पाटोदा शासन निर्णण दि.

31 मार्च 2012 नुसार अर्ज नमुना

( परिशिष्ट ब फॉर्म क विनंती अर्ज)
दिनांक - / /2024
प्रति,
तहसीलदार साहेब,
ता. पाटोदाजि.बीड
विषय – उत्पन्न अहवाल मिळणेबाबत.
अर्जदार -……............................................................................रा………….……...........
ता.पाटोदा जि.बीड
महोदय,
मला माझे स्वत: / मुलगा / मुलगी पत्नी नामें ………………………………………….......................... साठी उत्पन्न दाखला आवश्यक आहे.
माझ्या कु टुंबातील सज्ञा नव्यक्तींची माहिती खालील प्रमाणे.
अ.क्र. कु टुंबातील व्यक्तीचे नाव वय नाते व्यवसाय/नोकरी
01 स्वत: शेती
02
03
अ) माझ्या कु टुंबाच्या शेतीच्या मिळकतीचा तपशील खालील प्रमाणे.
जिरायत/बागायत पिके
गावाचे नाव खातेदार नाव शेती क्षेत्र (हे.आर) माहिती

ब)माझ्या कु टुंबाचे वर्षेनिहाय उत्पन्नखालील प्रमाणे.

मार्च 2021- मार्च 2022- मार्च 2023-
अ.क्र. उत्पनाचे साधन 22 अखेरउत्पन्न 23 अखेरउत्पन्न 24 अखेरउत्पन्न
01. शेती 70000
02. शेती पुरक व्यवसाय
03. दुग्ध्‍व्यवसाय
04. शेत मजुरी
05. इतर मजुरी
06. इतर व्यवसाय / उदयोग / धंदा
07. शेती व्यतिरिक्त इतर मिळकतीपासुनचे उत्पन्न
08. नोकरी, वेतन, पेन्श्न, अनुदार, मानधन
09. गुंतवणुक लाभ / व्याज इ.
10 वर नमुद साधनाशिवाय इतर उत्पन्न
एकु ण. 70000
वरील प्रमाणे माझ्या कु टुंबाची स्थावर मिळकतीची ‍आणि कु टुंबाच्या उत्पन्नाची माहिती असुन सदरची माहिती अचुक आणि बरोबर आहे. त्या अनुषंगाने पुराव्याची कागदपत्रे
सोबत जोडली आहेत. या आधारे मला उत्पन्नाचा अहवाल मिळावा ही विनंती.

सही………………………………………….
अर्जदारनाव :-

स्वयंघोषणापत्र
स्वयंघोषणापत्र
मी-----------------------------------------------------------------------------रा------------------------------ता. पाटोदा जि. बीड
मी-----------------------------------------------------------------------------रा------------------------------ता.
वय------- वर्षे धंदा
पाटोदाजि. बीडशेती सत्य प्रतिज्ञेवर घोषित करतो की मी मौजे --------------------------------ता. पाटोदा जि. बीड
वय------- वर्षेधंदा----------------सत्यप्रतिज्ञेवरघोषितकरतोकीमीमौजे ------------------- ता. पाटोदाजि.
बीडयेथील

रहिवाशीअसुनमाझेकु टुंबात --------व्यक्तीअसुनमाझेकु टुंबात --------हे--------आरजमीनआहे.

मजुरी/नोकरी/पेन्शन/शेतीपासुनमिळणारेउत्पन्नखालीलप्रमाणेआहे.

सन उत्पन्न्‍रक्कम

2021-22 ------------------------------------------

2022-23 ------------------------------------------
70000
2023-24 ------------------------------------------

याप्रमाणेमाझेउत्पन्नअसुनवरीलमाहितीखोटीआढळुनआल्यासमीभारतीयदंडविधान (आय.पी.सी.)
कलम 199 व 200 नुसारफौजदारीशिक्षेसपात्रराहिल.

दिनांक :- अर्जदाराचीसहीवनाव

ओळखदेणा-याचेनाववसही

विकास आबासाहेब कदम