Ξ:=

, ,ra
ηηξ. πρÜòη θανÜτου Τüμοò-_---. ¸τοò 20...
(Αναγραòε::. ::: :: '-ι αρχο)

στο εντοò εικοσιτεσσÜρι. :: -::,1,:::-. Ξ-.::-,:,:Ξ!,

^ηξιαρß.ßο l.::::: -rjΞ,j 1', jr-: 1:-:

ß ,,
ιΑτΡιΚο πιΣτοποιΗτι kq οΑΝΑτοΥ
(ΕκδΙ6ετατ για τη δÞλωση του θανÜτου, κατÜ το Üρθρο 32 του Ν.344/1976)

Ο νqαμμ.χοò ι".ρüòΑ}γη..Sι.d2l.,.§.λCF{...β.βο*;,υ,
υπογεγραμμÝνοζ Ιmρüò 1J üτι σÞμερα .....l._6....ου *,,
\º(òÞξ
οδüò
μη*ßeßτ{t. ,.?υ
$_9τ,,,του Ýτουò
ετουò Q,} ημßρο Σ.Q.Β.Κθ|Οο, ι.ß,ρο [ò,Ω.2 πεοανε στο Νοσοκομεßο, ΚλινικÞ Þ
κατοικßα... ,Ν.ýο{αte*ò....,.... ..........,.αρ....... του ΔÞμου..*.€,Ρ._:l.Ωοτα,,.........

ο κατωτÝρω αναÞερüμενοò:
1. Επþνυμο....ß.ητ.Ν.ò.:J.....,,..,,................,.,. ¼υομο.....1§.f.f..θ./ß.,"Κ \λ _ .........,,^L\
2. Επþνυμο πατερα...f\s{.βflf,.ιΝ.Ο-5-..........,., ονομ« r,«.tρο..Ω.φΑ.ßι.η:Lο:-......... ,*φ',,ß ..
3. Επþνυμο μητÝραò .ηÞ.ΑΑ,(ιΝ.9.},.....,...... ¼νομα μητεραò ξ"-_ ,J'
..Σ.Ρ_φ.ιη,.......,..,.,..,,...,...,..,,....,.,.,.. ",.+º
4. Φýλο (Üρρεν Þ θÞλυ}Θιλ)_\ßlÝ.φ,ý'.\4.«qý,.$..16..... lινικλ,..α.9Ω.ò3.Ωρ.,Ω 9,6:§-Ιt:b:'Ξ^

7. Χρονολογßα γεννÞσεωò του θανüντα: ΗμÝρα τüß ýνιι........,.. ΜÞναò,......._,--..-----.-

δ. Τcηοß τετ,!:σε!ζ:aJ üανòντ:ι ,-!ημοò η Δημ, Ενοτητα,.,,. l-ΡΞτ.1-,-;-.-1-

].0. Επßπεδο εκπαιδεýσηò....l,.........,....,......,....,..............,,:.........,..........,..,......,....lθαγÝνεια..................

tιΙΕοò γαμου | ι εΚτοò γαμου ΚÜτω του ενüò Ýτουò κÜτω των 24 ωρþν

ηλικßαò: ΜÞνεò ΗμÝρεò ¿ρεò ΛεπτÜ

ΓεννημÝνο εντüò συμφþνου
συμβßωσηò
Π
17. ΜÝροò üπου ακριβþò συνÝβη ο θÜνατοò: (Ιδτωτ. κατοικßα, Νοσοκομεßο Þ ΜαευτÞριο, 'Ιδρυμα ομαδικÞò
συνοßκησηò ιß,λλο μεροòΙ,....,[.§ο.§Ω_Κt.e\.Ω