görüyorlar. Bu hipotez
19.yy’da bilimsel olarak kanıtlanmış. Epitelizasyon oranı nemli ortamda kuru ortama göre %50
artmaktadır.
v 1800lerde modern tıbbın başarasında önemli katkıları olan sterilizasyon asepsi antisepsi gibi
kavramlar bulunuyor. Mikrobun ne olduğu yaraların nasıl gelişip enfekte olduğu 1800lere
kadar bilinmiyor. 1800lerdeönce elleri sabun ve hipoklorid ile yıkamanın ne kadar önemli yara
enfeksiyonları ne kadar azalttığını görüyoruz. Sonra Louis Pasteur çevredeki mikropların
yarada çoğaldığı teorisini atıyor. Joseph Lister fenol ile aletleri yıkamanın enfeksiyonları
azalttığını belirtiyor.
v Yara , cilt ve ciltaltı dokunun yapısal ve fonksiyonel bütünlüğünün bozulmasıdır. Bistüri ile
insizyon yapmak , futbol oynarken dizimizi yarmak , trafik kazası sonucu derimizin açılması
yaradır. Sadece cilt değil bütün dokuların , bağırsak , akciğerin bütünlüğünün bozulması
yaradır.
v Yaralar ikiye ayrılır : Akut yara ve Kronik yara
Akut yara : Cildin akut travmatik yaralanmaları. Bistüri ile kesmek ,halı sahada düşmek ,
abrazyon, ezilme, delinme, yanık, silah yaralanması, hayvan ısırığı, cerrahi.
Kronik yara : Uzun süreli kan akımı bozulmasıdır(enfeksiyon yada basıdan
bahsedilmiyor).Kronik hastalıklar , damar tıkanıkları , hastane yaraları(dekübit yaraları denir
burda da esas etyoloji bası değil basıya bağlı kan akımının bozulmasıdır daha sonra bası ile
yararlar açılır) Proksimal arteryel oklüzyon, vasküler kompresyon (hematom, immobilite)
mikrovasküler bozukluk veya tromboz kronik yaraya sebep olurlar.
v YARA İYİLEŞMESİ AŞAMALARI : ( DİKKAT HOCA SINAVDA SORABİLİRİM DEDİ !!! )

• Hemostaz
• İnflamasyon
• Epitelizasyon
• Fibroplazi
• Remodelling

v HEMOSTAZ :
• Cildi kesersiniz kanama başlar ve başladığı gibi durmaya da başlar , bir yandan durdurma
mekanizmaları çalışmaya başlar. Bu olmazsa sıkıntı doğar hem kanama fonksiyonları
bozulur hem iyileşmesi bozulur.
• Yaralanmadan hemen sonra küçük damar kontraksiyonu olur.
• Trombosit agregasyonu pıhtılaşma kaskadını, growth faktörlerin (PDGF) ve sitokinlerin
salınımını tetikler.
• Fibrin matrix yarayı stabilize eder ve iyileşme için bir iskelet oluşturur.

v İNFLAMASYON : * kron!klezme bu acanade

• Artmış vasküler permiabilite ve hücresel göç gerçekleşir.
• Mononükleer lökosit akümilasyonu ve makrofaja transformasyonu
• Kan kaynaklı monositlerin makrofajlara matürasyonu
• Mast hücre degranülasyonu, vazodilatasyon ve hücre migrasyonu için histamin ve diğer
mediatörlerin salınımı olur.
• İnflamasyonda önemli olan vasküler permiabilite ve hücresel göçü sağlayan histamindir.
( DİKKAT SINAV SORULARINDAN BİRİDİR DEDİ HOCA !!! )
• Stromal mast hc’lerden vazoaktif madde salınımı> küçük damar geçirgenliği artar>ÖDEM
• Kemotaksis > PMN migrasyonu > debris, nekrotik doku, bakteri
• Yaranın kronik yaraya döünüşü dönüşmeyeceği inflamasyon aşamasında olur. Nekrotik
doku, yabancı cisim, anormal matrix metalloproteazı üretimine sebep olan bakteri gibi
sebepler yara iyileşmesinin bu aşamadı takılmasına ve KRONİK YARA oluşumuna sebep
olur. Kronik yarada 1.sebep arteryel tıkanıklık 2.sebep ise yabancı cisim ve anormal
matrix oluşumdur. Bu sebeple hasta geldiğinde yarayı yıkarız ki kronik yaraya
dönüşmesin. Aynı şekilde ameliyathanede de gazlı bezleri sayarız ki içeride gazlı bez
kalmasın kalırsa eğer yabancı cisim olarak algılar kronik irritasyon oluşur ve kronik
yaraya dönüşür.

v EPİTELİZASYON-MİGRASYON :
• Pıhtının içerisinden bazal hücre proliferasyonu ve epitelyal hücere migrasyonu ile
köprüler kurulması.
 • Temiz cerrahi yarada epitelyal hücreler dermise kadar migrate olur. Tam kat dolduğu
zaman migrasyon durur.
• Yüzeyel epitel bakteri ve yabancı cisimlere karşı bariyer oluşturur. Epitelizasyon cerrahi
sonrası 48 saat içinde dolmuş olur su geçirmez olur ama ince kolay travmatize olabilen
ve gerilim kuvveti düşüktür. Ameliyat bittiğinde iyi kapatmışsanız , dikmeseniz bile
mesela kağıt kesiği iyileşir. 48 saat içinde su geçirmez olur bu yüzden yüzeyine batikon
sürülmesinin yararı olmaz. Hastalar 48 saat sonra yıkanabilir ama cilt ince olacağı için
yaranın yakını ovulmaması söylenir.

v FİBROPLAZİ :

• Fibroblast proliferasyonu, akümülasyonu ve kollojen üretimi olur.

• Fibroblastlar lokal mezankimal hücrelerden köken alır.

• Yara içinde 24. saatte belirir, 10. güne kadar kalırlar.

• Fibrin matrixe bağlanırlar, glikoprotein ve mukopolisakkarit üretirler.

• Kollajen üretiikinci günde başlar, 6 hafta devam eder.

• Kollojen Anjiogenezi stimüle eder. * kollajen üret!m!

• Granülasyon dokusu = Kollajen+kapiller 2. gun bazlar.

Ara not : Bu aşamalar birbirinin içine geçmiştir.

• Patolojik fibrozisde miyofibrobalstlar vardır ve artmış matrix sentezi ve yara

kontraksiyonundan sorumludur.
&
• Bu aşamada takılırsa sonuç KELOİD TEDAV!=
!ntradermal stero!d

v REMODELLİNG

• Kollojen çapraz bağlanması, kollojen remodelingi, yara kontraksiyonu ve repigmentasyon

• Yaranın gücü direk olarak kollajen miktarı ile ilişkilidir.

• Tip I ve Tip III kollojen ( YARA İYİLEŞMESİNDE TİP1 VE TİP 3 ÖNEMLİDİR UNUTMA !!! ) cilt
ve aponevrotik katmanda.
• Altı hafta içinde gücün %80’i, 180 gün sonra en olgun haline ulaşır. ( UNUTMA !!! )

• Bazı kaynaklar bir yara asla eski gücüne dönemez der. ( UNUTMA !!! )

HER AŞAMA İÇ İÇE GEÇMİŞTİR.

 Yaranın günler içinde gücünü kazanması
grafiğidir.

v YARA İYİLEŞMESİNİ İNHİBE EDEN FAKTÖRLER :

İnfeksiyon
Hipoperfüzyon(İskemi hipoksi lokal olarak arter tıkanıklığı da olabilir)
Koah gibi solunumsal sıkıntı sonucu az miktarda oksijen gider.(ÖNEMLİ NOT : BİR YARANIN
İYİLEŞMESİNİ(oksijen ve besin) İSTİYORSANIZ İYİ BESLENMELİ VE ENFEKSİYONSUZ OLMALI)
Metabolik bozukluk (DM olursa yara iyileşmesi inhibe olacak diye bir şey yok kontrolsüz olursa
inhibe olur)
İleri yaş
İyonizan radyasyon (Radyoterapi verip ameliyat yapabiliyoruz ordaki yara iyileşmesini
gecikiyor)
Malnütrisyon , vitamin eksikleri , mineral eksikleri
Steroidler , Doksorubicin

v ANORMAL YARA İYİLEŞMESİ

• Hipertrofik Skar
• Keloid
• Bağ Dokusu Herediter Hastalıkları

1.fotoğraf hipertrofik skar 2. Fotoğraf keloid’tir.

v Hastanın yara iyileşmesi hipertrofik skara meyilli ise hipertrofik skar olacaktır. Hastaya sezeryan
olduysa yeni ameliyatta oluşacak yara sezeryanda oluşmuş yaraya benzeyecektir denilir.
v Keloid eksize edilir yerine daha büyük keloid çıkar. Tedavisi intadermal steroidtir.

v İYİLEŞEMEYEN (KRONİK) YARA :

• Arteriyel (iskemik) ülser (Yaraya oksijen gitmeli) kuru gangren)

• Venöz (staz) ülser (Metabolikler birikir yara iyileşmez) -çok ağrılı
• Bası (dekübitus) ülseri (Hem gidiş hem dönüş bozulmuştur , beslenmeyen doku vardır)

• Diyabetik yara (hepsi karışıktır , hiperglisemik olduğu için bakteri gelişimi için daha iyidir)

Arteriyel iskemiye bağlı gangren , kuru gangren denir.

Parmaklar hissedilmez altındaki doku enfekte değildir.
Amputasyon yaptıktan sonra çok iyi yara bakımı
yapabilirsiniz. Ama hiçbir işe yaramaz önce arteryel
akımı düzeltmeniz lazım.

Alt ekstremitede venöz ülserdir. Venöz ülser en ağrılı

yaralardan biridir. İleri evre varislerden sonra olur. Güçlü
bandaj ve bacak elevasyonlar yapılmalı. Venöz ülserin
drenajı pompalar gerekebilir.

Topukta dekübitus ülseridir. Uzun süre yatalak hastalarda

olur. Pozisyon değiştimelisiniz oluşmasın diye. En çok
temas eden yerlerde oluşur topuk kalça vertebra omuz
scapula oksipital dirseklerde oluşur.
 Yaş gangren , diyabetik ayak , enfekte olmuş ,
burda sadece akımı düzeltmek yetmez ayrıca
diyabeti kontrol altına alman lazım. Geniş
debridman gerekir.

v YARA BAKIMI :
• Akut yara bakımı ve Sistemik destek
• Yara Onarımı; Primer, Sekonder, Tersiyer
• Lokal yara bakımı
Flep, Cilt replasmanı ve cilt benzeri ürünler
Yara örtüleri; Emici, Yapışmayan, İlaçlı, Oklüzif-yarıoklüzif,
Hidrofilik-hidrofobik, Hidrokolloid-hidrojel
Alginatlar
Absorbabl materyaller
Mekanik malzemeler
v Yaraya önem göstermelisin. Serum fizyolojik ve gazlı bezle yapamayacağın şey
yoktur.(Yaranın beslenmesini oksijenlenmesini sağlayacak metabolikleri venöz ve lenfatik
dönüşünü sağlayacaksın) ~ negat!fbasına
v Nekrozitan fasiitli hastaya önce debridman uyguluyoruz sonra VAC(bulaşık süngerleri gibi
steril bir sünger, aradan çıkan boru negatif basınç uyguluyor, yeni çıktığında Türkiyede
akvaryum motorunu ters çevirerek uygulanıyordu, yara bakımı için çok maliyete gerek yok)
uyguluyoruz , daha sonra granülasyon dokusu oluşuyor, bu doku beklerse üstünü cilt kaplar
,üstüne greftleme yapılırsa daha hızlı iyileşir.
v VACta negatif basınç olduğu için bütün artıkları toplar.

GÜNCEL ÇALIŞMALAR

• polimerik örtüler ,inflamatuar sitokinler ,büyüme faktörü ,

biyolojik dokular, hücresel gen teknikleri, moleküler biyolojik teknikler.

 ÇIKMIŞ SORULAR
!nflanasyon
&
Uzun süreli heparin kullanan yatalak hastanın kronik bası yarasında aşağıdaki debridmanların

?
-

hangisi sakıncalı olabilir ? -

Cevap : cerrahi debridman

Arkadaşlar başka çıkmış soru bulamadım.