Mẫu CT01 ban hành kèm theo Thông tư số 66/2023/TT-BCA

ngày 17/11/2023 của Bộ trưởng Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi(1) : Công An Phường Long Bình
1. Họ, chữ đệm và tên : Lê Thị Nguyên Sương
2. Ngày, tháng, năm sinh : 04 / 09 / 1991 3. Giới tính : Nữ

4. Số định danh cá nhân: 0 4 5 1 9 1 0 0 2 8 4 9

5. Số điện thoại liên hệ:..............................................................6. Email:……………………………..

7. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ : Lê Thị Nguyên Sương 8. Mối quan hệ với chủ hộ : Chủ hộ

9. Số định danh cá nhân của chủ hộ: 0 4 5 1 9 1 0 0 2 8 4 9

10. Nội dung đề nghị(2): Đăng ký tạm trú 01 Nhân khẩu tại địa chỉ 15.17 Toà nhà chung cư S10.03 ,
(Dự án Khu dân cư và Công viên Phước Thiện), 88 Đường Phước Thiện, Khu phố 15, Phường Long
Bình, TP. Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh.
11. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:

Ngày,
T Họ, chữ đệm Giới Số định danh Mối quan hệ
tháng, năm
T và tên tính cá nhân với chủ hộ
sinh

.....,ngày.......tháng....nă .....,ngày.....tháng....nă .....,ngày......tháng...nă .....,ngày....tháng...n

m....... m... m... ăm...
Ý KIẾN CỦA CHỦ Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ Ý KIẾN CỦA CHA, NGƯỜI KÊ KHAI(6)
HỘ(3) HỮU CHỖ Ở HỢP MẸ
PHÁP(4) HOẶC NGƯỜI GIÁM
(7)Họvàtên: ..................
HỘ(5)
(7) Số định danh cá nhân:................

(7)Họvàtên: ..................
(7) Số định danh cá nhân:................