Fecha de realzacion dl wabas “Tipo de trabajo Compatia de servicio Pozo campo: Evaluado por cargo: YPFB ANDINA S.A. Tar 10572008 +. HSE (20% de a evaluacion) Uso.6e Equipo de Protecién Persoal Calica del anise resoo Reunign de sogurdad antes de cada operain| ‘Accidentes/Insdentes con périda de toro] Eauizo para control de derames-incendos (Materiales herramentas/accesois) Derames Elaboractén de tarjetas TOT ‘Tareta Muster, Seguros, Vacunas, Cetfacones de well contol vgenos| Manejo de residuos sldosyliqudos,sproriedo| Venicule cumple norms, Cumplimiento con reglecones de manejo defensivo| J. Planiticacion (20% do la Evaluacion) Entrega programas y proceciminios oparatvos Reunion preva con el Company Man yo responsabies de a operacién [iblograia, recamencacionestericas, ta infrmaciénreferida al oma Logistics, para trasiado de personal, equipos, heramientas accesorios ylo materiales ‘Dooumentaion de equips, neramigntas accesories yo materiales, completa, vgents, Estado/Manterimiento de equipos, has, accesorios yo matales bueno! realizado] Instalaién,wbieseén, de equpos, has, accesoros y materiales en lcacion, apropiaa| Js. Elecucion (20% de a Evaluacion) ‘Revn pre-operacenal con lacustris antes cel nie de abso Ini de operaciones aia hora pregremadal ‘Tiempo de operaciones de acuerdo a programa] “Trabajo realizado Ge acuerdo 8 programal ‘orden y impieza durate la ejeoucn del vabaj| Sefalizacion, para demarcar area de abajo, adecuads,efectval Personal cumple normas de seguridad, durante desempefo de sus fnciones| ‘Desempefo del personal de acuerdo a lo esperado| Desempere de equpes, Nas, accesories yo materiales de acuerdo alo esperado| CCulminacién (20% de la evaluacion) DDesmontaje de! equipo de aeverdo ao planifiado| Estado de la locacién, despues del trabajo, en mismas condiciones que antes Reporte de operaciones entregado a tempo (Antes de a hora de envio del part Realizo reunion post operaiva para evalua trabajos Prefecturas entregadas al Compary Man despues dl rabso Solicits autorizacion (Hoja de rua) para retomno a su base, en horarioestablecco ‘Compotaminio del personal en el poz0y enol Campamento “Apoyo lopistica desde la base de la Compania evaluads Respuesta de personal ante cificultades toricas 0 eenios nesperados Cont, ap0y0y atesoramientoténico desde la base, para el personal de campo] Respuesta a requerimientos de mejras yo salctudes de cambios Nive! tecnico del personal Personal sufient para realizar e tabs programado Equipos, has, ccesoros y materiales, sufcents para realizar el raajoprogramado| Registro de polo menos una leon aprendical una accion corectva 6 preventval Calidad del servo en ineas generaes Nov FLUIDO Nov cco.e CASCABEL ROBERTO SANCHEZ COMPANY MAN 100__ PROMEDIO 33 ]Reeultado de HSE 0 lx 10% TO Iax 10% 10 ax 10% To }ax 10% TO }ax 10% TO }Max 10% Boa 10% To ax 10% 10 }ax 10% TO ]Max 10% TOO ]Resultado de Diseho 30 Jee 20% 20 Jax 20% TO ]Wax 10% 70 ]iax 10% TO ]wax 10% 10 ]Max 10% 50 }wax 10% 0 ]Resultado Plaificacién/Logistica 3 }Max 10% 0 }wax 10% 10 ]Max 10% 20 |Max 20% FO ]Max 1036 0 |Max 10% 10] 1036 0 ]Max 1056 FO] 1036 0 |Resultado de Calidad 70 Imax 10% 20 ]Mx 203 20 |Max 20% 20 ]Max 20% 20] 20% TO ]Max 10% No Astica TOO ]Resultado de Ejecucién 70 ax 10% 70x 10% 70x 10% TO }ax 10% “10 ]Mae 1054 10 }Max 10% FO ]iax 10% 10] Max 10% 50 }Max 10% 50 ]Max 10% [Representante de VPFS ANDINA SA; ROBERTO SANCHEZ. jones: TRABAJO SEGUN LO PLANIFICADO, SIN OBSERVACIONES a resentanto Cia NOV: JIMMY VARGAS Roberto Sanchez Ortiz, SUPERIOR DE PERECRAOXM y WO YPFB ANDINA S.A. |ESTE FORMULARIO DEBE PRESENTARSE EN LA FACTURACION