DIJAGNOZA carcinoma kože

Definitivna dijagnoza se postavlja histopatološki.

DIJAGNOZA BCC

1-Anamneza,
(Kada je pacijent primetio promenu, da li je bila neka promena na tom mestu, da li se promena menjala,
da li je I koliko brzo rasla, da li je secernirala, krvarila, da li ima nekih simptoma (poput svraba, bola), da
li ima sličnu promenu na nekom drugom mestu na telu, ili neko u porodici ima sličnu promenu, da li
boluje od nekih bolesti, da li je voleo da se sunča I imao opekotine od sunca),
2-Klinički pregled (inspekcija I palpacija),
-u kom nivou kože je promena (iznad, u ravni, ispod), boja, veličina, da li krvari, da li je jasno ograničena
od zdrave kože, da li infiltrira kožu istructure ispod nje, da li je bolna, svrbi; Pregledati celu kožu, da li su
uvećani regionalni lč-palpacija),
3-Dermoskopija,
4.Patohistologija-osnov za postavljanje dijagnoze, odredjivanje tipa tumora, stadijuma bolesti I
stepenovanja bolesti:

*Klasifikacia tumora u odnosu na stadijum bolesti:
-Stadijum I, II-lokalna invazija,
-Stadijum III-limfogeno metastaziranje,
-Stadijum IV-hematogeno metastaziranje,
-Stadijum 0-početni Ca ili Ca in situ.
Klasifikacija tumora u odnosu na stepen (eng. grading):
Ste 1-dobro diferentovan tumor,
Ste 2-srednje diferentovan Tu,
Ste 3-loše diferentovan Tu,
Ste 4-potpuno nediferentovan Tu

DIJAGNOZA PCC

1-Anamneza,
2-Klinički pregled-obavezna je palpacija regionalnih lč, posebno kod PCC većih od 2 cm jer mogu
dati metastaze (i uvećane regionlane lč).
3-Dermoskopski pregled,
4-Patohistologija-Nakon hirurške ekscizije (potpune ili parcijlane biopsije tumora) preparat se šalje na
PH analizu-nakon postavljanja Dg I stepenjovanja bolesti donosi se odluka o daljoj Th.

*Kod invazivnih oblika obavezna je dijagnostika regije:

-UZ pregled (limfnih basena, abdomena I male karlice),
-MRI,
-RTG (nativni) snimak koštanih struktura,
-Ispitivanje sistema zbog mogućih regionlanih ili udaljenih metastaza (pluća, mozak, jetra).

!!Hirurško lečenje carcinoma kože (BCC I PCC)

Kada koristiti ex tempore biopsiju?

Ex tempore biopsija (BCC I PCC) se rutinski ne koristi; Eksciziona biopsija je osnov za dijagnozu.
Potrebno je razgraničiti, na osnovu iskustva hirurga, zdravo od izmenjenog tkiva.
Ex tempore biopsija ima smisla kod recidiva I carcinoma posebnih lokalizacija gde je potrebno štedeti
zdravo tkivo.

Biopsija: Da ili ne?

Idealno bi bilo uraditi biopsiju pre tretmana da bi se utvrdila dijagnoza I tip tumora.
*Kod ekscizione biopsije uzima se promena sa najmanje 2-4 mm klinički zdrave kože.

Osnovni hirurški postulat u hirurgiji tumora kože je da je ekscizija celog tumora osnov za dijagnozu
dok se postoperativni defect može direktno suturirati.
Kod velikih tumora , klinasta biopsija do 3mm može se uzeti bez suturiranja, a u cilju planiranja
operacije.

*Može se raditi I parcijana-inciziona (klinasta) biopsija:

-kada opšte stanje pacijenta ne dozvoljava ekscizionu biospiju, tj. kada pacijent ne može da podnese op.
zahvat,
-ukoliko je tumor velikih dimenzija i dublje postavljen,
-kada nije svejedno koliko će zdrave kože biti uklonjeno,
-na otkrivenim delovima tela.

-Kolike su margine potrebne?

Veličinu margine uslovljava veći broj faktora I ona nikako nije strandardna.
Margina pri hirurškoj eksciziji (kod sumnje na PCC) mora biti najmanje 1 cm oko tumora-u zdravo
tkivo, a povećava se (ako je tumor većih dimenzija ili ako je recidiv tj.) u zavisnosti od:
-Veličine tumora,
-Lokalizacije tumora,
-Od toga da li je tumor prethodno tretiran (da li je primarni tumor ili recidiv),
-Stepena invazije u dubinu, kliničke forme tumora:
*Kada je tumor egzofitičan I manje infiltrira okolno tkivo potrebne su manje margine, kod ulceroznih
formi margine moraju biti veće.

-Šta raditi kada su ivice preparata (margine ekscizije, resekcije) zahvaćene tumorom ili kada tumor
doseže ivicu preparata?

*Komplikacija
Kod PCC nema dileme I kod svakog takvog pacijenta je potrebno uraditi reeksciziju.
Kod BCC ova dilema može postojati jer recidivi nastaju samo u oko 35% slučajeva ako se ne uradi
reekscizija.
Dilema kod BCC:
-Praćenje pacijenta-1/3,
-Reekscizija

NEKOMPLETNA HIRURŠKA EKSCIZIJA BCC

Neki autori preporičuju samo praćenje pacijenata kod kojih je margina ekscizije zahvaćena tumorom.
To objašnjavaju činjenicom da samo trećina tih pacijenata razvije lokalni recidiv.
Tačan mehanizam izostanka recidiva se ne zna. Kao razlozi se navode imunološka reakcija,
inflamacija ili devitalizacija ostatka tumora.
Drugi autori pak navode razvoj (stopu) recidiva do 86% kod pacijenata kod kojih su margine ekscizije
zahvaćene tumorom.Većina njih se ne javi na vreme pa recid raste I dobija veće dimenzije te predstavlja
veliki problem za rešavanje.
Nekad je recidiv ispod debelog ožiljka, ispod transplantata ili režnja I teže se otkriva pa se može
primetiti samo vrh recidiva kao vrh ledenog brega.
Zbog toga je vrlo bitno da se nakon hirurške ekscizije zna da nema tumora na margini resekcije,
posebno ako se planira veliki rekonstruktivni zahvat.
!!Većina autora smatra da kod biološki agresivnih formi BCC, ako margine nisu slobodne (čiste),
treba obavezno uraditi ranu reeksciziju jer je svaki recidiv obično znatno agresivniji od primarnog
tumora.
REZIME: Reeksciziju treba uraditi kod PCC I biološki agresivnih formi BCC.!!

-Rekonstrukcija -Da li uraditi primarnu, primarno-odloženu ili sekundarnu rekonstrukciju?

REKONSTRUKCIJA

Postoperativni defekt koji nastaje može biti rekonstruisan primarno, odloženo-primarno ili
sekundarno.

Rekonstrukcija se radi po pravilima rekonstruktivne lestvice (najbolje je početi od najjednostavnijeg

rešenja), a izbor zavisi od veličine Tu, proširenosti Tu, lokalizacije, starosti pacijenta, opšteg stanja, želja.

1.Direktna sutura (za manje tumore, najbolji estetski rezultat),

Ukoliko direktnom aproksimacijom ivica nije moguće zatvoriri defekt, odlučujemo se AT kože ili
lokalni ili udaljeni režanj.
2. AT kože (ukoliko nema mogućnostri za direktnu suturu, naročito za veće defekte na telu;
Ne koristi se na licu jer nije zadovoljavajući estetski rezultat, na licu se koristi samo kod starijih
pacijenata sa pratećim bolestima (komorbiditetima), jer je jednastavnije I brže rešenje.
3. Lokalni režnjevi (koji se odižu iz neposredne okoline defekta) se najčešće koriste za regonstrukciju
defekta na licu: Koža režnja je po karakteristikama (teksturi, boji) najsličnija ekscidiranoj koži I najbolje
je rekonstruktivno rešenje ako se može primeniti.
4. Udaljeni ili slobodni režnjevi-koriste se ukoliko je defect veći.

Rekonstrukciju (velikog) postoperativnog defekta treba uraditi samo ukoliko je uradjena radikalna
operacija, tj. ako je hirurška ekscizija uradjena do u zdravo tkivo (PH), u suprotnom ne bi trebalo
raditi primarnu rekonstrukciju da ne bi hirurg došao u situaciju da mora da podiže graft (AT) ili režanj
zbog reekscizije (tj. ako patolog utvrdi postojanje tumora na ivici preparata).
Zbog toga hirurg može uraditi odloženu-primarnu ili sekundarnu rekonstrukciju.
*Najveći izazov predstavlja rekonstrukcija na licu:
-Tenzione linije,
-Linije ekspresije,
-Prirodni nabori da bi se sprečilo oštećenje funkcije I izgleda.

Česta je pojava recidiva ispod režnja.

Zbog komplikacija koje tada mogu nastati pacijent mora znati da postoji mogućnost da defect ostane
otvoren (do pristizanja definitivnog PH nalaza) I da se tek tada naknadno rekonstruiše .
Pre je to bilo pravilo u hirurgiji malignih tumora kože, danas se većina autora zalaže za primarnu
rekonstrukciju, eventualo primarno-odloženu, nakon definitivnog PH nalaza prirode tumora I
radikalnosti operacije.

Faktori koji utiču na donošenje odluke da li će se defect rekonstruisati ili ne su: Starost bolesnika
(epiteza), prisustvo drugih bolesti, PH nalaz, lokalizacija, veličina deformiteta…
Potrebno je pacijentu preperativno predočiti šta da očekuje, kakav će deformitet nastati I razloge za takav
pristup u lečenju.
Ukoliko se ne učini rekonstrukcija-nos, orbita, uho-epiteza

-Koji je značaj perineuralne I periostalne invazije?

Perineuralna, periostalna I limfna invazija su uvek loš prognostički znak I tada eksczija mora biti znatno
izdašnija-opsežna hirurška ekscizija (radikalitet) pa se to pacijentu mora prezentovati.

Komplikacije se dele u dve grupe:

-Rane tj. neposredne komplikacije su: Infekcija rane (3-5 dana), dehiscencija rane, pojava hematoma,
neprihvatanje AT, nekroza režnja itd.
-Kasne komplikacije:
Od kasnih komplikacija svakako najveći problem je pojava recidiva (koji može biti praćen I progresijom
bolesti).
Klinički znaci recidiva su: *Kako vidimo recidiv BCC na ožiljku?
-Izdignutost,
-Povećanje ožiljka sa pojavom telangiektazija,
-Nastanak papula I nodulusa na ožiljku,
-Eritem ili krusta sa povremenom ulceracijom na ožiljku,
-I destrukcija tkiva koja može izazvati funkcionalne I estetske probleme (na kapcima, na nosu).

Ružan ožiljak, hipopigmentacije, estetski deformiteti (vremenom se poprave ili sekundarno koriguju

LEČENJE carcinoma kože:

1. Hirurško:
-Potpuna hirurška ekscizija Tu “do u zdravo”, margine ekscizije 0,5-1 cm za BCC, tj. 1-2 cm za
PCC;
 -Disekcija metastatski izmenjenih LN iz regionalnih limfnih basena (vrat, aksile, prepone);
-Resekcija metastaza u udaljenim organima,
2. Nehirurško:
-Zračna terapija i
-Medikamentozna Th.
*BCC su uglavnom izlečivi, izuzev izuzetno agresivnih formi tumora koje mogu da daju sekundarne
depozite (metastaze). Stopa izlečenja BCC je je 85% do 95%.

Ciljevi lečenja su:

1.Uklanjanje (eradikacija) tumora,

2.Čuvanje normalnog tkiva,
3.Čuvanje funkcija strukture koja je zahvaćena tumorom,
4.Optimalni estetski rezultat.

*Terapija carcinoma (kao I hirurške dileme oko biopsije, margine ekscizije, vremena rekonstrukcije I dr. )
zavisi u prvom redu od:
Faktori koji utiču na izbor terapije (hirurška ili nehirurška):

-Starosti pacijenta I estetski rezultat (mladji-hirurška ekscizija, stariji-I kiretaža sa elektrodisekcijom,

kriohirurgija-ožiljci),
-Broj tumora-BCC (ako pacijent ima veliki broj tumora, teško ih je sve operisati u jednom operativnom
aktu),
-Veličina tumora-ako je tumor većih dimenzija, neki autori predlažu preoperativno zračenje tumora,
posebno na mestima koja se moraju rekonstruisati (npr. nos), dok se drugi ne slažu sa tim stavom jer je
procenat izlečenja isti nezavisno od toga.

Veličina tumora je važna za stopu recidiva!! BCC

Sa veličinom tumora raste I verovatnoćava pojave recidiva.
Ako je tumor veći od 2 cm značajno raste broj recidiva, dok kod tumora manjih od 2 cm nema
recidiva pa je izlečenje 100%.
*Svi tumori veći od 2 cm imaju šansu za pojavu recidiva ako je kontrola radikaliteta uradjena na
klasičan način.
*Tumori manji od 2 cm mogu se, pored hirurške ekscizije, tretitari kiretažom I elektrodisekcijom,
kriohirurgijom, zračnom terapijom.
Veći tumori leče se hirurškom ekscizijom

-Lokalizacija tumora

Tumori posebne lokalizacije (očni kapak, usna, nos I sl.) zahtevaju I funkcionalnu I estesku
rekonstrukciju pa su te loklaizacije vrlo značajne za hirurga jer se druge metode, kao kiretaža,
kriohirurgija I dr. teško mogu primeniti posebno kod uznapredovalih slučajeva.
*Prednost radioterapije je čuvanje struktura koje se teško mogu rekonstruisati (očni kapci, vrh nosa), ako
već nisu razorene tumorom.
-Primarni tumor ili recidiv

Recidivi su rezistentniji na terapiju od primarnog BCC.

*Recidivi su nejano ograničeni, utopljeni u ožiljni matriks I imaju veliki supklinički rast.
Hirurško lečenje recidiva mora biti radikalnije pa su estetski deficiti veći.
(ili Mohs-ova tehnika)

-Jasnoća granica tumora

-Tumori koji su slabo ograničeni, ravni ili pljosnati, pokazuju agresivniji mikroskopski rast.
Oni imaju dug supklinički rast I imaju mnogo veći broj recidiva ako se leče nehirurškim metodama.
Ove BCC najbolje je lečiti radikalnom hirurkom ekscizijom (ili Mohs-ovom tehnikom);

-Jasno ograničeni tumori (nodularni, egzofitični)

Kod nodularnih tumora, koji su sa dobrom demarkacijom, nekui autori opisuju kiretažu sa
elektrodisekcijom, kriohirurgiju I zračnu terapiju, kao zamene za hiruršku eksciziju,

-Poseban lokalni nalaz

Za BCC koji je slabo ograničen (koji nema klinički jasne ivice) dobro je primeniti Mohs-ovu tehniku.
Takav BCC je “zapaljeno polje”, ili multifoklani recidivni BCC I obilčno je posledica lokalnog
kancerskog dejstva (npr. zračenja).
Ako je ovaj tip posledica zračenja (npr. zračenje benignih tumora u mladosti, pre nekoliko desetina
godina) neophodno je ukloniti ceo segment ozračene kože.
Kod starijih žena može se javiti varijanta ovog BCC, na neozračenoj koži “kao umrljani crveni nos”-
kod njih postoje brojni diskretni BCC na nosu. Samo Mohs-ovom tehnikom moguća je eradikacija ovog
BCC.
-Gradusa tumora (Stepen diferencijacije tumora),
-Histološki tip tumora
Široka hirurška ekscizija ili Mohs-ova tehnika
Agresivne BCC treba tretirati širokom ekscizijom (ili Mohs-ovom tehnikom), BCC sa skvamoznom
metaplazijom, Recidivi BCC, ako je tumor u dermisu iili subkutisu.

HIRURŠKO LEČENJE!!

!!Bez obzira na klinički oblik, veličinu ili mesto tumora zlatni standard u lečenju carcinoma kože je
hirurško lečenje!!

Potpuna hirurška ekscizija Tu do u zdravo (do u zdravu kožu, I do u zdravo tkivo u dubinu) sa PH
nalazom je zlatni standard (metod izbora) u lečenju svih tipova carcinoma (znog mogućnosti
agresivnog toka, recidiviranja I metastaziranja)!!
*Procenat izlečenja je najveći, a estetski rezultat najbolji.
Kad se nakon hirurčke ekscizije (ptoune ili parcijalne) I PH nalaza postavi dijagnoza donosi se odluka o
daljem lečenju.

Prednosti hirurgije u lečenju carcinoma su:

1.Uvid u PH nalaz (Tačna DG, status margina/priroda tumora I radikalitet operacije)

3-Brzo zarastanje rane,
4-Dobri estetski rezultati,
5-Može se koristi za sve tipove BCC, na svim lokalizacijama (manje je pogodna za multiple BCC jer
troši puno zdravog tkiva)
Nedostatak je što se žrtvuje deo zdravog tkiva I često je potrebna rekonstrukcija defekta.

PCC

-Disekcij regionalnih limfnih basena kod metastaza u lč (vrat, aksile, prepone);

-Resekcija metastaza u udaljenim organima,

-Klinički izmenjeni limfni čvorovi (lč zahvaćeni metastazama) su indikacija za disekciju limfnih
basena (ekstirpaciju regionalnih limfnih čvorova).
U principu, elektivna disekcija se ne radi sem kod pojedinih slučajeva posebnih lokalizacija.

Neophodno je uvek izvršiti detaljnu evaluaciju u smislu postojanja metastaza na udaljenim

organima.

*Radioterapija se sprovodi kod pacijenata koji iz nekog razloga ne mogu da podnesu operativni zahvat
(kod kojih je operativno lečenje pod opštom anesteijom kontraindikvano, zbog lošeg opšteg stanja ili
starosti pacijenta) (dakle retko za lečenje primarnih tumora),
-Kao adjuvantna terapija, (hirurško lečenje sa postoperativnim zračenjem, pogotovo kod loše
diferenciranih oblika na genitalijama I perinealnoj regiji).
-Kod perineuralnog širenja,
-Takodje je prvi izbor kod satelitskih metastaza (in transit kožnih metastaza).

*Hemioterapija se sprovodi kod pacijenata sa ustanovljennim metastazama na unutrašnjim organima, a

njčešće se primenjnjuje Bleomicin.

Neuspeh u lečenju neagresivinih PCC ima za posledicu samo lokalni recidiv koji retko ugrožava život
obolelog. Sa druge strane, agresivini PCC mogu da metastaziraju I neuspeh u lečenju može imati ozbiljne
posledice.

PRAĆENJE PACIJENTA!!

-PRAĆENJE pacijenata sa BCC

Prognoza je dobra.
Pacijent treba da se prati 5 godina.
-Prve 2 godine redovne kontrole na 3 meseca (Recidiv do 60%),
-2-5 godine redovne kontrole na 6 meseci (Recidiv do 30%)

PRAĆENJE pacijenata sa PCC- 5 godina

-Prve 2 godine redovne kontrole na 3 meseca: UZ regionalnih limfnih basena, abdomena I male
karlice, RTG s/p, laboratorijske analize- AST,ALT, LDH.
-Od 2-5 godine redovne kontrole na 6 meseci, sa istim nalazima.

PREVENTIVNE MERE

Prevencija svakako predstavlja najvažniji način lečenja.

-Lečenje prekanceroza!! (PCC)

Prekanceroze treba tretirati na vreme pre nego što nastupi njihova transformacija u karcinom.
*Aktiničnu keratozu treba agresivno tretirati,

-Kiretaža sa elektrodisekcijom, Kriohirurgija, -Fotodinamska terapija, -Lokalna primena 5-fluouracila,

-Piling: Hemijski piling Trihlor-sirćetnom kiselinom ili mehanički piling laserom ili dermabrazijom-ako
ne bude sanirana ovim metodama ili ima atipičnu kl. sliku-hirurška ekscizija sa PH nalazom.

*Aktinični heilitis na vermilionu-Laser terapija (laser vermiliektomija)

-Smanjiti izlaganje suncu,

-Osnovna preventivna mera je fotozaštita (zaštita kože od opasnog UV zračenja)
Pored fotozaštite neophodni su redovni samopregledi I pregledi kod dermatologa!!

-Zaštita od sunca I samopregled kože I limfnih basena su posebno potrebni kod pacijenata sa povećanim
rizikom za pojavu multiplih PCC:
-sa transplantiranim solidnim organima,
-imunokompromitovani pacijenti (pacijenti sa transplantiranim solidnim organima, limfom, HIV,
imunisupresija lekovima),
-Xeroderma pigmentosum.

Ukoliko do obolevanja ipak dođe, hirurško lečenje sa obaveznim PH nalazom kao metoda izbora.
U skladu sa dobijenim rezultatom i histološkim tipom tumora nastavlja se praćenje ili dodatne
terapijske procedure.
2 TUMORI
*Širina ekscizije PCC:

-Mb. Bowen-2mm,
-Tu manji od 2 cm-3mm,
-Tu veći od 2 cm (2-5 cm)-1-2 cm
-Kod Tu većih od 5 cm, invazivan, loše diferentovan, smatra se da proširena ekscizija, preko 20 mm
nema koristi jer je tumor dao regionalne ili udaljene mikrometastaze;
Kod ovih Tu-SLNB kako bi se odredio stadijum bolesti kao I njen tretman.

Margina pri hirurškoj eksciziji mora biti najmanje 1 cm, a povećava u zavisnosti od veličine tumora,
od toga da li Tu prethodno tretiran (primarni tumor ili recidiv)-do 2 cm, lokalizacije, stepena invazije u
dubinu.

DUBINA EKSCIZIJE-do u zdravo tkivo.

VELIČINA MARGINE BCC

Kada se radi o manje agresivnim formama BCC one se rešavaju jednostavnom hirurškom ekcizijom do 5
mm od tumora, u zdravo tkivo. Za velike tumore, BCC sa agresivnim tokom i recidive margine idu i
od 1‐3 cm u zdravo.

ZA NODULARNE, JASNO OGRANIČENE TUMORE od okolne kože I BCC VELIČINE DO 2 CM-

margina ekscizije iznosi od 2-5 mm (američko udruženje 4 mm),
BCC veličine ispod 2 cm ‐ resekciona margina od 3 mm daje čiste ivice resekcije u 85% slučajeva.

ZA (ove)TUMORE I BCC VEĆE OD 2 CM – margina ekscizije-1 do 1,5 cm ,

RECIDIV BCC I BCC sa agresivnim tokom – margina 1,5- 3 cm.

…Ekscizija nakon nekompletnog odstranjivanja BCC

** BCC Manji od 2 cm-0,5 cm

BCC Veći od 2 cm-1-cm

ŠIRINA EKSCIZIJE, ne postoje ujdenačeni stavovi:

 Superficijalni tip ‐ širina ekcizije je oko 3mm
 Nodularni tip (dobro ograničeni)– širina ekscizije od 3‐5mm
 Infiltrativni tip (ulcus rodens, ulcus terebrans, nejasno ograničeni od zdravog tkiva) ‐
širina ekcizije od 1,5 cm do 3 cm
 Morfeiformni tip – širina ekscizije do 3 cm

DUBINA EKSCIZIJE

Ekscizija do potkožnog masnog tkiva je obično dovoljna;

Ekscizija sa potkožnim masnim tkivom.
*Opsežna hirurška ekscizija tj. radikalna operacija
!!Kod uznapredovalih primarnih tumora (ako je zahvatio dublje structure) kao I kod recidiva koji
infiltrišu duboka tkiva!!

-Amputacija ušne školjke sa masteidektomijom,

-Ekscizija kapka sa egzenteracijom orbite,
-Amputacija nosa,
-Parcijlana maksilektomija,
-Osteoklastična trepanacija lobanje sa ekscizijom dure, sa ili bez ekscizije tumorske infiltracije mozga,

Mohs-ova tehnika tj. mikrografska hirurgija-3d kontrola radikaliteta

*U cilju da se ukloni svo tumorsko tkivo, a sačuva što više zdravog.

To podrazumeva ekciziju vidljivog tumora po slojevima dok se istovremeno mapiraju njegova
tačna veličina i oblik. Horizontalni smrznuti preseci ispituju se mikroskopski i mapira se zona
gde se otkrije tumor. Ovaj proces se ponavlja sve dok se ne otkloni ceo tumor.
Stopa izlečenja primarnog BCC Mohsov-om tehnikom iznosi 99%.
Rekonstrukcija posle ove tehnike je najčešće primarno-odložena, ali su kozmetski rezultati odlični.
Nedostatak klasične hirurške ekscizije u odnosu na Mohs-ovu tehniku-slabija kontrola radikaliteta.

1-Recidivi BCC (su često slabije diferentovani od primarnog tumora I pri operaciju ovo treba uzeti u
obzir), veliki maligni tumori
2-Agresivni BCC jer imaju infiltrativni rast I subkliničko širenje (Morfeaformni BCC, histološka slika
BCC sa skvamoznom metaplazijom (metastazira);
3- Ako je tumor u dermisu I subkutisu
4-Karcinomi problematični po lokalizaciji:
-Tumori na mestima sklonim recidiviranju-LICE (periorbitalno, ala nasi, nazolabijalna regija
periaurikularna regija I dr.).
-Tumori na mestima koje iziskuju maksimalno čuvanje zdravog tkiva (očni kapci, vrh nosa, prsti I dr.),
5-Multicentrični BCC
-Tumori sa klinički nejasnim granicama (fibrozirajući BCC, tumori na terenu radiodermatitisa I dr.)

Primena Mohs-ova tehike kod PCC je opravdana:

Indkacije:
-kod Recidva PCC- jer kod recidiva ožiljak od prethodne operacije “zarobljava” maligne ćelije I
predstavlja barijeru za njihov očekivani rast. Ceo ožiljak se ekscidira da bi se verifikovao eventualno
klinički nejasno eksponirani deo tumora,
-Kod slabo diferentovanih PCC,